Отечественный опыт решения проблемы повышения качества

Медицинских услуг

На Всероссийской конференции «Пациенты и врачи за качество медицинской помощи», проходившей в Санкт-Петербурге 8-10 июня 1994 г., отмечалось, что в настоящее время имеется 8 альтернативных подходов к оценке качества медицинской помощи, основой которых являются:

· отклонения от нормы;

· результаты многофакторного анализа;

· опросы населения и медицинских работников;

· структура учреждений или их компонентов;

· результаты деятельности медицинских систем;

· цена медицинской помощи;

· данные скрининга в соответствии с критериями;

· процесс медицинской помощи.

Каждый из восьми представленных подходов как у нас в стране, так и за рубежом, подвергается аргументированной критике. В качестве аргументов, обеспечивающих отказ от их применения, приводятся следующие доводы:

· отстаивание корпоративных интересов врачей;

· субъективизм при подборе экспертного корпуса;

· закрытость от понимания и воспроизведения экспертного процесса;

· удаленность процесса оценки качества и его результатов от содержания повседневной деятельности врачей, отражающей суть работы;

· невозможность использования результатов контроля качества для улучшения непосредственной деятельности врачей;

· отсутствие центров по подготовке и отбору экспертов;

· низкая медицинская культура населения, неверное восприятие особенностей труда врачей и переоценка своих знаний в области медицины.

По мнению В.А. Алмазова с соавт. (1994), идеальная методика оценки качества должна отвечать следующим требованиям:

· отражать суть врачебной деятельности;

· не противоречить логике повседневной работы врача;

· быть доступной для широкого круга врачей;

· быть пригодной для использования при любых заболеваниях и на любых этапах медицинской помощи;

· использоваться для оценки преемственности между этапами медицинской помощи;

· оценивать действия врача, направленные на устранение ошибок предшествующей медицинской помощи;

· устанавливать типичные ошибки врачебной деятельности;

· использоваться независимо от изменений элементов технологии медицинской помощи;

· минимизировать субъективизм оценки и регистрации данных экспертизы;

· предоставлять возможность количественной оценки качества медицинской помощи;

· предоставлять возможность формализованного обоснования любой врачебной ошибки;

· устанавливать рациональность использования реально существующих ресурсов медицинским учреждением и /или/ врачом;

· быть доступной для понимания широкого круга потребителей медицинских услуг.

Следует отметить, что ни одна из методик, основанная на оценке качества, полностью не отвечает перечисленным требованиям.

Довольно широкое распространение (Санкт-Петербург, Самара, Чебоксары, Ставрополь, Ижевск и др.) получила методика, основанная на регистрации, описании врачебных ошибок, обосновании экспертных мнений и их сравнении. По мнению авторов (В.А. Алмазов с соавт., 1994), настоящая методика позволяет в привычных для врачей терминах описывать содержание врачебных ошибок и регистрировать экспертное мнение о их негативном влиянии на:

· состояние больного;

· процесс оказания помощи;

· финансовые медицинские и социальные ресурсы;

· ресурсы управления.

При этом специальные программные средства дают возможность применять технологию экспертизы для решения следующих задач:

· регистрация врачебных ошибок, описание их содержания и обоснование экспертного мнения;

· архивирование данных и сравнение содержания экспертиз, выполняемых разными специалистами в разное время;

· корректировка результатов собственной экспертной работы;

· формулировка содержательных и количественных экспертных протоколов;

· освоение технологии экспертизы любым врачом независимо от его специальности и должности;

· самостоятельное или с участием другого специалиста повышение собственной врачебной или экспертной квалификации.

Наряду с описанной методикой оценки качества медицинской помощи на основе врачебных ошибок широкое применение находит методика, основанная на использовании различных вариантов эталонов (стандартов материально-технического оснащения и оборудования, требований, предъявляемых к медицинскому персоналу, технологиям оказания медицинской помощи и т.д.).

Руководствуясь изложенным подходом, А.Л. Линденбратен с соавт. (1992) разработали систему специальных показателей для оценки качества оказания медицинской помощи. К их числу относятся:

· интегральный коэффициент эффективности - обобщенный показатель, представляющий собой производное коэффициентов медицинской результативности, социальной удовлетворенности и соотношения затрат;

· коэффициент медицинской результативности - отношение числа случаев с достигнутым медицинским результатом к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

· коэффициент социальной удовлетворенности - отношение числа случаев удовлетворения потребителей к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

· коэффициент соотношения затрат - отношение нормативных затрат к фактически произведенным затратам на оцениваемые случаи оказания медицинской помощи;

· коэффициент качества - отношение числа случаев полного соблюдения адекватных технологий к общему числу оцениваемых случаев оказания медицинской помощи;

· частные показатели структуры причин неправильного выбора технологий или их несоблюдения.

Следующей стадией деятельности по обеспечению качества медицинской помощи для многих отечественных контролирующих структур является предъявление различных санкций в адрес производителей медицинских услуг за ненадлежащее качество медицинской помощи, затем снова контроль и снова санкции. Отличительной особенностью цикла Деминга является то обстоятельство, что результаты контроля использовались как стартовая позиция для разработки мероприятий, направленных на улучшение качества.

Управление системой повышения качества медицинской помощи предполагает участие и обязательность взаимодействия органов законодательной и исполнительной власти, лицензионно-аккредитационных структур, представителей фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций и обществ, страхователей, обществ защиты прав потребителей, антимонопольных структур, центров стандартизации, метрологии, сертификации и контроля качества лекарственных средств, центров госсанэпиднадзора, лечебно-профилактических учреждений и других производителей медицинских услуг, граждан, комиссий по управлению процессом улучшения качества и др.

Управление системой повышения качества медицинской помощи должно строиться на основе четкого определения сферы компетенции всех вышеназванных участников и возможности координации их деятельности. На сегодняшний день около двадцати структур осуществляют контроль за деятельностью лечебно-профилактических учреждений. Следствием такого контроля, как уже отмечалось выше, является предъявление тех или иных санкций в адрес производителей (лечебно-профилактических учреждений) медицинских услуг.

Решение проблемы повышения качества таким способом напоминает пассажира, бегущего вслед уходящему поезду, или тушение пожара, возникновение которого нужно было предупредить.

Иной подход для решения проблемы рекомендован У.Э. Демингом, который предлагает смещение акцента с разбраковки готовой продукции на выходе из системы, т.е. действия, совершаемого «вдогонку», - на «опережающее» воздействие на процессы, т.е. улучшение эффективности и качества таким образом, что завершающие проверки становятся менее необходимыми (Р.Г. Нив, 1996).

 

Социально-гигиенические и организационно-технологические

Аспекты управления системой непрерывного повышения

Качества медицинской помощи

 

Разработанный в Кемеровской области алгоритм управления системой повышения качества медицинской помощи (Г.Н. Царик, Г.В. Артамонова, Л.А. Седачева, Г.В. Кирилкина, С.Н. Голубев и др.) предполагает плановую ежегодную одномоментную оценку качества медицинских услуг с участием пациентов и всех контролирующих структур. Мнение пациентов изучается методом социологического опроса с последующим определением уровня удовлетворенности качеством оказанных медицинских услуг. Для объективной оценки качества медицинской помощи с учетом уровня удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг используются специальные критерии. На основании такой оценки определяется рейтинг лечебно-профилактического учреждения и разрабатывается перечень мероприятий, способствующих улучшению качества медицинской помощи, назначаются ответственные за их выполнение. Сведения о рейтинговой оценке медицинского учреждения сообщаются органам представительной и исполнительной власти, всем заинтересованным организациям и населению.

Управление системой повышения качества медицинской помощи осуществляется на основе изучения удовлетворенности пациентов качеством оказанных медицинских услуг с использованием скрининговых социологических исследований, а также углубленных объективных методик оценки качества медицинской помощи.

Оценку удовлетворенности пациентов предлагается проводить по следующим позициям:

· доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (организационные аспекты);

· квалификация и профессионализм врачей и среднего медицинского персонала;

· состояние материально-технического обеспечения;

· состояние санитарно-противоэпидемического режима;

· организация питания;

· лекарственное обеспечение;

· соблюдение этических и деонтологических норм медицинским персоналом;

· адекватность медицинской помощи;

· деятельность лечебно-профилактического учреждения.

Для проведения скрининговых социологических обследований разрабатывается специальная анкета, в которой пациент оценивает удовлетворенность качеством медицинской помощи в баллах (от 1 до 5).

Социологические исследования могут проводиться с использованием единовременного или текущего сбора информации сплошным или выборочным способом в зависимости от мощности лечебно-профилактического учреждения и целей исследования.

Чаще всего исследования проводятся с использованием различных видов выборочного сбора информации.

Материалы социологических исследований применяются для обоснования необходимости последующей углубленной экспертной оценки ситуации в целях ее объективизации.

Описанную методику следует рассматривать как начальный этап оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

Для интегральной оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи используется нижеприведенная формула, а также пятибалльная шкала оценки применительно к каждой изучаемой позиции.

 

 

где:

ОУП - оценка удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;

ДМП - доступность медицинской помощи;

УКП - укомплектованность, квалификация, профессионализм медицинского персонала;

МТО - материально-техническое обеспечение;

СПЭР - санитарно-противоэпидемический режим;

ОП - организация питания (оценивается в стационарах);

ЛО - лекарственное обеспечение;

СЭДН - соблюдение этических и деонтологических норм;

АОМП - адекватность оказания медицинской помощи;

ДЛПУ -деятельность лечебно-профилактического учреждения;

SРП - сумма рассматриваемых позиций.

 

Для углубленной объективной оценки качества медицинской помощи предлагается использовать среднюю величину выраженных в баллах соответствующих критериев (К), характеризующих доступность медицинской помощи (Кдмп), укомплектованность, квалификацию, профессионализм медицинского персонала (Кукп), материально-техническое обеспечение (Кмто), санитарно-эпидемиологический режим (Кспэр), организацию питания (Коп), лекарственное обеспечение (Кло), соблюдение этических и деонтологических норм (Ксэдн), адекватность оказания медицинской помощи (Каомп), деятельность лечебно-профилактического учреждения - производителя медицинских услуг на основе достижения результата (Кдр) по модели конечных результатов деятельности, с учетом количества рассматриваемых позиций (РП).

В соответствии с изложенным для объективной оценки качества медицинской помощи (УОК) целесообразно использовать приведенную ниже формулу и шкалу экспертных оценок.

 

 

ШКАЛА ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК

 

Удельный вес пациентов, медицинская помощь которым была оказана в соответствии с программой государственных гарантий предоставления населению медицинской помощи	Балльная оценка (рейтинг)
85 - 100
70 - 84
55 - 69
40 - 54
менее 40

 

Приведенная шкала применяется для всех рассматриваемых позиций оценки удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи.

На основании социологических исследований и последующей коррекции полученных материалов с использованием объективных методов обследования с участием экспертов определяется рейтинг лечебно-профилактического учреждения, что, в свою очередь, является основанием для принятия соответствующих управленческих решений, в том числе обеспечивающих разработку и внедрение мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

 

Методика оценки доступности