Ошибки и осложнения при применении штифтовых конструкций.

На всех этапах изготовления штифтовых зубов могут быть допущены ошибки, обусловливающие развитие непосредственных или более отдаленных осложнений. Наиболее распространенной ошибкой, с которой связаны многие осложнения, является недооценка противопоказаний к применению штифтовых зубов: неустойчивый корень, тонкие стенки, неполноценные твердые ткани корня, искривленный, короткий корень с труднопроходимым каналом, некачественно подготовленный к протезированию корень, наличие воспалительных процессов в тканях пародонта и др. В этих случаях могут возникнуть различные непосредственные осложнения.

Перфорация корня может произойти во время подготовки корневого канала к протезированию. Причины ее различны: тонкие стенки, искривление корня, труднопроходимые каналы вследствие отложения дентина. Перфорация возникает в результате отклонения направления бора во время препарирования от оси корневого канала при отсутствии визуального контроля за продвижением инструмента, затрудненном доступе к корневому каналу, применение чрезмерных усилий при раскрытии труднопроходимых каналов. О резком истончении стенки корня свидетельствует болевая реакция со стороны периодонта. Если перфорации не произошло, то боль разлитая и зондирование стенок канала безболезненное. При перфорации, помимо четко локализованной боли, на турунде обнаруживается кровь. Избежать подобного осложнения можно при строгом соблюдении правил препарирования. Если перфорация установлена, следует попытаться, пологаясь на репаративные процессы, провести лечение нового искусственного выхода в периодонтальную щель по принципам эндодонтии, то есть пломбирование канала в пределах его длины материалами, обладающими минимальными раздражающими свойствами, а еще лучше - стимулирующими цементогенез. Цемент - это наиболее реактивная твердая зубная ткань, способная к активной регенерации. Для этого могут быть использованы цинкэвгенольные материалы (кариосан, эндометазон) с добавлением гидроксилапатитной биокерамики, материалы на основе гидроокиси кальция, например апексит (Вивадент). Лучше не использовать данный канал для штифтовой конструкции, чтобы не оказывать постоянно меняющего давления на зону заживления. Для этого искусственный канал можно модифицировать, несколько изменив его направление. При перфорации губной поверхности и апикальной части передних зубов возможно хирургическое вскрытие участка перфорации. В этом случае прибегают к пломбированию искусственного канала под контролем зрения цементом и самого перфорационного отверстия амальгамой. Может быть резецирована верхушка корня и в дефект до упора в кость выведен штифт из нержавеющей стали, титана диаметром 1-2 мм с закругленным концом.

Учитывая часто непредсказуемость поведения таких зубов, следует диспансерно наблюдать за больными. При неблагоприятном течении показано их удаление.

Развитие острого периодонтита может произойти в результате перфорации корня в верхушечной части, развития воспалительного процесса в тканях пародонта вследствие некачественного эндодонтического лечения. Может возникнуть маргинальный периодонтит в результате незамеченной перфорации боковой стенки корня. Травмы круговой связки зуба. При невозможности купирования процесса консервативными мероприятиями следует прибегнуть к хирургическому вмешательству.

Во время припасовки штифтового зуба могут возникнуть затруднения при введении штифта в корневой канал. Этому могут препятствовать излишки металла на штифте, вкладке или надкорневой защитке. Они образуются из-за неточностей, допущенных при моделировании восковой репродукции, деформации во время формовки, дефектов литья. Одна из причин трудного введения штифта в канал - изменение объема или формы вкладки и надкорневой защитки в результате усадки металла. Порой приходится сталкиваться, когда введенный в восковую композицию проволочный штифт при моделировке, частично или полностью непокрыт металлом после отливки культевой вкладки из нержавеющей стали, кобальтохромового сплава. Это отрицательно скажется на точности прилегания, фиксации культевой вкладки. В недоливе металла по проволочному штифту играет роль оксидная пленка, покрывающая поверхность проволочного штифта, что отражается на текучести и соединении металла со штифтом. Чтобы избежать подобной ошибки, следует при моделировке обратить внимание на равномерность и толщину воскового покрытия внутриканальной части вводимого штифта. При невозможности устранения возникших затруднений при припасовке в клинике показано повторное изготовление штифтовой конструкции с учетом допущенных ошибок.

Осложнения после фиксации штифтовых конструкций. Во время фиксации штифтовых конструкций при несоблюдении известных правил могут быть допущены следующие ошибки: недостаточное высушивание корневого канала, применение слишком густого или слишком жидкого цемента, наличие воздушных пор в корневом канале, неполное обезжиривание микропротеза, введение штифта в корневой канал не до конца, завышение прикуса в отдельных точках. Эти ошибки приводят к расцементировке протеза, развитию кариеса, перегрузке зуба, перелому корня или штифта, обострению хронических воспалительных процессов в тканях пародонта. Если возникает необходимость дополнительной коррекции наддесневой части культевой вкладки после ее цементировки, то следует это проводить с большой осторожностью, с применением водяного охлаждения, во избежание термического ожога тканей пародонта, вплоть до некроза десны, связочного аппарата зуба, альвеолярной кости, вследствие большой теплоемкости металлической штифтовой вкладки, особенно изготовленной из сплавов на основе серебра.

После фиксации штифтовой конструкции в результате перераспределения жевательного давления с коронки на корень через штифт возникает опасность образования трещин и раскола корня. Этому способствует большой диаметр штифта, ввинчивание штифта (диаметр штифта недопустимо больше диаметра канала), конусообразный тип штифта, чрезмерное истончение стенок корня, отклонение от оси корневого канала в процессе препаровки и др. Клиническая картина полной трещины заключается в боли при накусывании на зуб, подвижности и выпадении штифтовой конструкции. При осмотре выявляются подвижные стенки корня. Лечение трещины корня - хирургическое удаление зуба.

Расцементировка штифтовых конструкций наблюдается при нарушении правил цементирования, несоответствии соотношения внутрикорневая / наддесневая часть - менее единицы, завышение прикуса и др. При непригодности штифтовой конструкции для повторного использования следует переделать микропротез.

В заключении следует отметить, что нельзя говорить о преимуществах тех или иных штифтовых конструкций вообще, можно лишь говорить о показаниях или противопоказаниях к применению той или иной штифтовой конструкции в конкретном клиническом случае. Для достижения оптимального результата в восстановлении разрушенной коронковой части зуба врачу необходимо знание современного подхода к решению этой проблемы, тогда как большинство учебных руководств более подробно останавливаются на несколько устаревших методиках. Мы приводим современные методы лечения с применением штифтовых конструкций. Несмотря на успехи в реставрации коронково-корневой части зуба, никто не застрахован от неудач, однако, наверное будет справедливо признать, что усилия затраченные врачом на восстановление даже самого малоперспективного корня зуба, могут отказаться плодотворнее достижений современной имплантологии.

 

 

Лекция № 5.

Технология изготовления вкладок.
Мостовидный протез с опорой на вкладки.

 

Развитие кариозного процесса, его локализация и распрост­ранение в глубину твердых тканей зуба подчиняются опреде­ленным закономерностям. Разрушение зуба кариесом и про­никновение полости в толщу зуба определяется прежде всего гистологическим строением эмали и дентина. Локализация про­цесса обусловлена неодинаковой устойчивостью к кариесу раз­личных зубных поверхностей. В первую очередь поражаются наименее устойчивые из них: фиссуры жевательных зубов, уг­лубления на небной поверхности резцов и щечной поверхности моляров, контактно-апроксимальные и пришеечные поверхнос­ти. Другие поверхности зубов, хорошо очищающиеся от ос­татков пищи и омывающиеся слюной, реже подвергаются по­ражению кариесом. Их принято называть иммунными зонами.

Типичная локализация кариеса на различных поверхностях зубов позволила систематизировать полости по этому признаку. Наиболее известной является классификация Блека. На основа­нии топографии кариеса и закономерностей его распростране­ния он выделил пять классов дефектов зубов. В первом классе объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках, с сохранением всех стенок вокруг полости. Во второй класс входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а также полости, позднее рас­пространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта. К третьему классу относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режу­щего края и его углов. Четвертый класс объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край. Восстановление формы зуба пломбой при этом типе дефектов удается редко. К пятому классу относятся дефекты придесневой части зуба — пришеечные полости. Характерной для этого класса является тенденция к распространению кариозного процесса вдоль шейки зуба (круговой, или циркулярный, кариес).

Классификация кариозных полостей Блека получила широ­кое распространение. Однако, на наш взгляд, автором допуще­ны некоторые погрешности. Так, неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с разной анатоми­ческой формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во вто­ром классе полостей, расположенных на контактной и жева­тельной поверхностях моляров и премоляров, также вызывает возражения. Принципы формирования таких полостей сущест­венно различаются. Учитывая указанные недостатки классифи­кации Блека и исходя из необходимости строгого соблюдения принципов формирования полостей с учетом их локализации, мы разработали свою классификацию дефектов зубов. К первому классу нами отнесены по­лости, возникающие в фиссурах и естественных ямках и распо­ложенные на жевательных поверхностях премоляров и моля­ров. Во второй класс объединены полости, возникающие в фис­сурах и ямках передних зубов. Третий класс составляют полос­ти, локализующиеся на контактных поверхностях передних или боковых зубов. Четвертый класс — полости, расположенные в придесневой части зуба (пришеечные). Пятый класс — комби­нированные полости, захватывающие боковые стенки и же­вательную поверхность боковых зубов (премоляров и моляров) или боковые поверхности и режущий край перед­них зубов Таким образом, пятый класс, условно говоря, состоит из двух подклассов.

В практической работе может быть использована классифи­кация Б. Боянова. Исходя из локализации кариозной по­лости на одной или нескольких поверхностях зуба, автор пред­лагает вместо классов (первый, второй и т. д.) обозначать по­лости по названиям этих поверхностей. Например, О — полость на окклюзионной поверхности зуба, М — полость на мезиально-контактной поверхности, Д — на дистально-контактной

поверхности, П — на пришеечной поверхности, МО — полость, расположенная на окклюзионной поверхности с переходом на мезиально-контактную.

 

Классификация дефектов по Е. Н. Жулёву:

I - V - пять классов полостей; а, б — подклассы V класса

Протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов получение оттиска и модели, изготовление восковой репродукции; пере­вод восковой модели вкладки в металл или пластмассу, про­верка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок про­тезирования может быть изменен в зависимости от вида вы­бранного материала (это относится в первую очередь к фарфо­ровым и металлокерамическим вкладкам).

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа — прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным) При прямом способе восковая репродукция го­товится врачом непосредственно в полости Преимущества это­го способа состоят в следующем:

1. Прямой способ отличается более высокой точностью, так как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличаю­щихся объемным изменением оттискных и модельных мате­риалов
2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.
3. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных промежутках сле­дует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с по­мощью разборной модели эта поверхность зуба становится до­ступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пре­бывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горя­чим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном про­межутке (полости II, III, IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в испол­нении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6 Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или не­удачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усад­ки металла при отливке (избирательное покрытие изолирую­щим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения сво­бодного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препа­рированных зубов.

Анализ клинического материала, позволил уточнить показания к получению вос­ковой модели вкладки прямым способом. Этот способ целесо­образен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании ис­кусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при де­фектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезиро­вании вкладками рядом расположенных зубов; при восстанов­лении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется сле­дующим образом. Подготовленная полость тщательно промы­вается перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля ка­чества подготовки полости приступают непосредственно к мо­делировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавли­вают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет плас­тичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении цент­ральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движе­ния. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-ан­тагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, харак­терную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая мо­делировка должна быть направлена прежде всего на восста­новление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной по­верхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не толь­ко функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гла­дилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, ска­ты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой мо­дели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Та­кой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в про­цессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные мз ортодонтической проволоки диа­метром 0,8—1 мм и длиной 1,5—*2 см. Вулканитовым диском делают насечки у края штифта, который после предварительно­го нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из по­лости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избе­жать ее деформации при выведении. После снятия с зуба мо­дель вкладки тщательно осматривают и при отсутствии призна­ков деформации передают в техническую лабораторию в сосу­де с холодной водой.

Непрямым, или косвенным, называется способ изготовле­ния восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие тре­бования. Он должен отличаться прежде всего высокой точ­ностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями — полу­чением двойного или комбинированного оттиска.

Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировоч­ный, оттиск получают с помощью специальных оттискных мате­риалов (сизласт - 03, 05; экэафлекс; дентафлекс и т п.) или термомассы. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска.

Ориентировочный оттиск из эластичного материала получа­ют следующим образом. Приготовленный в соответствии с инст­рукцией оттискной материал помещают в оттискную ложку, вво­дят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвео­лярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации.

Для получения ориентировочного оттиска из термопласти­ческой массы ее разогревают а резиновой чашке с горячей во­дой, в виде валика укладывают в ложку и снимают оттиск. Выво­дят его из полости рта сразу после получения отпечатка — во избежание оттяжек прилипающей к зубам термопластической массы и захватов на оттиске. После охлаждения оттиска конусо­видным фиссурным бором делают углубления по всей поверх­ности отпечатка в различных направлениях Полученные таким образом ретенционные пункты будут надежно удерживать корригирующий оттискиой материал (в эластичном ориентиро­вочном оттиске возникает химическое соединение основного и корригирующего оттискных материалов). После затвердения термопластической массы из оттиска гладилкой вырезаются от­печатки межзубных промежутков.

Методика получения ориентировочного оттиска из термо­пластической массы существенно упрощается, если перед вве­дением ложки в полость рта на разогретую термомассу нало­жить квадратный лоскут стерильного марлевого бинта. Он предупреждает получение отпечатков межзубных промежутков и одновременно создает по всей поверхности оттиска ретенцион­ные пункты за счет погружения нитей марли в термомассу. Пос­ле выведения и охлаждения оттиска марлевая салфетка снима­ется, шероховатая поверхность высушивается и затем на нее на­носится второй слой оттискного материала — корригирующая паста.

Ориентировочный оттиск используют для уточнения отпе­чатка тканей протезного ложа корригирующим оттискиым материалом. Замешанная в соответствии с инструкцией паста равно­мерно распределяется на ориентировочном оттиске. Неболь­шая порция помещается в пластмассвый шприц специальной конструкции и вводится в подготовленную полость. Остальная часть корригирующей пасты накладывается на индивидуальную ложку и вместе с ней прижимается к зубному ряду. После за­вершения процесса полимеризации оттиск осторожно выводит­ся из полости рта и тщательно осматривается. При наличии пор, смазанности рельефа, разрывов и отслойки корригирующего материала от ориентировочного оттиска необходимо получить новый оттиск.

Для получения комбинированного оттиска после подготовки полости под вкладку снимают оттиск альгинатным материалом и по отлитой по нему гипсовой модели готовят медное кольцо. Готовое кольцо проверяют на опорном зубе. Оно должно плот­но охватывать его по экватору, а в межзубном промежутке со стороны полости опускаться до шейки. Заполненное разогретой до пластичности термомассой кольцо накладывается на зуб и сверху каким-либо оттискным материалом снимается общий от­тиск со всего зубного ряда. Оттиски выводятся в обратной по­следовательности, а затем в общий оттиск вкладывается кольцо с термомассой.

Комбинированная модель готовится следующим образом. Отпечаток препарированного зуба в кольце заполняется сере­бряной или медной амальгамой, форсфат-цементом или смесью серебряных опилок с силидонт-цементом. Над коль­цом формируется конус с помощью бумажной формы. Ос­тальная часть оттиска заливается обычным гипсом. Готовая мо­дель освобождается от общего оттиска и погружается в горя­чую воду. После размягчения термомассы в кольце открывает­ся изготовленный из амальгамы или цемента опорный зуб. По­лученная гипсовая модель имеет культю подготовленного зуба из особо прочного материала. Культя с основанием конической формы легко снимается с модели, если на ее цоколе сделать конусообразное углубление до вершины и вытолкнуть ее из модели.

Коническая культя может быть изготовлена из стандартного металлического штифта, называемого в обиходе "хвостовиком" или "мечевидным стержнем". Он имеет вид конуса с плоско-овальной формой поперечного сечения. В отпечаток зуба, заполненный высокопрочным гипсом, амальгамой или це­ментом, вставляют штифт. После затвердевания модельного материала в кольце остальную часть оттиска заливают гипсом. Культя зуба со штифтом легко выталкивается из модели после открытия его верхней части в цоколе

Комбинированная разборная модель:

а — гипсовая модель со съемной культей из цемента или амальгамы, с конусообразным углублением в цоколе для выталкивания культи из модели; 6 — общий вид съемной культи зуба с коническим основанием

Неотъемлемой частью косвенного метода является изготов­ление разборной модели из высокопрочного гипса.

Комбинированная разборная модель: а - съемная культя препарированного зуба из высокопрочного гипса с металлическим штифтом (хвостиком); б - общий вид хвостика

 

С помощью специального прибора - параллелометра — над отпечатком подготовленного зуба устанавливается и фикси­руется штифт. Оттиск заливают порцией высокопроч­ного гипса чуть выше шеек зубов, снимают со столика прибора и окончательно заливают обычным зуботехническим гипсом. Та­ким образом получают комбинированную модель, в которой зубы и часть альвеолярного отростка изготовлены из высокопрочного гипса. Стандартные штифты, расположенные с по­мощью прибора параллельно друг другу, после разрезания модели через межзубные промежутки обеспечивают снятие и точную установку распиленных блоков гипсовых зубов в одном направлении.

Параллелометр со специальными приспособлениями-фиксаторами для установления штифтов над отпечатками подготовленных зубов в оттиске. Устройство обеспечивает возможность перемещения штифтов в любом направлении

 

Кроме того, разборная модель позволяет точно определить клиническую шейку и смоделировать восковую ре­продукцию протеза на снятой гипсовой культе зуба в области межзубных промежутков, проверить каркас одиночной корон­ки и изготовить пластмассовый колпачок как форму для отливки каркаса литой коронки (методика получения каркаса с по­мощью адапты),

Отсутствие параллелометра заставляет в практической ра­боте использовать упрощенную методику, дающую менее точ­ные результаты. Иглу, припаянную к концу хвостовика, изгибают примерно под углом 45—70° и закрепляют в нерабочей части оттиске так, чтобы рифленая часть штифта оказалась погруженной в отпечаток нужного зуба. Штифт должен быть расположен отвесно по отношению к окклюзионной плоскости. Высокопрочным гипсом заполняют участок зубного ряда с пре­парированным зубом. По обе стороны от штифта в гипс погру­жают примерно до половины металлические скобы или канце­лярские скрепки. Поверхность отвердевшего гипса смазывают вазелиновым маслом и остальную часть оттиска отливают обыч­ным гипсом. Готовую модель осторожно отделяют от оттиска. Если ориентировочный оттиск изготовлен из термопластической массы, то ее необходимо перед вскрытием модели разогреть в горячей воде. На вскрытой модели, между шейками рабочей культи и рядом стоящими зубами, лобзиком делают парал­лельные оси зуба распилы на всю толщину высокопрочного гип­са. В цоколе модели делают воронкообразное углубление и от­крывают конец штифта. Отрезают фиксирующую иглу и вытал­кивают рабочую культю из модели. Перед моделированием вкладки гипсовые модели антагонирующих зубных рядов верх­ней и нижней челюстей составляют в положении центральной окклюзии и гипсуют в артикуляторе.

Технология вкладок

Процесс изготовления вкладок в зуботехнической лабора­тории зависит не только от метода приготовления восковой ре­продукции вкладки (прямого или косвенного), но и от вида при­меняемого материала и конструктивных особенностей протеза.

Например, пластмассовая вкладка может быть изготовлена следующим способом. Если восковая репродукция была полу­чена прямым методом, то, покрыв цементом поверхности, при­легающие ко дну и стенкам полости зуба, ее можно сразу гип­совать в кювете для замены воска на пластмассу. После затвердевания гипса из восковой модели вкладки удаляют штифт и восстанавливают воском поврежденную поверхность. Смазав вазелином поверхность гипса вокруг вкладки, соединяют обе половины и заполняют верхнюю часть кюветы гипсом. Затем кювету раскрывают, выплавляют воск, охлаждают и заполняют форму пластмассой нужного цвета.

Для удаления цемента с поверхности пластмассы вкладку помещают в 10—20%-ный раствор хлористоводородной кисло­ты, промывают и поел» проверки в полости естественного зуба полируют ее наружную поверхность.:

Восковая модель пластмассовой вкладки может быть полу­чена и на рабочей модели (обратным способом). Дли этого в рабочую культю вводится моделировочный воск, восстанавливается наружная поверхность вкладки в соответствии с требуе­мой анатомической формой. Если культя зуба изготовлена Из высокопрочного гипса, то она может быть использована для изготовления вкладки. Для этого культю зуба с восковой репро­дукцией вкладки снимают с модели и гипсуют в кювете. После­довательность дальнейших приемов по замене воска на пласт­массу не отличается от прямого метода.

Если вкладка после моделировки в полости рта изготавли­вается из сплава, то на восковой модели 'в первую очередь укрепляют литники. Количество, толщина и длина литников зави­сят от величины вкладки и вида сплава. Толщина литников должна обеспечивать свободное прохождение расплавленного металла. Образования усадочных раковин можно избежать, сформировав на литниках в непосредственной близости от вкладки шаровидные муфты из воска.

Установление литника с муфтой перед отливкой металлической вкладки:

а, б — неправильное; в — правильное

 

Для получения чистой и точной поверхности металлической вкладки, предупреждения деформации восковой репродукции и изменения ее объема перед погружением в огнеупорную массу всю по­верхность восковой модели и штифты покрывают огнеупорным облицовочным слоем (50% маршаллита и 50% жидкого стекла). Его наносят с помощью кисти или обливают восковую модель небольшими порциями жидкой огнеупорной массы.

Примерно через 40 мин после затвердевания облицовоч­ного слоя модель погружают в огнеупорную массу кюветы (му­феля), установленной на конус. Разъединение конуса с муфе­лем и удаление штифтов производят после полного затверде­вания огнеупорной массы. Для выплавления воска и теплового расширения формовочной массы кювету нагревают в муфель­ной печи до 800°С.

При отливке вкладки из благородных металлов восковую репродукцию погружают в специальную формовочную мас­су — эксподент или ее заменители.

При непрямом методе изготовления вкладок после фор­мирования полости слепок с зуба получают с помощью кольца и термопластичсской (силиконовой) массы или исполь­зуют методику двойного (уточненного) оттиска. По слепкам от­ливают комбинированную модель с металлическим или це­ментным опорным зубом.

Снятие оттиска кольцом:

а-с резца, б - с премоляра

Рабочую (комбинированную) и вспомогательную модели составляют в положении центральной окклюзии, гипсуют в окклюдаторе и приступают к моделированию вкладки из воска.Для этого полость в рабочей культе обводится по границам ско­са эмали и плоскостного среза химическим карандашом. На дно полости наносят два-три слоя изоляционного лака. Это необхо­димо для разобщения вкладки с дном полости. Впоследствии в этом пространстве разместится слой цемента, предохраняющий пульпу зуба от температурных колебаний при нагревании или охлаждении металлической вкладки. В полости типа МОД ак­сиальные стенки покрывают тремя слоями лака для компенса­ции усадки металла и беспрепятственного наложения готовой вкладки. Зона скоса эмали должна оставаться свободной от ла­ка, чтобы не нарушалось прилегание вкладки к тканям зуба.

Стенки и дно полости смазывают тонким слоем вазелиново­го масла. В полость зуба вдавливают моделировочный воск, смыкают окклюдатор для получения отпечатка зубов-антагонис­тов и, убрав излишки воска, восстанавливают контуры вкладки. Затем, сообразуясь с направлением выведения вкладки, в вос­ковой модели укрепляют литник (металлический или восковой) и извлекают ее из полости зуба. Замену восковой репродукции вкладки металлом производят аналогично изложенному выше.

Наибольшая точность достигается при изготовлении метал­лической вкладки литьем на огнеупорной модели. Для этого по эластичному слепку отливают комбинированную модель, в ко­торой опорные зубы изготавливают из огнеупорной массы. Тех­ника получения такой модели состоит в следующем. В слепке отпечатки опорных и рядом стоящих зубов отделяют металли­ческими пластинками. Этот участок зубного ряда заполняют ог­неупорной массой, а после ее затвердевания выступающую часть смазывают вазелином и заливают остальную часть оттиска гипсом. После отделения слепочной массы в полученной моде­ли опорные зубы будут изготовлены из огнеупорной массы, а остальная часть — из обычного медицинского гипса. Отмодели-ровав восковую репродукцию вкладки и укрепив литники, отде­ляют огнеупорный блок от остальной части гипсовой модели и после формовки в кювете заменяют восковую репродукцию вкладки металлом.

Непрямой метод изготовления вкладок имеет ряд преиму­ществ перед прямым: экономит время врача и пациента, сни­жает расход металла, особенно при изготовлении нескольких вкладок, и отличается большой точностью, что обусловлено сни­жением усадки сплава при литье на огнеупорных моделях.

Если вкладка восстанавливает губную поверхность перед­них или видимую часть боковых зубов, она может быть облицо­вана пластмассой или фарфором. Для размещения облицовоч­ного материала после моделирования всего объема вкладки острым инструментом удаляют часть воска с вестибулярной

стороны восковой композиции вкладки. Вырезают воск таким образом, чтобы по всему периметру полости получить поднутрение (полость с нависающими краями), которое и будет удер­живать облицовочный материал. Для удержания облицовочно­го материала могут применяться и другие способы.

Способы крепления облицовочного материала в комбинированных вкладках:

а - утолщения по краю каркаса для создания поднутрений. удерживающих облицовочный материал; 6 — шаровидные утолщения на поверхности каркаса вкладки, обращенной к облицовочному материалу; в - крючковидные и петлевидные крепления

В ряде слу­чаев каркас вкладки моделируется ниже края полости с учетом толщины облицовочного слоя, а на поверхности восковой моде­ли, не прилегающей к стенкам полости, приклеиваются пласт­массовые шарики-перлы, легко выгорающие вместе с воском. На их месте образуются шаровидные выступы из металла, спо­собствующие удержанию пластмассы или фарфора.

 

Варианты формы каркаса комбинированной вкладки прилегающего к краю полости:

а - истонченный край; б- каркас, укороченный на толщину

облицовки; в - каркас, заканчивающийся на крае полости;

 

При облицовке керамикой каркас вкладки следует готовить из кобальто-хромового сплава и подвергать обжигу с целью со­здания окисной пленки для надежного химического сцепления с фарфором. Сочетание же перлов с окисной пленкой дает наи­лучшие результаты. Кроме того, для облицовки металлических каркасов вкладки мы применяли пломбировочные материа­лы — композитные (эвикрол, стомадент) и гелиокомпозиты (изозит и др.). Полученные результаты показывают перспектив­ность этого направления в усовершенствовании технологии ком­бинированных вкладок.