Штампованные цельнометаллические коронки

Штампованные металлические коронки просты в изготовлении, но не отве­чают современным эстетическим требованиям и должны применяться лишь на жевательных зубах, которые не видны при разговоре и улыбке. Их применяют

для восстановления разрушенных зубов, при патологической стираемости твер­дых тканей зубов, для фиксации мостовидных протезов, а также для восстанов­ления анатомической формы опорных зубов под кламмеры пластиночных и бю-гельных протезов. Такие коронки должны отвечать требованиям, предъявля­емым к искусственным коронкам. Цельнометаллические штампованные коронки противопоказано применять для восстановления вертикальных'размеров естест­венных зубов при различных видах дисплазии и патологической стнраемости, если процесс разрушения захватил более ^l/^ вертикального размера зуба.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной (или режущей) поверхности зуба искусственная коронка будет нарушать окклюзию в различных фазах движения нижней челюсти и вызывать перегрузку паро-донта.

Перегрузка зуба в результате нарушений окклюзионных соотношений мо­жет протекать бессимптомно, хотя в тканях пародонта возникают тяжелые патологические изменения: нарушение кровообращения в периодонте, пульпе и костномозговых пространствах, резорбция костной ткани лунок перегруженных зубов в зонах давления, постепенное разрушение периодонта, расширение перио-донтальной щели. В тяжелых случаях наблюдаются кровоизлияние в периодонт, резорбция твердых тканей (цемента и дентина) корней, деструктивные измене­ния в пульпе, разрежение костной ткани в околоверхушечной области. На рент­генограмме разрежения определяются как гранулемы. Длительная перегрузка зубов (зуба) может привести к их расшатыванию. Отсутствие симптомов может быть объяснено изменениями в нервных волокнах пульпы и периодонта. Они выражаются в гипераргентофилии, четкообразных утолщениях, наплывах, разволокнении, вакуолизации, фрагментации и зернистом распаде нервных волокон.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей зуба с его вестибуляр­ной, оральной, мезиальной или дистальной поверхности диаметр культи зуба будет больше диаметра шейки. Это, как правило, приводит к дезориентации тех­ника при определении диаметра и уровня края коронки на гипсовой заготовке штампика и созданию широкой коронки. Если же техник правильно определил диаметр шейки, то искусственная коронка будет как бы заужена. Стремление врача припасовать такую коронку без коррекции недостаточно отпрепарирован-ной культи, а с помощью наковальни и молоточка также приведет к созданию широкой коронки.

С целью предупреждения этих осложнений необходимо провести тщатель­ный анализ слепка, а затем и моделей. На моделях хорошо видны поднутрения на боковых поверхностях препарированных зубов и недостаток, места для корон­ки между этим зубом и его антагонистом. В этом случае нужно возвратить модели в клинику для более тщательного препарирования зуба и повторного снятия слепков или на модели отметить участки на зубе, подлежащие дополни­тельному препарированию при припасовке коронки.

В процессе препарирования зуба возможны и другие осложнения — ране­ния слизистой оболочки десны, щеки, дна полости рта, языка. С целью предуп­реждения этих осложнений при сепарации зуба от соседних можно применить дискодержатель с защитной кареткой.

Ошибки могут быть допущены и во время снятия слепков. Недопустимо получение частичных слепков даже при изготовлении одной коронки, так как при этом у зубного техника нет ориентиров для моделирования. Частичные гип­совые модели невозможно точно сложить в положении центральной окклюзии, поэтому жевательную поверхность моделируют наугад, а часто и вовсе не моде­лируют. Коронка, изготовленная по такой модели, либо не доходит до антагони­ста, либо повышает центральную, передние или трансверсальные окклюзии и вызывает перегрузку зуба и его антагониста. Слепки с расплывчатым, нечет-

174.

ким отображением шейки препарированного зуба не позволяют технику изгото­вить точную, плотно охватывающую шейку зуба коронку.

При наличии больших дефектов зубных рядов и отсутствии трехпунктных контактов в области резцов и моляров необходимо определять центральное соот­ношение челюстей. Иногда в случае отсутствия дефектов в зубных рядах можно ограничиться применением направляющих валиков (из оптозила, воска или другого материала), которые позволяют сложить модели верхней и нижней челюстей в положении центральной окклюзии.

Технические ошибки нередко наблюдаются при моделировании зубов под коронки. Неправильное моделирование, без учета сагиттальных и трансверсаль-ных движений нижней челюсти, может привести к серьезным осложнениям после наложения и укрепления на зубе коронки, изготовленной по такой модели. Наи­более частая ошибка — моделирование высоких бугров на жевательной поверх­ности премоляров и моляров у пациентов пожилого возраста. После наложения и укрепления такой коронки (с высокими рельефными буграми) может насту­пить травматическая перегрузка опорных зубов или их антагонистов в различ­ных фазах артикуляционных (окклюзионных) движений нижней челюсти, с опи­санными выше тяжелыми патологическими изменениями в тканях пародонта этих зубов.

Во избежание этогоосложнения при изготовлении коронок для лиц пожи­лого возраста не следует моделировать слишком высокие бугры на жевательной поверхности. Ориентиром могут служить одноименные естественные зубы с про­тивоположной стороны на этой же челюсти. Нельзя, однако, совсем не модели­ровать жевательную поверхность и оставлять ее плоской и совершенно ровной. Коронка с гладкой, полированной жевательной поверхностью затрудняет пере­жевывание пищи и перегружает пародонт.

Ошибки возможны при удлинении коронки зуба на гипсовом штампе. Чрез­мерное удлинение приведет к тому, что металлическая коронка слишком глубоко будет проникать под десневой край и травмировать круговую связку зуба. Эту ошибку можно исправить при припасовке коронки во рту пациента. Край корон­ки в соответствующем участке можно укоротить. Вторая ошибка при удлинении штампа заключается в сужении или расширении его в области шейки зуба. В первом случае коронка будет узкой, а во втором — широкой.

Неточности при получении металлических штампов и подготовке гильзы также могут привести к сужению или расширению искусственной коронки или образованию на ней складок. В процессе штамповки может быть недоштампо-вана жевательная поверхность или пришеечная часть искусственной коронки. В первом случае коронка будет повышать прикус в центральной окклюзии или в различныхфазах артикуляции. Это в свою очередь может привести к трав­матической перегрузке опорных зубов или их антагонистов, травматическому периодонтиту или бессимптомно протекающим тяжелым патологическим измене­ниям в тканях пародонта, расшатыванию и потере зубов (о чем уже говорилось выше). Во втором — коронка не будет плотно охватывать шейку зуба. Между краем коронки и зубом будут накапливаться и разлагаться пищевые остатки, что может привести к циркулярному (пришеечному) кариесу. Кроме того, такая коронка может расцементироваться, так как под широкий край ее будет прони­кать слюна, способствующая рассасыванию фосфат-цемента.

Припасовывая коронку, при внимательном и тщательном контроле можно выявить все ошибки, допущенные на предыдущих этапах изготовления коронки. Большинство из них исправимы. Если техником были выявлены дефекты препа­рирования зуба (зубов) и на гипсовых штампах они отмечены, то врач, присту­пая к припасовке коронки, должен еще раз проверить качество препарирования и устранить допущенные им ошибки. В процессе припасовки необходимо обра­тить внимание на форму коронки. Если она не соответствует анатомической фор-

ме естественного зуба, то такая коронка подлежит переделке, так как этот де­фект невозможно исправить в клинике.

' Только после этого приступают к проверке соответствия коронки всем ос­тальным требованиям. Надевать коронку на зуб нужно очень осторожно, чтобы не повредить циркулярную связку и мягкие ткани маргинального пародонта. Недопустимо продвижение коронки больше чем на 0,3—0,5 мм. Более глубокое продвижение коронки вызывает грубое разрушениие десневого кармана. Слиш­ком длинный край коронки может вызвать острый маргинальный периодонтит, который характеризуется болью при накусывании, гиперемией и отечностью десны. Но чаще глубоко продвинутая под десну коронка вызывает хроническое воспаление краевого пародонта со всеми тяжелыми последствиями. •

Морфологические исследования Г. Ю. Пакалнса (1970) показали, что пог­ружение края коронки под десну более чем на 0,5 мм вызывает патологические изменения в тканях маргинального пародонта. Они выражаются в деформации десневого края, воспалительной инфильтрации соединительной ткани десны, распаде эпителия десневого кармана, рассасывании костной ткани лунок зубов, покрытых коронками. По данным автора, при продвижении края коронки под десну он обычно не прилегает к зубу. Это обусловлено анатомическими особен­ностями зубов. Диаметр шейки и корня зуба, покрытого десной, меньше, чем диаметр его коронки. Причем препарированием невозможно выровнять их, не нанеся тяжелой травмой мягким тканям десны и циркулярной связке зуба. Препарированием можно придать зубу нужную форму только до десневрго края. Поэтому при глубоком продвижении коронки под десну возможны тяжелые патологические изменения в тканях маргинального пародонта, описанные выше.

Во избежание этих осложнений следует проверить глубину продвижения края коронки под десну и при необходимости укоротить его с помощью карбо­рундовых головок. При изготовлении золотых коронок укорачивать их нужно специальными ножницами для уменьшения безвозвратных потерь драгоценного металла. Хорошо припасованная коронка на всем протяжении шейки зуба со всех сторон должна проникать под десневой край не более чем на 0,3-r-Q,5, мм. Край коронки с наружной поверхности, прилегающей к десне, должен быть заглажен, чтобы не травмировать мягкие ткани. Одновременно нужйо проверить и плотность охвата шейки зуба краем коронки. Если коронка широка, то можно подогнуть ее края. При значительном несоответствии ширины коронки диамет­ру шейки зуба ее нужно направить в зуботехническую лабораторию для перещ-тамповки.

Особое внимание при припасовке коронки следует обратить на соотношение ее с антагонистами. Молодые неопытные врачи нередко допускают при проверке смыкания зубных рядов серьезную ошибку. Убедившись в том, что коронка не повышает прикуса окклюзионных соотношений в центральной окклюзии, они н< проверяют соотношения коронки с антагонистами во всех фазах арти^суляцион ных (окклюзионных) д&ижений нижней челюсти. Иногда бывает так, что в цент ральной окклюзии коронка не повышает прикуса, а в передней или трансверзаль ной окклюзии какой-то бугор вступает в преждевременный контакт с антагони стами. Оставшись незамеченным, этот дефект (даже одной коронки).может привести к смещению нижней челюсти в сторону и парафункции жевательных

мышц, а также к функциональной травматической перегрузке пародонте

С целью предупреждения этих осложнений при повышении прикуса на ко ронке (коронках) в центральной, передней или трансверзальных окклюзия ее нужно перештамповать, предварительно проверив правильность препаровка зуба. В случае необходимости зуб нужно укоротить, сошлифовать твердые тка ни с его жевательной (или режущей) поверхности и после этого повторно припа совать коронку. Иногда после такого дополнительного препарирования коронка занимает новое положение и больше не повышает прикуса. Если смыканию

зубных рядов мешает очень небольшой участок коронки, то допускается коррек­ция искусственной коронки.

При значительном повышении прикуса коронку нужно переделать. Очень важно наличие плотного контакта коронки с соседними зубами. При отсутствии такого контакта между зубами будет попадать пища. Постепенно накапливаясь в межзубном промежутке, она часто вызывает острое воспаление краевого пародонта, сопровождающееся сильной болью. Возникает глубокий зубодесне-вой карман и наступает атрофия (резорбция) костной ткани межзубной пере­городки.

Штампованные коронки с литой металлической жева­тельной поверхностью. Они состоят из штампованной коронки и при­паянной к ней литой жевательной поверхности. Для данной конструкции харак­терна высокая стойкость к истиранию, поэтому показаны в основном на боковые зубы при бруксизме, патологической стираемости зубов, а также, когда необхо­димо увеличить межальвеолярную высоту.

Изготовление таких коронок состоит из следующих клинических этапов:

препарирования зубов, получения слепков, припасовки коронок, определения центральной окклюзии вместе с коронками, припасовки и фиксации коронки с припаянной литой жевательной поверхности.

Препарируют зуб по аналогии для штампованных коронок с той разницей, что с жевательной поверхности не снимают твердые ткани. Слепок снимается обыкновенным способом. Окклюзионную поверхность не моделируют, создают только анатомический экватор и контактные точки с соседними зубами. Припа­сованная коронка должна плотно охватить шейку зуба, не заходить под край десны более чем на 0,3—0,5 мм и иметь контакт с соседними зубами. В это же по­сещение определяют центральную окклюзию. В следующем посещении припа-суется коронка с литой жевательной поверхностью по отношению к антагони­стам и после полировки укрепляют фосфат-цементом.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой. Такие коронки в большей мере отвечают эстетическим требованиям, чем метал­лические. Технология их изготовления довольно проста, поэтому они нашли широкое применение в стоматологической практике. Однако эти коронки имеют целый ряд существенных недостатков, которые приводят к осложнению в про­цессе их применения.

Штампованные коронки с пластмассовой облицовкой лишь в первое время после их укрепления соответствуют цвету естественных зубов. Нередко обна­жается или просвечивает подлежащий металлический каркас. Коронки с обли­цовкой не обладают достаточной прочностью, а для их изготовления требуется сошлифовывание значительно большего слоя твердых тканей зуба, чем при при­менении фарфоровых.

При наличии глубокого прикуса и зубов с истонченным режущим краем '(плоские зубы) такие коронки лучше не применять, так как они будут выступать вперед по отношению к соседним зубам. В связи с необходимостью сошлифовы-вания значительного слоя твердых тканей зубов коронки с облицовкой нельзя накладывать на зубы с живой пульпой у детей до 16 лет.

При припасовке коронки некоторые врачи слишком глубоко подводят ее край в десневую щель, с целью маскировки металлического ободка в пришееч-ном участке. Это недопустимо, так как продвижение края коронки более чем на 0,3 мм сопряжено с травмой циркулярной связки зуба и развитием хрониче­ского маргинального пародонта нередко с резорбцией костной ткани лунки.

При планировании коронки с облицовкой на витальные зубы следует зара­нее определить объем препарирования в зависимости от характера прикуса, расположения зуба в зубной дуге, его соотношения с зубами-антагонистами и т. д.

Для достижения лучшего эстетического результата некоторые врачи дово дят пластмассовую облицовку под десну. С течением времени пластмасса набу хает и начинает раздражать ткани маргинального пародонта. Слизистая обо лочка десны от постоянного травмирования воспаляется, отекает и нередко гипертрофируется.

Для предупреждения патологических изменений в тканях маргинального пародонта при изготовлении коронок с облицовкой некоторые специалисты рекомендуют не доводить пластмассу до слизистой оболочки десны.

Металлические коронки с пластмассовой облицовкой по Белкину все еще широко применяют в клинической практике. По методу Белкина, после припа­совки коронки врач перфорирует ее переднюю стенку абразивным инструментом, затем заполняет коронку расплавленным воском, устанавливает на зуб и после выхода излишка воска получает слепок со всего зубного ряда. Зубной техник отливает гипсовую модель, снимает коронку с модели, вырезает «окошко» на ее вестибулярной стенке, моделирует вестибулярную стенку воском и заме­няет воск пластмассой.

При изготовлении коронок по методу Белкина могут допускаться сущест­венные неточности, которые приводят к несоответствию искусственных коронок предъявляемым к ним требованиям. Так, во время снятия искусственной корон­ки с зуба залитый в нее воск часто деформируется. В результате внутренний рельеф пластмассы часто не соответствует рельефу культи естественного зуба. Затруднена и припасовка коронки, снимаемый при этом слой пласт­массы уменьшает прочность ее соединения с коронкой. К несоответствию внут­реннего объема и рельефа пластмассы приводит образование пор и дефектов в гипсовой модели. Другой недостаток заключается в том, что зубной техник окончательно формирует «окошко», ориентируясь по модели. При этом часто придесневой ободок получается слишком широким или узким, а также неравно­мерным, т. е. не учитываются физиологические параметры десневой щели.

Аппроксимальные края «окошка» могут быть слишком выступающими и просвечивают через пластмассу или слишком короткими с недостаточным меха­ническим сцеплением пластмассы и металла. Режущий край также в одних слу­чаях чрезмерно выступает, в других — срезан. Указанные ошибки способствуют отсоединению пластмассовой облицовки и другим эстетическим недостаткам.

ЭКВАТОРНЫЕ КОРОНКИ

Данная конструкция покрывает коронковую часть зуба только до экватора и применяется на боковых зубах при лечении кариеса окклюзионной поверхно­сти, патологической стираемости, в качестве опоры для мостовидных протезов и шинирующих аппаратов при пародонтите. Эти коронки могут быть штампо­ванными и литыми. Предпочтение следует отдавать последним. Жевательная поверхность и вертикальные стенки зуба препарируют по аналогии с цельноли-тыми коронками. Вестибулярная, оральная и контактные стенки препарируют до экватора. Обработка завершается созданием уступа в этой зоне шириной до 0,5 мм. Если коронка является опорной для мостовидного протеза, то поверх­ность зуба, обращенная к дефекту зубного ряда, препарируется ниже экватор-ной линии, ориентировочно не менее половины вертикального размера поверх­ности стенки. При этом достигают параллельности стенок второго опорного зуба и стенки препарируемой зоны экваторной линии. Это увеличивает площадь соединения коронки с промежуточной частью мостовидного протеза и ширину уступа. Последующие этапы изготовления аналогичны с литыми коронками. Кроме создания окклюзионного контакта с антагонистами и соседними зубами, во время припасовки следят, чтобы край экваторной коронки контактировал с уступом на всем протяжении и не выступал за его пределы.

ГЛАВА 5

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНКОВОЙ ЧАСТИ ЗУБА ШТИФТОВЫМИ ЗУБАМИ

Полное разрушение коронковой части зуба происходит вследствие кариеса, травмы, патологической стираемости, раз­рушения дентина под искусственной коронкой при расцементи-ровке, поломки зубов, имеющих большие или многочисленные пломбы, и других причин.

Штифтовой зуб — это несъемный протез коронковой части зуба, состоящий из искусственной коронковой части и штифта, вводимого в канал сохранившегося корня. Он позволяет восста­новить утраченную анатомическую формы и функцию зуба и со­хранить его корневую часть. Применение штифтовых конструк­ций возможно расценивать кан меру профилактики нарушения целости зубных рядов.

Виды штифтовых зубов. Известно большое количество кон­струкций штифтовых зубов, каждая из которых имеет характер­ные особенности и отличается методикой изготовления.

Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампован­ным колпачком;

2) по Катцу—с надкорневой защиткой и полукольцом;

3) по Ортону — цельнолитой, с опорной вкладкой;

4) по Ильиной-Маркосян — с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы;

5) по Копейкину — надкорневая культовая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида;

6) по Шаргородскому — с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой.

7) по Девису (фарфоровая коронка и штифт);

8)'по Логану—фарфоровый зуб со штифтом (монолит­ный);

9) по Дювелю — диаторический фарфоровый зуб, в кото­ром укрепляется штифт со специальной шайбой;

10) по Ахмедову — металлическая коронка со штифтом, об­лицованная пластмассой;

11) по Паршину—металлическое кольцо, штифт и пришли­фованный стандартный зуб из пластмассы;

12) по Ширакой—стандартный пластмассовый зуб и штифт.

В зависимости от выполняемой функции различают восста­новительные штифтовые зубы, с помощью которых восстанавли­вают отсутствующую коронковую часть зуба, и опорные, приме­няемые в качестве опоры для других конструкций зубных про­тезов.

По принципу укрепления на корне различают штифтовые зубы:

1) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность подготовленного корня;

2) опирающиеся основанием коронковой части или защитной пластинки на наружную поверхность корня с охватом выступающей части корня кольцом;

3) которые укрепляют не только на наружной поверхности корня, но и на внутренних стенках корневого канала.

Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифто­вых зубов, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру.

Штифтовые зубы используют для восстановления коронковой части зубов всех групп: резцов, клыков, премоляров и моляров. Представление, согласно ко­торому штифтовые зубы в основном применяют на однокорневых зубах, устаре­ло. Пересмотру этого положения способствовало широкое применение надкор-невых культовых вкладок с одним или несколькими штифтами. Эту конструкцию можно использовать даже при разрушении корня ниже десны.

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубо­ком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цель-нолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда наддесневая часть передних зубов выступает над десной на 1—2 мм, показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Ильиной-Маркосян, Денису, Логану или культовая вкладка со штифтом, а в группе боковых зубов — только последняя конструкция.

Культовую вкладку со штифтом с последующим покрытием ее искусствен­ной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практиче­ски всех зубов за исключением передних верхних при глубоком прикусе. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый. С помощью штифтовых зубов можно не только восстанавливать коронки разрушенных зу­бов, но также изменять положение зубов, стоящих вне дуги (после их депульпи-рования).

При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выбо­ре их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъ­являемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне рабочий рычаг (коронковая часть) длиннее рычага сопротивле­ния (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня. В связи с этим корень должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и иметь достаточную толщину и прочность. При гипо- или дёминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками (менее 2 мм) также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях про­исходит откол стенки или перелом корня. Для того чтобы оказывать достаточное сопротивление давлению со стороны штифта, толщина стенок корня у входа в канал и на всем протяжении должна быть не менее 2 мм.

Важно также наличие хорошей проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие искривлений. Сужение и облитерация корневых кана­лов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и ве­личине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть пато­логических процессов. Верхушечная треть канала должна быть тщательно за-\ пломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой ^ \ части канала корня. При пародонтите штифтовые зубы применяют в случаях ^\ резорбции костной ткани I степени.