Замещение приобретенных дефектов верхней челюсти

Причинами образования приобретенных дефектов верхней челюсти могут быть огнестрельные и неогнестрельные повреждения; патологические процессы, вызванные воспалительными (часто одонтогенного происхождения) заболева­ниями или развившиеся на почве специфической инфекции (сифилис, туберку­лез); доброкачественные или злокачественные новообразования.

Приобретенные дефекты верхней челюсти могут локализоваться на различ­ных ее участках. При этом может отмечаться повреждение близлежащих мягких тканей. При планировании ортопедического лечения необходимо учитывать величину и расположение дефекта, а также наличие или отсутствие сообщения полости рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа. С этой точки зрения следует рассматривать два класса дефектов верхней челюсти и несколько вари­антов дефектов II класса: I — дефекты верхней челюсти, не сообщающиеся с верхнечелюстной пазухой и полостью носа; II — дефекты верхней челюсти, сообщающиеся с верхнечелюстной пазухой или полостью носа, расположенные:

1) в области альвеолярной части, 2) в области твердого неба, 3) сочетанные дефекты альвеолярной части и твердого неба (на переднем, боковом, заднем участках неба и альвеолярной части и их различные сочетания), а также полная утрата верхней челюсти.

Таким образом, при дефектах верхней челюсти первого класса герметизация верхней челюсти не нарушена, поэтому обычно используют замещающие про­тезы, а при всех вариантах дефектов второго класса протезы одновременно являются замещающими и обтурирующими.

Дефекты I класса обычно локализуются в пределах альвеолярной части верхней челюсти, и их замещение в отсутствие Рубцовых изменений близ­лежащих мягких тканей по существу ничем не отличается от обычного замеще­ния дефекта зубного ряда, особенно при наличии естественных зубов, которые можно использовать для фиксации протеза.

При наличии Рубцовых изменений слизистой оболочки протезного ложа, в частности Рубцовых спаек со стороны преддверия рта, доходящих до вершины альвеолярной части челюсти, возникает необходимость в проведении оператив­ного вмешательства с целью подготовки полости рта к рациональному проте­зированию. В таких случаях целесообразно до оперативного вмешательства изготовить замещающий съемный протез. После окончания операции, непосред­ственно на операционном столе, этот протез превращают в формирующий с по­мощью термопластической массы типа стенса и акродента. При этом край проте­за, прилегающий к оперированному участку, оформляют так, чтобы в дальней­шем образовалось хорошее протезное ложе без спаек и рубцов. После снятия швов на этом участке производят повторное формирование протеза термоплас­тической массой, которую в последующем заменяют на базисный материал. - Следует отметить, что при дефектах альвеолярной части, которые влекут за

собой западение мягких тканей щеки или губы, из эстетических соображений на съемных протезах необходимо формировать утолщенную вестибулярную часть протеза. При этом целесообразно применять бюгельные протезы с шиниро-ванием зубов, располагающихся вблизи дефекта.

При небольших дефектах альвеолярной части верхней челюсти первого класса, сочетающихся с отсутствием двух-трех естественных зубов, возможно изготовление несъемных зубных протезов. Однако, учитывая снижение устой­чивости расположенных рядом с дефектом зубов, необходимо увеличить коли­чество опорных зубов в мостовидном протезе и создать искусственную десну.

При дефектах верхней челюсти II класса, сообщающихся с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью, изготовление протезов имеет ряд особенностей. В первую очередь к ним относится необходимость тампониро­вания указанных дефектов перед получением слепка, причем чем меньше дефект, тем опаснее попадание слепочной массы через него в верхнечелюстную пазуху или носовую полость. Следует отметить, что при размере дефекта до 1 см его можно не тампонировать, а закрыть сверху смоченной в дезинфицирующем растворе кусочком марли несколько большего, чем сам дефект, размера. Это прежде всего относится к дефектам 1-го и 2-го варианта II класса, которые располагаются в области альвеолярной части с небной стороны и в области твердого неба. Все дефекты размером больше 1 см темпонируют влажными марлевыми тампонами, бинтами, салфетками таким образом, чтобы края де­фекта остались открытыми, а обтурирующая часть протеза заходила в дефект на 3—4 мм, с тем чтобы улучшить герметизацию ротовой полости. Обтурирую-щую часть резекционных протезов вводят глубже в область дефекта для улуч­шения фиксации протеза.

Важно правильно выбрать метод фиксации зубочелюстного протеза. При этом следует отдать предпочтение опорно-фиксирующим приспособлениям, та­ким как опорно-удерживающие кламмеры, телескопические коронки, балочная система фиксации, пришеечные ранты на коронках. Кроме того, для предотвра­щения расшатывания оставшихся, особенно опорных, зубов необходимо ввести шинирующие элементы — литую многокламмерную шинирующую конструкцию из кобальто-хромового сплава. Один из вариантов фиксации зубочелюстного протеза верхней челюсти с помощью балочной системы и опорно-удерживающих кламмеров представлен на рис. 180. В тех случаях, когда расположенные рядом с дефектами зубы недостаточно устойчивы, их следует покрыть спаянными между собой коронками, а фиксирующие и опорно-удерживающие кламмеры делать гнутыми, так как они обладают более выраженными пружинящими свойствами, чем литые, и в меньшей степени расшатывают опорные зубы, обес­печивая при этом достаточную фиксацию протеза. При незначительном коли­честве оставшихся зубов рационально сочетать гнутые проволочные кламмеры с зубодесневыми пластмассовыми кламмерами по типу шины Вебера.

Важным условием является и то, что все этапы изготовления съемного протеза при дефектах верхней челюсти второго класса, особенно сочетающихся с деформацией мягких тканей, а также при микростоме необходимо производить на пластмассовом базисе, в противном случае, чаще всего при определении центрального соотношения челюстей и проверке конструкции протеза наблюдает­ся деформация воскового базиса с валиком. С этой целью после создания фик­сирующих приспособлений будущего съемного протеза изготавливают пласт­массовый базис, который припасовывают в полости рта. При этом необходимо обеспечить полное разобщение полости рта от полости носа и верхнечелюстной пазухи, т. е. функционально сформировать обтурирующую часть и границы протеза.

Основными признаками герметизации ротовой полости являются восстанов­ление речи и устранение открытой гнусавости. Однако при закрытии врожден-

Рис. 180. Общий вид дефекта и протезы, изготовленные после резекции половины правой верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли (на левой верхней челюсти отсутст­вует только [5_ зуб).

а общий вид дефекта; б — модель верхней челюсти с несъемным протезом в виде коронок на [4 и |Г) зубы, объединенных штангой; в - литой каркас протеза с опорно-удерживаюшими приспособле­ниями в области | 123467 зубов и дугой; г, д общий вид несъемного и съемного замещающего обту-рирующего протеза отдельно (г) и в собранном виде (д): е — расположение протезов в полости рта.

Рис. 181. Общий вид дефекта и протез, изготовленный после частичной резекции правой верхней челюсти по поводу злокачественного новообразования.

а — общий вид дефекта верхней челюсти (полностью отсутствуют зубы на верхней челюсти); б — об­щий вид протеза с обтурирующей частью грибовидной формы, выполненной из эластичной пластмас-.;адент; в — больная с замещающим обтурирующим протезом.

ных дефектов сохраняется нечеткость речи из-за так называемой закрытой гну­савости. Признаком герметизации полости рта является и то, что при приеме жидкой пищи, в частности проглатывании воды, она не попадает в носоглотку. Кроме того, у больного должна появиться возможность надуть щеки, и при этом воздух не должен проходить через нос. При изготовлении зубочелюстных про­тезов крайне важна проверка артикуляции. Необходимо также стремиться к максимальному выравниванию окклюзионной поверхности нижнего зубного ряда, чтобы облегчить постановку искусственных зубов на верхнечелюстном протезе, особенно на стороне, по которой отсутствует костная основа.

При дефектах костного неба, захватывающих и альвеолярную часть (тре­тий вариант), нередко отмечается западение губы или щеки в результате утраты костной опоры и втягивание мягких тканей в полость рта образовавшимися рубцами. Задача протезирования в таких случаях заключается не только в раз­общении ротовой полости от носовой, но и в устранении эстетического недостат­ка за счет соответствующего моделирования базиса протеза.

При дефектах костного неба и полном отсутствии зубов фиксация обтури-рующих протезов сопряжена со значительными трудностями. С целью их удер­жания рекомендуют использовать пружины Фошара, которые укрепляют на верхнем и нижнем протезе в области премоляров. Стремясь распрямиться, они прижимают протезы к протезному ложу и тем самым удерживают их на челюсти. Однако больные испытывают усталость от постоянного давления, а также трав­мируется слизистая оболочка щек. Кроме того, пружины являются ретенцион-ным местом для пищевых остатков, ломаются и требуют замены. У таких боль­ных может быть получена анатомическая ретенция протеза за счет использова­ния участков тканей в области дефекта, в который вводят обтурирующую часть протеза, выполненную из мягкой пластмассы и имеющую грибовидную форму. За счет эластичности мягкой пластмассы обтурирующая часть легко входит в полость дефекта и способствует удержанию протеза. Такая конструкция, при­меняемая при дефекте костного неба и альвеолярной части челюсти, представле­на на рис. 181.

Определенные особенности имеет также ортопедическое лечение больных, нуждающихся в резекции верхней челюсти по поводу новообразований или уже перенесших эту операцию (3-й вариант Ц класса). С целью закрытия дефекта после резекции верхней челюсти некоторые авторы (А. Э. Рауэр, А. П. Хари, Я. М. Збарж) рекомендуют использовать временные защитные пластинки или старые протезы. Новые протезы считают целесообразным изготавливать через 2 нед.

Защитные пластинки этим больным изготавливают до операции для удер­жания тампонов в ране после резекции верхней челюсти и предотвращения попадания пищи на раневую поверхность. Во время перевязок защитную плас­тинку снимают. Необходимость в ее использовании отпадает после удаления тампонов из раны. Защитные пластинки применяют также после уранопластики, при этом их используют и как формирующие протезы для создания купола неба. С этой целью на пластинку с небной стороны периодически наслаивают стеке или акродент. Такой пластинкой больной пользуется до тех пор, пока небный свод не будет окончательно сформирован. В дальнейшем можно произвести перебазировку защитной пластинки.

Однако защитная пластинка, покрывая сохранившиеся зубы, повышает прикус, нарушает форму зубов и затрудняет разжевывание пищи. К тому же эна не обеспечивает должного эстетического эффекта, так как не поддерживает мягкие ткани щеки, оставшиеся без костной опоры. Вследствие этого наиболее рациональными после резекции верхней челюсти являются непосредственные протезы. Их применение оправдано еще и тем, что при дефектах верхней челюс­ти, несмотря на большие успехи восстановительной хирургии, пластику обычно не производят, так как в ряде случаев происходит только частичное приживле-ние лоскутов, а оставшиеся дефекты неба и образовавшиеся при этом рубцы за­трудняют и без того сложную фиксацию протеза. Успешная пластика местными тканями у этих больных возможна в основном при небольших послеоперацион­ных дефектах, преимущественно в области альвеолярной части. Пластика фила-товским стеблем после резекции верхней челюсти также недостаточно рациональ­на, поскольку стебель деформирует протезное ложе и ухудшает условия фикса­ции съемного протеза. Если пластику послеоперационных дефектов в области верхней челюсти все же производят, то непременным условием ее осуществле­ния является применение формирующих протезов с целью исключения описан­ных выше осложнений, затрудняющих впоследствии изготовление полноценных зубочелюстных протезов. При этом важно добиться точного воспроизведения прежней конфигурации небного свода как в процессе проведения пластических операций, так и при изготовлении зубочелюстных протезов. Если же вследствие образования обширного дефекта верхней челюсти утрачены основные ориентиры для воссоздания прежней формы небного свода и зубных рядов, то необходимо стремиться к созданию куполообразного небного свода, поскольку эта форма неба является наиболее благоприятной для речеобразования.

Следует отметить, что при значительной или полной утрате зубов на верхней челюсти вместо специально изготовляемых непосредственных протезов можно использовать прежние зубные протезы больного, благодаря которым также удается обеспечить определенный эстетический эффект, предотвратить наруше­ние речи и акта глотания и в известной степени сохранить функцию жевания.

Дефекты, образовавшиеся после односторонней или двусторонней резекции верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей, чаще замещают ортопе­дическим путем, при этом могут быть изготовлены до- и послеоперационные протезы. Наиболее рациональный метод — изготовление протеза до оперативно­го вмешательства и наложение его на челюсть непосредственно после операции. При протезировании в поздние сроки после удаления опухоли рациональному протезированию препятствуют послеоперационные рубцы. Преимущество непо-

средственного протезирования после резекции верхней челюсти по сравнению с поздним заключается также в соблюдении принципов этики и деонтологии, позволяющих щадить психику больного, улучшая его внешний вид, обеспечивая естественный прием пищи и восстанавливая функцию речи. Одновременно этот протез выполняет роль защитной пластинки и способствует формированию бла­гоприятного протезного ложа.

Наиболее рациональным методом непосредственного протезирования верх­ней челюсти следует признать ступенчатую методику, которая предусматривает изготовление вначале дооперационного протеза, на котором в послеоперацион­ном периоде создается обтурирующая часть. Следует отметить, что при затруд­ненном введении зубочелюстного протеза его можно делать разборным, соединяя обтурирующую часть с базисом протеза посредством магнитов из сомарий-кобальта.

Наиболее сложным является ортопедическое лечение пациентов с дефекта­ми, образовавшимися после удаления обеих половин верхней челюсти (четвер­тый вариант второго класса). При этом важным моментом таже является изго­товление непосредственного протеза, который обеспечивает сохранение формы небного свода, зубных рядов и дает известный анатомический, функциональный и эстетический эффект. Для удержания таких протезов используют внутрирото-вые и внеротовые приспособления.