Технология изготовления цельнолитой коронки.

Лекция № 1.

Лекция № 2.

Технология изготовления цельнолитого мостовидного протеза.

Цельнолитые мостовидные протезы имеют ряд преимуществ по сравнению с паяными. Во-первых, отсутствие припоя увеличивает прочность протеза. Во-вторых, производится одновременное точное моделирование опорных коронок и промежуточной части, что делает цельнолитые протезы более эффективными в функциональном отношении. В паяных протезах линия пайки может потемнеть, окисление припоя влияет на тканяи ротовой полости. Наличие трех видов металла (коронка, тело протеза и припой) может привести к возникновению гальванических токов. Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-паладиевых, хромокобальтовых и других сплавов.

Этапы изготовления

Изготовление мостовидного протеза состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных процессов: 1. Препарируют опорные зубы, добиваясь строгой их параллельности. 2. Растягивают круговую связку зубодесневого кар­мана у всех опорных зубов и получают слепки — вначале общий, затем уточненный. 3. По уточненному слепку заготавливают рабочую мо­дель, в которую предварительно во все ложа опорных зу­бов устанавливают мечевидные штифты-фиксаторы. 4. Заливают область альвеолярного отростка в слепке высокопрочным гипсом, в который устанавливают фикса­торы; после затвердевания высокопрочного гипса поверх­ность его покрывают изоляционным лаком и заготавли­вают из гипса базу рабочей модели, формируя основание ее на высоте острия мечевидных штифтов. После этого отделяют модель от слепка и лобзиком по апроксимальным сторонам опорных зубов распиливают альвеолярную часть слепка до линии соединения его с базой модели. Это обеспечивает возможность выделения из модели всех опорных зубов, что достигается нажимом на острия ме­чевидных штифтов-фиксаторов и выталкиванием культи зуба из модели. Подготовив рабочую модель и заготовив по слепку модель зубного ряда — антагониста, приступа­ют к моделированию из воска цельнолитого зубного протеза. 5. До моделирования гипсовую культю опорного зуба покрывают лаком с учетом усадки металла; пришеечную часть культи лаком не покрывают, обеспечивая этим точное прилегание литой металлической коронки к пришеечной части культи зуба. Подготовив опорные зубы, под контролем зубного ряда-антагониста из воска моделируют мостовидный протез. 6. Устанавливают восковую заготовку штифтов для образования литьевых каналов, заготовку со штифтами ставят на конус, покрывают все отливочной кюветой, кювету помещают на вибростол и постепенно заполняют огнеупорной массой. 7. После затвердевания огнеупорной массы удаляют
штифты, затем кювету устанавливают в печь для просушки, вначале при температуре 200°С_: а затем выплавляют и выжигают моделировочный воск при 600°С. Окон­чательную термическую подготовку кюветы для заливки
в нее металла проводят при температуре 800°С в течение часа. 8. После того как кювета будет готова к отливке, ее устанавливают в отливочный аппарат и расплавляют сплав металла. Лучше это произвести при помощи ваку­ума, что зависит от конструкции для литья. 9. После заливки сплава в кювету ее охлаждают, извлекают отлитый протез, освобождают его от огнеупорной массы, обрабатывают поверхность в пескоструйном аппа­рате, обрезают литниковую систему и припасовывают отлитый металлический цельнолитой протез на рабочую модель. В начале припасовки протеза на рабочей модели
из нее извлекают опорные зубы и проверяют точность отливки литой коронки для каждого из них. Затем опор­ные зубы вновь устанавливают в рабочую модель и про­веряют точность отливки всего цельнолитого металличе­ского протеза. Если необходимо, уточняют литье с поверхности после припасовки протеза на рабочей модели, проверяют точность протеза по окклюзии с зубным рядом — антаго­нистом. Подогнанный протез устанавливают в ванну для электрополировки. Готовый протез обрабатывается, шлифуется, полируется и передается в клинику для наложения в полости рта. Оценивая готовый протез, врач сначала производит его внешний осмотр. При этом необходимо обратить внимание на тщательность полировки металлического каркаса и точность воспроизведения гипсовой культи опорных зубов в комбинированных коронках. Внутренний рельеф ее должен точно соответствовать культе препарированного зуба. С помощью копировальной бумаги выявляют участки, препятствующей наложению мостовидного протеза. Повторные коррекции позволяют добиться полного наложения протеза. После этого приступают к окончательной оценки протеза в полости рта. В первую очередь строгие требования предъявляются к опорным коронкам. Они должны минимально заходить в десневую бороздку по всему периметру опорных зубов. Необходимо обратить внимание на положение опорных коронок по отношению к рядом стоящим естественным зубам. Особое внимание следует уделить восстановлению окклюзионных взаимоотношений. В положении центральной окклюзии в окклюзионный контакт должен вступить одновременно с протезом и другие антагонирующие зубы. Совершенно недопустимо появление преждевременных контактов. Они особенно опасны при боковых окклюзиях и на балансирующих сторонах. Множественный или клыковый контакт зубов на рабочей стороне должен сопровождаться разобщением зубов на балансирующей. Только при этих условиях протезирование будет носить лечебный характер, служить средством профилактики развития функциональной перегрузки пародонта, дискоординации функции жевательных мышц и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Наконец, оценка качества готового мостовидного протеза завершается проверкой состояния промывного пространства или касательной формы промежуточной части. Если протез полностью соответствует указанным требованиям и после коррекции восстановлена полированная поверхность металлического каркаса, он может быть фиксирован на опорных зубах. Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях – при патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением межальвеолярной высоты. Такие протезы вызывают неприятные ощущения металлического прикуса, сухости во рту, жжение языка и т.д. Это объясняется прежде всего отсутствием в конструкции цельнолитых протезов припоя. Таким образом, исключается появление гальванических токов и вредное влияние продуктов окисление припоя на организм человека.

 

Лекция № 3.

 

Лекция № 3.

Стандартные штифты.

Стандартные штифты бывают нескольких разновидностей: ступенчатые, круглые, граненые, изогнутые в виде змейки, поверхность - гладкая, рифленая, с винтовой резьбой. Среди них выделяют ввинчивающиеся (активные) или без резьбы (цементируемые или пассивные). Наличие насечек на пассивных штифтах увеличивает силу сцепления со стенкой канала, однако создает большое напряжение в тканях зуба, увеличивающее вероятность поломки корня.

Материалы, из которых изготавливается штифт, могут быть различными. В запломбированном канале процессы коррозии сведены к минимуму, поэтому для штифтов используют латунь или соединение латунной культи со стальным штифтом, нержавеющую сталь, титан и его сплавы. Нередко применяются сплавы золота с платиной или покрытия металла золотом. Просвечиваемость через композиционный материал желтого цвета создает более хороший цветовой эффект, чем просвечиваемость стали. Сплавы титана и титан также находят применение, когда предполагается внутрикостное введение внутриканального штифта (эндодонто-эндооссальная имплантация). В качестве альтернативы металлическим штифтам стали использоваться углеродные штифты, фиксирующиеся с помощью дентинных адгезивов, цемента или смолы. Они меньше провоцируют корневые переломы по сравнению с металлическими штифтами.

Успех реставрации коронковой части зуба с помощью промышленно изготовленных штифтов зависит от физических и электрохимических свойств металлов и используемых материалов, длины и формы штифта, остаточной массы корня зуба. Корневой штифт должен укреплять оставшуюся коронковую часть зуба, равномерно распределить окклюзионную нагрузку по всей длине корня, обеспечивать себе, не ослабляя корень, глубокую посадку.

Выбор и количества штифтов зависит в значительной мере от объема, проходимости канала после проведенного эндодонтического лечения, от числа корневых каналов, от потери дентинной массы, расстояния до зубов-антагонистов и соседних зубов. Риск переломов зуба, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, связан с утратой дентинной массы, с типом зубов-антагонистов (естественный зуб, съемный или несъемный протез), с характером основной окклюзионной нагрузки, приходящейся на зуб.

Штифты должны обеспечивать длительный срок службы эндодонтической обтурации, восстановление коронково-корневой части зуба наиболее простым способом, учитывая анатомию канала и резистентность корня, опираться на дентин, а не на материал для пломбирования корневого канала с тем, чтобы не нарушать герметичность верхушки корня.

Основным критерием выбора штифта является его форма. Цилиндрические штифты являются наиболее простыми и обладают наилучшей ретенцией, но их форма не совпадает с формой корня зуба, что повышает риск перфорации. Показаны, в основном, для коротких и массивных корней. У конических штифтов происходит снижение ретенции с увеличением угла конусности. Они более адаптированы морфологически и давление на уровне верхушки корня зуба менее значительно при их цементировании. Цилиндроконические штифты - штифты промежуточного типа более устойчивы, чем конические, и в меньшей степени нагружают корневой дентин.

Некоторые виды промышленно изготовленных штифтов.Гладкие корневые штифты цилиндрической формы: VLOCK (Komet).

Система включает гамму штифтов из нержавеющей стали и титана, имеющих 3 различных диаметра и 4 длины, цветокодированных, что обеспечивает выбор цепочки: бор-штифт-ключ. Система позволяет восстанавливать с помощью композита или амальгамы зубы с полностью разрушенной коронкой, а также может служить для изготовления временных зубов. Штифт пассивен, оснащен конической головкой с ретенционными выступами. Внутрикорневая часть штифта имеет строго цилиндрическую форму с 4 желобками, необходимыми для снятия нагрузки в продольном направлении и эвакуации лишнего цемента во время фиксации штифта. Для снижения аксиальной нагрузки апикальный кончик штифта имеет скос. Желобки, расположенные вдоль штифта, обеспечивают его ретенцию.

Цилиндрические корневые штифты с винтовой резьбой (SCREW-POST). Система штифтов с винтовой резьбой VLOCK во всем идентична предыдущей. Единственное отличие состоит в том, что штифты в этих двух системах имеют разные поверхности, что приводит к незначительному увеличению диаметра внутрикорневой части штифтов второй системы.

Система штифтов из никель-хрома и титана RADIX-ANKER (Maillefer). Их головки состоят из параллельных пластинок в форме лепестков, расположенных вокруг цилиндрической оси. Часть штифта непосредственно под головкой снабжена винтовой резьбой, нижняя часть гладкая, апикальный конец округлой формы.

Корневые штифты конической формы.Система гладких штифтов MООSER (Maillefer). Эти штифты имеют винтовой желобок, дающий выход излишку цемента при посадке штифта в его ложе, изготавливаются 2 диаметров 0,8 и 1 мм. Каждому диаметру соответствуют 2 различных по длине штифта. Головки штифтов уплощенные.

Система штифтов с винтовой резьбой UNIMETRIC (Maillefer). Эти штифты имеют квадратные головки с ретенционными желобками. Выпускаются 2 диаметров: 0,8 мм и 1 мм. Существует 4 размера штифтов диаметром 0,8 мм с короткой или длинной головкой.

На рентгеновском снимке показано расположение конических штифтов с винтовой резьбой GAMA (Swiss).

Корневые штифты цилиндро-конической формы CYTCO (Maillefer).

Данный тип штифтов имеет коническую форму в своей апикальной части и цилиндрическую в пришеечной части. Только первая треть цилиндрической части снабжена ретенционной резьбой для самозавинчивания. Данный тип штифтов обладает достаточной ретенцией при использовании плотных стенок корня зуба, снижая риск перелома. Головка обеспечивает хорошую ретенцию реставрационных материалов, ее основание находится горизонтально на уровне корня зуба, обеспечивая ей прочную опору. Коническая часть штифта, без винтовой резьбы находится на уровне верхушки корня к ненужному истончению его стенок. Два продольных желобка обеспечивают выход излишков цемента во время фиксации штифта.

Система FLEXI-POST. Штифты FLEXI-POST изготовлены из титана, с длинной и толстой ретенционной головкой, имеют винтовую резьбу и самозавинчиваются, создавая свою собственную резьбу в дентине. Они снабжены кольцевыми выступами, в точности адаптированными к центрирующему калиброванному отверстию. Такая конструкция обеспечивает правильное распределение боковой нагрузки по всей полезной высоте корня. Их оригинальность состоит в том, что они имеют продольные щели, благодаря которым становится возможным избежать риска чрезмерного давления при закручивании штифта, что может быть опасным для корня зуба, и кроме того они дают выход излишкам цемента во время фиксации штифтов. Эта система обладает наилучшей ретенцией и одновременно снижает внутрикорневое напряжение. Длина штифтов может корректироваться сошлифовыванием.

Эндоканальные штифты IKADENT. Система представлена набором промышленно изготовленных культевых вкладок и эндоканальных штифтов из титана. Каждому диаметру штифтов соответствуют проходное сверло, фреза торцевая, развертка. Расширение корневого канала с одновременным созданием направления для штифта проводится с использованием проходных сверел. Дополнительное посадочное ложе под опорное основание культи штифта у входа в корневой канал создается торцевой фрезой с направляющим стержнем. Разверткой производится окончательное расширение и сглаживание стенок канала корня до полного его соответствия внутрикорневой части штифта. Надкорневая часть культевых вкладок и эндоканальных штифтов корректируется сошлифовыванием, а культя вокруг установленных штифтов создается при помощи композитов или амальгамы.

Петербургской фирмой "Сириус" предложен штифт, в котором головка и внутрикорневая часть разделены. На введенный в канал штифт навинчивается головка - будущая культя. Павлюк В.М. с соавт (1990) создали штифты, содержащие коронковую часть состоящую из шляпки, шейки и корневой накладки. Корневая часть изогнута в виде змейки в двух взаимно перпендикулярных плоскостях и ее длина 12-15 мм, длина коронковой части - 5-8 мм, диаметр шейки и корневой части 1-2 мм, диаметр шляпки и корневой накладки 2-4 мм. Изготавливаются из стали 12Х18Н10Т методом вытачивания с последующей штамповкой корневой части до придания ей змеевидной формы.

C-POST система (Bisco). До недавнего времени стандартизированные штифты изготавливались из металла, но несмотря на присущую металлу прочность в ряде случаев ломались и приводили к вертикальному перелому корня. С-Post, предложенный Bisco, представляет из себя углеродистые волокна, соединенные в пучок и сформированные воедино на эпоксидной матрице. Этот новый вид углеродистых штифтов лишен многих недостатков жестких штифтов, обладая высоким модулем эластичности, близким к эластичности дентина. Кроме того, этот штифт может адгезивно соединяться с корнем зуба при использовании дентинных адгезизов (All Bond II, Bisco) и композитных цементов (Duolink, Rezinomer, C&B cement, Bisco), что будет способствовать более эффективному распределению нагрузки между штифтом и корнем, концентрацию напряжения и вероятность перелома корня. Конструкция этого штифта основана на принципе, что прочность и сопротивление к перелому "неживого", эндодонтически леченного зуба, восстановленного этой системой будет соответствовать корню, состоящему на 100% из дентина без пульпарной полости и канального пространства. Штифт параллелен почти на всем протяжении со ступенчатым уменьшением диаметра на протяжении последних 3 мм у апикального конца, что дает возможность более идеального размещения штифта в канале, не прибегая к истончению стенок у верхушки канала. Корневой канал разрабатывается корневыми сверлами, не доходя до верхушки 4-5 мм. В зависимости от диаметра корня подбирается штифт № 1, 2 или 3 и апикальная часть канала обрабатывается соответствующим ему размером предварительным сверлом с торцевой рабочей частью. Окончательное формирование ложа для штифта производится сверлом соответствующего размера, с нерабочей торцевой частью. Штифт устанавливается в корневой канала и проверяется его положение. При необходимости длина штифта легко корректируется бором. Обработанный хэндибластером штифт покрывается универсальным адгезивом All Bond II, Bisco, только праймером В. Растворитель с поверхности штифта испаряется струей воздуха, и на поверхности штифта остается липкий, блестящий слой неполимеризованного мономера, полимеризующийся при контакте с самотвердеющим композитным цементом. Дентин канала протравливается 15 секунд All-Etch (Bisco), оставляющего чистую поверхность и раскрывающего дентинные канальцы. Канал промывается и слегка просушивается бумажными турундами, сохраняя небольшую влажность. Пять аппликаций адгезива All Bond II, primer В, наносятся одна за другой на стенки канала, после чего канал просушивается воздушной струей для удаления растворителя из адгезива. Композитный цемент вводится в канал каналонаполнителем, и штифт, покрытый цементом, устанавливается в канале до упора. Культя создается при помощи прочного композиционного материала Bis-Core, Bisco, наносимого непосредственно на излишки цемента и штифт, с которым произойдет химическое сцепление, способствуя прочности восстановительной системы. С-Post не является рентгеноконтрастным материалом, и его присутствие определяется на рентгенограмме о наличию полоски контрастного композиционного цемента по периферии. После затвердения композита культя обрабатывается под коронку, и изготовленная коронка фиксируется композитным цементом на зубе. Когда в качестве окончательного восстановления коронковой части зуба применяется неметаллокерамическая конструкция (прямой композит, фарфоровая коронка) необходимо тщательно замаскировать черный цвет штифта опаковым материалом. Если возникает необходимость в перелечивании зуба, то углеродный штифт может быть легко высверлен.

Клинические этапы восстановления разрушенной коронки зубов при помощи промышленно изготовленных штифтов.

Несмотря на многообразие изготавливающихся внутриканальных штифтов последовательность реставрационных этапов сходна и может быть рассмотрена на примере анкерных штифтов.

На рентгенограмму восстанавливаемого зуба накладывается слайд с профилями штифтов, соответственно которому подбирается нужный штифт. Разработка корневого канала производится борами, римерами, соответствующими диаметру выбранного анкерного штифта. Для ввинчивающихся штифтов разница между им и сверлом составляет приблизительно 0,1-0,4 мм, сверло всегда меньше штифта. Для пассивных штифтов это соотношение обратное. Ложе для головки анкерного штифта создается корневым фейсером. Колибратором проверяется расположение анкерного штифта. После удаления дентинных опилок производится нарезка резьбы в корневом канале выбранным штифтом, установленным в специальный ключ. Делается пол-оборота по часовой стрелке и четверть - против. Резьба нарезается аккуратно, до упора, без создания избыточного давления на стенки корня для предотвращения расколов корня. Корневой канал промывается, дезинфицируется, высушивается, при помощи каналонаполнителя заполняется цементом (цинкфосфатным, стеклоиномерным и др.) Анкерный штифт обмазывается цементом и ввинчивается в корень. Целесообразно для того, чтобы штифт захватил резьбу, первый оборот сделать против часовой стрелки. Избыток цемент удаляется, а коронковая часть восстанавливается амальгамой, композиционными, стеклоиномерными материалами. Придание нужной формы наддесневой части зуба облегчается применением матриц и колпачков. Если предусматривалось покрытие восстанавливаемого зуба искусственной коронкой, то после затвердевания материала производится препаровка зуба под искусственную коронку. Использование анкерных штифтов, облицованных композиционными, стеклоиномерными материалами, для восстановления коронковой части зубов эффективно при последующем покрытии их фарфоровыми коронками, так как применение культевых вкладок в это случае менее эстетично из-за возможного просвечивания металлической культи. Однако, использование промышленно изготовленных штифтов иногда невозможно, если продольные оси коронки и корня находятся во взаимно пересекающихся плоскостях, например в группе фронтальных зубов. Восстановление коронковой части зуба с применением анкерных штифтов в данном случае приведет к снижению функциональной и эстетической ценности зуба. Тогда единственным выходом из сложившейся ситуации является применение культевой штифтовой вкладки.

Однако, Каламкаров Х.А.(1984) со ссылкой на Соатова И.(1981)отмечает, что подобное изменение угла наклона культи в продольной оси корня не должно превышать 15 градусов, иначе может произойти снижение прочности системы корень-зубокультевая вкладка-искусственная коронка в связи с нерациональной передачей окклюзионной нагрузки от культи вкладки на штифт.

Эндодонтоэндооссальная имплантация.

Эндодонтоэноссальная (трансрадикулярная, интраоссальная) имплантация рассчитана на укрепление отдельных зубов. Впервые она была применена М.S.Strock в 1943 г. Дальнейшее развитие этот способ получил благодаря усилиям J.Bruno, предложившего цельнолитой имплантат, состоящий из культевой и эндооссальной частей. Конструкция изготавливается индивидуально для каждого зуба. При разрушении коронковой части применяется имплантат заводского изготовления разных размеров, где культя и штифт - единое целое. Необходимую длину имплантата вне корня определяют по рентгенограмме. Двумя сверлами различного диаметра проходят корневой канал и кость, причем ложе для имплантата в кости создается сверлом меньшего диаметра. Общая длина измеряется аналогом имплантата с резиновым колпачком, длина корневого канала - каналоизмерителем, апекслокатором. Кровотечение останавливается турундами, смоченными 0,1% раствором адреналина, аминокапроновой кислотой, 3% Н2О2. Канал высушивается горячим воздухом, имплантат - штифт покрывается цементом и через канал вводится в кость. Восстановление коронковой части зуба производится аналогично описанным ранее методикам.

Лекция № 5.

Технология изготовления вкладок.
Мостовидный протез с опорой на вкладки.

 

Развитие кариозного процесса, его локализация и распрост­ранение в глубину твердых тканей зуба подчиняются опреде­ленным закономерностям. Разрушение зуба кариесом и про­никновение полости в толщу зуба определяется прежде всего гистологическим строением эмали и дентина. Локализация про­цесса обусловлена неодинаковой устойчивостью к кариесу раз­личных зубных поверхностей. В первую очередь поражаются наименее устойчивые из них: фиссуры жевательных зубов, уг­лубления на небной поверхности резцов и щечной поверхности моляров, контактно-апроксимальные и пришеечные поверхнос­ти. Другие поверхности зубов, хорошо очищающиеся от ос­татков пищи и омывающиеся слюной, реже подвергаются по­ражению кариесом. Их принято называть иммунными зонами.

Типичная локализация кариеса на различных поверхностях зубов позволила систематизировать полости по этому признаку. Наиболее известной является классификация Блека. На основа­нии топографии кариеса и закономерностей его распростране­ния он выделил пять классов дефектов зубов. В первом классе объединены полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках, с сохранением всех стенок вокруг полости. Во второй класс входят полости на контактных поверхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а также полости, позднее рас­пространившиеся на жевательную поверхность. Исчезновение межзубного контактного пункта может привести к заболеванию краевого пародонта. К третьему классу относятся полости на контактных поверхностях передних зубов при сохранении режу­щего края и его углов. Четвертый класс объединяет полости, расположенные на передних зубах и захватывающие частично или полностью режущий край. Восстановление формы зуба пломбой при этом типе дефектов удается редко. К пятому классу относятся дефекты придесневой части зуба — пришеечные полости. Характерной для этого класса является тенденция к распространению кариозного процесса вдоль шейки зуба (круговой, или циркулярный, кариес).

Классификация кариозных полостей Блека получила широ­кое распространение. Однако, на наш взгляд, автором допуще­ны некоторые погрешности. Так, неправомерно объединены в первом классе полости, расположенные в естественных ямках и фиссурах передних и боковых зубов. В связи с разной анатоми­ческой формой, а также большими различиями в топографии зон безопасности передних и боковых зубов, включение таких полостей в один класс нецелесообразно. Объединение во вто­ром классе полостей, расположенных на контактной и жева­тельной поверхностях моляров и премоляров, также вызывает возражения. Принципы формирования таких полостей сущест­венно различаются. Учитывая указанные недостатки классифи­кации Блека и исходя из необходимости строгого соблюдения принципов формирования полостей с учетом их локализации, мы разработали свою классификацию дефектов зубов. К первому классу нами отнесены по­лости, возникающие в фиссурах и естественных ямках и распо­ложенные на жевательных поверхностях премоляров и моля­ров. Во второй класс объединены полости, возникающие в фис­сурах и ямках передних зубов. Третий класс составляют полос­ти, локализующиеся на контактных поверхностях передних или боковых зубов. Четвертый класс — полости, расположенные в придесневой части зуба (пришеечные). Пятый класс — комби­нированные полости, захватывающие боковые стенки и же­вательную поверхность боковых зубов (премоляров и моляров) или боковые поверхности и режущий край перед­них зубов Таким образом, пятый класс, условно говоря, состоит из двух подклассов.

В практической работе может быть использована классифи­кация Б. Боянова. Исходя из локализации кариозной по­лости на одной или нескольких поверхностях зуба, автор пред­лагает вместо классов (первый, второй и т. д.) обозначать по­лости по названиям этих поверхностей. Например, О — полость на окклюзионной поверхности зуба, М — полость на мезиально-контактной поверхности, Д — на дистально-контактной

поверхности, П — на пришеечной поверхности, МО — полость, расположенная на окклюзионной поверхности с переходом на мезиально-контактную.

 

Классификация дефектов по Е. Н. Жулёву:

I - V - пять классов полостей; а, б — подклассы V класса

Протезирование вкладками включает ряд клинических и лабораторных приемов получение оттиска и модели, изготовление восковой репродукции; пере­вод восковой модели вкладки в металл или пластмассу, про­верка готовой вкладки и укрепление ее на зубе. Порядок про­тезирования может быть изменен в зависимости от вида вы­бранного материала (это относится в первую очередь к фарфо­ровым и металлокерамическим вкладкам).

Для получения восковой модели вкладки применяются два способа — прямой и непрямой (его называют также косвенным, или обратным) При прямом способе восковая репродукция го­товится врачом непосредственно в полости Преимущества это­го способа состоят в следующем:

1. Прямой способ отличается более высокой точностью, так как при его применении отсутствует необходимость получения оттиска и приготовления рабочей гипсовой модели, отличаю­щихся объемным изменением оттискных и модельных мате­риалов
2. Моделирование вкладки на естественном зубе в полости рта дает возможность учесть функциональную окклюзию.
3. Для профилактики травматических пародонтитов при прямом методе имеется возможность контролировать границы вкладки не только по краям полости, но и в области десневого края. Лишь при моделировке в межзубных промежутках сле­дует отдавать предпочтение непрямому методу, когда с по­мощью разборной модели эта поверхность зуба становится до­ступной для осмотра.

К недостаткам прямого способа относятся:

1. Утомление пациента, наступающее при длительном пре­бывании в зубоврачебном кресле.

2. Опасность ожога слизистой оболочки полости рта горя­чим моделировочным инструментом или воском.

3. Сложность моделирования вкладки в межзубном про­межутке (полости II, III, IV классов по Блеку).

4. Нерациональные затраты времени врача на исполнение технической процедуры.

5. Необходимость специальной подготовки врача по теории и практике моделирования, постоянной тренировки его в испол­нении этого сложного клинического приема для поддержания мануальных навыков на достаточно высоком уровне.

6 Необходимость повторного моделирования вкладки в полости рта в случае ее деформации при выведении или не­удачной отливке.

7. Невозможность предварительной припасовки вкладки на рабочей гипсовой модели, что удлиняет время припасовки ее в полости рта.

8. Невозможность применения методов компенсации усад­ки металла при отливке (избирательное покрытие изолирую­щим лаком стенок и дна полости на модели), обеспечения сво­бодного пространства для размещения цемента.

9. Расчленение процесса получения восковых моделей вкладок на несколько приемов при большом количестве препа­рированных зубов.

Анализ клинического материала, позволил уточнить показания к получению вос­ковой модели вкладки прямым способом. Этот способ целесо­образен при восстановлении зубов с дефектами жевательной или пришеечной поверхностей, а также при моделировании ис­кусственной культи коронки зуба со штифтом.

Непрямой способ показан в следующих случаях: при де­фектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД, а также дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него; при протезиро­вании вкладками рядом расположенных зубов; при восстанов­лении передних зубов комбинированными вкладками, когда необходимо моделирование во вкладке ретенционных пунктов для удержания облицовки.

Моделирование вкладки в полости рта осуществляется сле­дующим образом. Подготовленная полость тщательно промы­вается перекисью водорода. Палочку специального моделировочного воска подогревают и вдавливают в полость. После охлаждения воск выводят из полости и тщательно осматривают. Если обнаруживаются участки деформации поверхности или воск плохо выводится, следует вновь внимательно осмотреть подготовленную полость и проверить точность ее подготовки. Восковой отпечаток должен вводиться и выводиться из полости без деформации. После такого предварительного контроля ка­чества подготовки полости приступают непосредственно к мо­делировке вкладки. Подогретую палочку воска вновь вдавли­вают в полость, срезают лишний воск и, пока он сохраняет плас­тичность, просят пациента сомкнуть зубы в положении цент­ральной окклюзии, а затем воспроизвести жевательные движе­ния. При этом лишний воск, как правило, удаляется зубами-ан­тагонистами, а поверхность вкладки приобретает форму, харак­терную для функциональной окклюзии. Создается скользящая окклюзия без преждевременных контактов. Последующая мо­делировка должна быть направлена прежде всего на восста­новление анатомической формы разрушенной части зуба.

Если моделируется отсутствующая часть жевательной по­верхности, следует восстанавливать ее форму с учетом не толь­ко функциональной окклюзии, но и возрастных особенностей. Ориентиром могут быть зубы другой половины челюсти. Гла­дилкой или экскаватором намечают и углубляют фиссуры, ска­ты бугорков, восстанавливают экватор зуба. Край восковой мо­дели вкладки должен несколько перекрывать край полости. Та­кой запас воска позволяет избежать укорочения вкладки в про­цессе отливки и припасовки.

При изготовлении вкладки в пришеечной полости край ее моделируют заподлицо с окружающими твердыми тканями зуба.

Для извлечения восковой модели вкладки используют штифты, приготовленные мз ортодонтической проволоки диа­метром 0,8—1 мм и длиной 1,5—*2 см. Вулканитовым диском делают насечки у края штифта, который после предварительно­го нагревания и введения в воск хорошо удерживает вкладку. При снятии вкладки с зуба следует соблюдать путь ее введения. Он должен соответствовать положению штифта во вкладке из воска, которое и служит ориентиром для снятия и наложения вкладки в одном направлении. Большие вкладки выводят из по­лости с помощью П-образно изогнутого штифта. Это позволяет более надежно укрепить восковую модель на штифте и избе­жать ее деформации при выведении. После снятия с зуба мо­дель вкладки тщательно осматривают и при отсутствии призна­ков деформации передают в техническую лабораторию в сосу­де с холодной водой.

Непрямым, или косвенным, называется способ изготовле­ния восковых моделей вкладок на рабочей модели. К оттиску, снятому для изготовления модели, предъявляются строгие тре­бования. Он должен отличаться прежде всего высокой точ­ностью. Эта цель может быть достигнута двумя путями — полу­чением двойного или комбинированного оттиска.

Двойным называют оттиск, который получают в два приема разными оттискными материалами. Первый, или ориентировоч­ный, оттиск получают с помощью специальных оттискных мате­риалов (сизласт - 03, 05; экэафлекс; дентафлекс и т п.) или термомассы. Этот оттиск не имеет большой точности, но служит своего рода индивидуальной ложкой (жесткой или эластичной) для получения уточненного оттиска.

Ориентировочный оттиск из эластичного материала получа­ют следующим образом. Приготовленный в соответствии с инст­рукцией оттискной материал помещают в оттискную ложку, вво­дят ее в полость рта и располагают над зубным рядом, а затем прижимают к зубам до полного погружения их и части альвео­лярного отростка в оттискной материал. Оттиск выводят после завершения реакции полимеризации.

Для получения ориентировочного оттиска из термопласти­ческой массы ее разогревают а резиновой чашке с горячей во­дой, в виде валика укладывают в ложку и снимают оттиск. Выво­дят его из полости рта сразу после получения отпечатка — во избежание оттяжек прилипающей к зубам термопластической массы и захватов на оттиске. После охлаждения оттиска конусо­видным фиссурным бором делают углубления по всей поверх­ности отпечатка в различных направлениях Полученные таким образом ретенционные пункты будут надежно удерживать корригирующий оттискиой материал (в эластичном ориентиро­вочном оттиске возникает химическое соединение основного и корригирующего оттискных материалов). После затвердения термопластической массы из оттиска гладилкой вырезаются от­печатки межзубных промежутков.

Методика получения ориентировочного оттиска из термо­пластической массы существенно упрощается, если перед вве­дением ложки в полость рта на разогретую термомассу нало­жить квадратный лоскут стерильного марлевого бинта. Он предупреждает получение отпечатков межзубных промежутков и одновременно создает по всей поверхности оттиска ретенцион­ные пункты за счет погружения нитей марли в термомассу. Пос­ле выведения и охлаждения оттиска марлевая салфетка снима­ется, шероховатая поверхность высушивается и затем на нее на­носится второй слой оттискного материала — корригирующая паста.