Тема 9. Электрические проявления деятельности сердца. Физиологические основы электрокардиографии.

Мотивационная характеристика темы. Знание основ электрокардиографии и умение ее анализировать необходимо для оценки состояния миокарда при диагностике различных заболеваний сердечной мышцв.

Цели занятия: знать – 1) методику регистрации электрокардиограмы; 2) функциональное значение элементов электрокардиограммы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО И ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:

Что такое электрокардиограмма? Теории происхождения ЭКГ.

Отведения ЭКГ (стандартные, усиленные от конечностей, грудные).

3. Характеристика нормальной ЭКГ (продолжительность интервалов и сегментов, величина зубцов).

4. Электрическая ось сердца, методы определения и клиническое значение.

Возрастные особенности ЭКГ у людей разного возраста.

Поликардиограмма, ее компоненты, значение для клиники.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПИСЬМЕННОГО ОТВЕТА:

Нарисуйте схемы отведения ЭКГ на теле человека.

Опишите физиологические механизмы, лежащие в основе метода электрокардиографии.

Опишите методику регистрации ЭКГ.

Выпишите параметры ЭКГ во втором стандартном отведении.

5. Опишите методы определения положения электрической оси сердца.

ПРОГРАММА ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ.

Ознакомление с методикой регистрации ЭКГ.

Оценка и анализ результатов электрокардиографии

Электрокардиограмма – это графическая запись разности потенциалов кардиомиоцитов, отражающая процесс распространения возбуждения по проводящей системе к миокарду. Основные компоненты ЭКГ – интервалы, сегменты, зубцы. В стандартных отведениях на ЭКГ различают три направленных вверх положительных зубца P, R, T и два направленных вниз отрицательных зубца Q и S. Амплитуда зубцов характеризует процесс возбуждения миокарда, а длительность интервалов – время проведения возбуждения по различным отделам сердца. Амплитуда одних и тех же зубцов в разных отведениях различна и зависит от направления электрической оси сердца (ЭОС). Зубец P представляет собой результат охвата возбуждением мышцы предсердий, причем восходящая часть зубца – возбуждение правого предсердия, нисходящая часть – левого предсердия. Комплекс QRS – охват возбуждением желудочков, зубец Т связан с развитием процесса восстановления (реполяризациией) миокарда желудочков. При регистрации ЭКГ используют биполярные и униполярные отведения. Стандартные биполярные отведения регистрируют разность потенцалов между конечностями: от правой и левой руки (I отведение) от правой руки и левой ноги (II отведение), от левой руки и левой ноги (III отведение). Усиленные отведения от конечностей – это униполярные отведения. Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образующийся при соединении проводами (через сопротивление) двух конечностей. Второй электрод (активный) располагают на свободную от индифферентных электродов конечность. Применяют три усиленных отведения от конечностей: от правой руки (aVR), от левой руки (aVL) и от левой ноги (aVF). Грудные отведения – униполярные отведения, позволяющие зарегистрировать разность потенцалов между определенными точками на грудной клетки и нулевым потенциалом (объединенным электродом Вильсона). Обычно регистрируют 6 грудных отведений, обозначаемых буквой V. Активный электрод V₁ помещают по правому краю грудины, V₂ – в четвертом межреберье по левому краю грудины, V₃ – посередине между V₂ и

V₄. Электрод V₄ в пятом межреберье по левой среднеключичной линии, V₅ –в пятом межреберье по левой переднеподмышечной линии, V₆ – на том же уровне по левой среднеподмышечной линии.

Для работы необходимы: фрагменты ЭКГ. Объект исследования – человек.

Проведение работы: Зарегистрированные фрагменты ЭКГ вклейте в протокол. Отметьте соответствующими обозначениями вид отведений, зубцы и интервалы. Определите по ЭКГ продолжительность сердечного цикла, ЧСС и положение ЭОС. Определите амплитуду зубцов и длительность интервалов в различных отведениях.

Результаты работы и их оформление. Сопоставьте полученные данные с должными показателями. Сделайте вывод.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний:

1. Назовите происхождение, продолжительность и амплитуду зубца Р на ЭКГ во II стандартном отведении:

A. Период возбуждения предсердий. Амплитуда 0,2мВ, продолжительность 0,11с

B. Период возбуждения предсердий. Амплитуда 0,3мВ, продолжительность 0,15с

C. Период деполяризации предсердий, сначала правого, а потом левого. Амплитуда 0,2 мВ, продолжительность 0,15 с.

D. Период возбуждения предсердий левого позднее правого. Амплитуда 0,2 мВ, продолжительность 0,15 с.

E. Период реполяризации предсердий. Амплитуда 0,2 мВ, продолжительность 0,11с.

 

2. Вследствие аритмогенного влияния на сердце стресс-реакции нарушилась нормальная последовательность зубцов на ЭКГ. Укажите правильную последовательность зубцов ЭКГ:

A. RSTQP

B. QPRST

C. RSTPQ

D. PQSRT

E. PQRST

 

3. Продолжительность комплекса QRS в норме:

A. 0,08-0,1 с.

B. 0,02-0,05 с.

C. 0,04-0,12 с.

D. 0,06-0,09 с.

E. Ни один ответ неверный.

 

4. Анализ зарегитрированной у здорового человека ЭКГ показал, что длина интервала PQ составляет 0,25 с. О чем это свидетельствует?

A. Замедление проведения возбуждения от предсердий к желудочкам

B. Задержка проведения возбуждения по левой ножке Гиса

C. Задержка проведения возбуждения по левой ножке Гиса

D. Задержка проведения возбуждения по волокнам Пуркинье

E. Замедление проведения возбуждения по левому предсердию.

 

5. У больного на ЭКГ выявлены смещения сегмента ST от изолинии на 0,25 мм и увеличение продолжения зубца Т до 0,25 с. С нарушением какой функции связаны эти изменения?

A. С деполяризацией желудочков

B. С деполяризацией предсердий

C. С реполяризацией предсердий

D. С реполяризацией желудочков

E. С проведением возбуждения сквозь AV-узел.

 

6. При нормальном положении электрической оси сердца (угол α от +30° к +70°) соотношение зубцов QRS будет:

A. RI>RII>RIII; высокие RI и SAVL, глубокий SIII

B. RII>RI>RIII; RIII и SIII = RAVL и SAVL

C. RIII>RII>RI; глубокий SI и SAVL

D. RI>RII>RIII; глубокий SI и SAVL

E. RIII>RII>RI; глубокий QI и QAVR

 

7. Какими электрографическими признаками характеризуется синусовый ритм?

A. Положительные зубцы PII перед каждым комплексом QRS, единообразная форма зубца Р в любом цикле

B. Отрицательный зубец PII перед каждым комплексом QRS, единообразная форма зубца Р в любом цикле

C. Положительный зубец PIII, иногда отсутствует

D. Отрицательный зубец PIII, иногда отсутствует

E. Положительный зубец PI перед каждым комплексом QRS, иногда отсутствует

 

8. При горизонтальном положении сердца (угол α от +30° до -90°) соотношение зубцов QRS будет:

A. RII>RI>RIII; RIII и SIII = RAVL и SAVL

B. RI>RII>RIII; высокие RI и SAVL, глубокий SIII

C. RIII>RII>RI; глубокий SI и SAVL

D. RI>RII>RIII; глубокий SI и SAVL

E. RIII>RII>RI; глубокий QI и QAVR

 

9. При вертикальном положении сердца (угол α от +70° до +180°) соотношение зубцов QRS будет:

A. RII>RI>RIII; RIII и SIII = RAVL и SAVL

B. RI>RII>RIII; высокие RI и SAVL, глубокий SIII

C. RIII>RII>RI; глубокий SI и SAVL

D. RI>RII>RIII; глубокий SI и SAVL

E. RIII>RII>RI; глубокий QI и QAVR

 

10. Назовите основные элементы ЭКГ. Что в ней должно быть определено?

A. Источник ритма, нарушение проведения возбуждения по сердцу, ЧСС, продолжение СЦ, величина СИ

B. Источник ритма, ЧСС, продолжение сердечного цикла (СЦ), величина сердечного индекса (СИ), проведение возбуждения по сердцу

C. Регулярность ритма, ЧСС, продолжение СЦ, величина СИ, положение электрической оси

D. Регулярность ритма, нарушение проведения возбуждения по сердцу, ЧСС, продолжение СЦ, величина СИ

E. Источник ритма, регулярность ритма, ЧСС, положение электрической оси, проведение возбуждения по сердцу.

 

Ответы: 1-A. 2-E. 3-D. 4-A. 5-D. 6-B. 7-A. 8-B. 9-C. 10-E.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний по программе «Крок»

1. У пациента на ЭКГ выявлены увеличения продолжительности интервала PQ. Что может быть причиной этого явления?

A. Нарушение автоматизма СА-узла

B. Нарушение проводимости по пучку Гиса

C. Возникновение гетеротрофных очагов возбуждения

D. Нарушение проводимости от предсердий к желудочкам

E. Нарушение АV-узла

 

2. При нормальном положении суммарного электрического вектора сердца:

A. Зубец R в отведении II будет больший, чем в I стандартном отведении

B. Зубец R в III стандартном отведении будет больший, чем I

C. Зубец R в отведении I будет больший, чем в отводе II

D. Зубец T в отведении II будет ниже изолинии

E. Ни один ответ неверный

 

3. У больного на ЭКГ выявлено, что интервал RR равняется 1,5 с. В каком участке проводниковой системы расположен водитель ритма?

A. Пучок Гиса

B. Синусовый узел

C. Атриовентрикулярный узел

D. Левая ножка Гиса

E. Правая ножка Гиса

 

4. У женщины 45 лет выявлено, что на ЭКГ зубец RI>RII>RIII, угол α 50. Какие факторы наиболее достоверно могут привести к таким изменениям?

A. Гипертрофия левого желудочка

B. Гипертрофия правого желудочка

C. Гипертрофия правого предсердия

D. Астеническая конституция тела человека

E. Нормостеническая конституция человека

 

5. При анализе ЭКГ человека выяснено, что во втором стандартном отведении от конечностей зубцы Т положительные, их амплитуда 0,35 мм (норма 0,3-0,5 мм), продолжительность 0,14 с (норма 0,1-0,25 с). Верным является вывод, что в желудочках сердца нормально происходит процесс:

A. Расслабление

B. Деполяризация

C. Возбуждение

D. Сокращение

E. Реполяризация

 

6. Зубец Р на ЭКГ отображает деполяризацию:

A. Обоих предсердий

B. Только правого предсердия

C. Только левого предсердия

D. Узел Кис-Фляка

E. Пучок Гиса

 

7. У человека зарегистрирована ЭКГ со сниженной амплитудой зубца R. Что означает этот зубец на ЭКГ?

A. Распространение возбуждения по желудочкам

B. Распространение возбуждения от предсердий к желудочкам

C. Электрическую диастолу сердца

D. Электрическую систолу сердца

E. Распространение возбуждения по предсердиям

 

8. Какие физиологические свойства миокарда отображают зубцы, сегменты и интервалы ЭКГ?

A. Возбудимость, сократимость, рефрактерность

B. Возбудимость, автоматизм, сократимость

C. Возбудимость, проводимость, автоматизм

D. Сократимость, автоматизм, проводимость

E. Сократимость, рефрактерность, автоматизм

 

9. ЭКГ-исследование 45-летнего мужчины обнаружило отсутствие зубца Р во всех отводениях. О блокаде какого участка проводниковой системы сердца можно говорить?

A. Волокон Пуркинье

B. Левой ножки пучка Гиса

C. Правой ножки пучка Гиса

D. Синоатриального узла

E. Атриовентрикулярного узла

 

10. О какой патологии свидетельствует кардиограмма, на которой интервалы R-R не являются одинаковыми и колеблются от 0,6 до 1,0?

A. Приступ стенокардии

B. Нарушение ритма сердца

C. Инфаркт миокарда

D. Гипертрофия левого желудочка

E. Ни один ответ неверный

 

Ответы: 1-D. 2-A. 3-C. 4-B. 5-E. 6-A. 7-A. 8-C. 9-D. 10-B.

 

Ситуационные задачи:

1. При обследовании у человека обнаружено замедление проводимости через атриовентрикулярный узел. Объясните, какой метод обследования является наиболее объективным в такой ситуации и почему? Дайте название такому состоянию.

2. При анализе ЭКГ отмечено раздвоение зубца R. Объясните, о чем это может свидетельствовать?

3. У обследуемого предполагается нарушение функции проводящей системы миокарда. Объясните: 1) на основании какого функционального исследования можно дать такое заключение? 2) Какие свойства миокарда позволяет оценить данный метод? 3) Какие диагностические критерии характерны для такого состояния?

4. Расстояние между зубцами R на ЭКГ исследуемого равно 40 мм. Запись совершалась на скорости 50 мм/сек. Рассчитайте частоту сердечных сокращений.

5. Расстояние между зубцами R на ЭКГ исследуемого равно 20 мм. Запись совершалась на скорости 25 мм/сек. Рассчитайте частоту сердечных сокращений.

6. Объясните, какие изменения следует ожидать на ЭКГ и в каких отведениях, если левая граница сердца определяется в 5-м межреберье на 3 см латеральнее среднеключичной линии.

7. Объясните, как изменится соотношение зубцов ЭКГ в стандартных отведениях при гипертрофии правого желудочка?

8. При анализе электрокардиограммы взрослого человека обнаружено, что амплитуда зубца R самая большая в I отведении, а зубца S в III. Объясните, о чем это может свидетельствовать?

9. При анализе электрокардиограммы взрослого человека обнаружено, что амплитуда зубца R на ЭКГ самая большая в III отведении, а зубца S в I отведении. Объясните, о чем это может свидетельствовать?

10. Анализ электрокардиограммы у человека показал, что длительность интервала PQ равна 0,4 с. Объясните, о чем это может свидетельствовать?

11. Объясните, какие элементы на приведенной схеме электрокардиограммы не соответствуют норме. С чем это может быть связано?

12. Нарисуйте, как будет выглядеть ЭКГ, если в предсердиях возникает мерцание (мерцательная аритмия) в результате нарушения проведения возбуждения через нексусы?

13. При записи ЭКГ у здорового ребенка обнаружен в III отведении самый высокий зубец R. Объясните, как называется такой тип элек­трокардиограммы, какому возрасту она соответствует и почему?

14. Объясните, соответсвует ли продолжительность указанных интервалов возрасту ребенка: у новорожденных интервал PQ 0,13с, интервал QS 0,05с; у дошкольников интервал PQ 0,14с, интервал QS 0,04с, у школьников интервал PQ 0,11с, интервал QS 0,06с.

15. У здорового новорожденного ребенка зарегистрировали электрокардиограмму. Объясните, в каком из стандартных отведений можно ожидать максимальной амплитуды зубца R и почему? В каком возрасте у детей одинаково часто встречается как нормограмма, так и правограмма?

16. При анализе электрокардиограммы обнаружено раздвоение зубца R. Объясните, о чем это может свидетельствовать?

ответы к Ситуационным задачам:

1. Распространение возбуждения в сердце наиболее наглядно представлено на ЭКГ. В данном случае будет иметь место увеличение продолжительности интервала PQ на ЭКГ, т.к. данный интервал отражает процессы распространения возбуждения по предсердиям и через AV-узел. Такое состояние называется атриовентрикулярной задержкой.

2. Зубец R отражает возбуждение основания сердца, которое возникает в обоих желудочках синхронно. Поэтому зубец оказывается слитным. Если же зубец раздвоен, значит, возбуждение в одном желудочке запаздывало по сравнению с другим. Это говорит о нарушении (замедлении) проведения возбуждения в одной из ножек Гиса.

3. 1) на основании регистрации и анализа ЭКГ; 2) ЭКГ позволяет оценить возбудимость, проводимость, автоматию миокарда. 3) Нарушение проводимости на уровне атриовентрикулярного узла выражается в удлинении интервала PQ, на уровне ножек пучка Гиса – в раздвоении зубца и т.д.

4. При скорости 50мм/сек один мм записи будет совершаться за 1:50 = 0,02с. Значит расстояние между зубцами R 40мм электрокардиограф зарегистрирует за 0,02 х 40 = 0,8с, что и составит продолжительность сердечного цикла обследуемого. Т.о. частота сердечных сокращений в минуту составит 60с: 0,8с = 75 ударов.

5. При скорости 25мм/сек один мм записи будет совершаться за 1:25 = 0,04с. Значит расстояние между зубцами R 20мм электрокардиограф зарегистрирует за 0,04 х 20 = 0,8с, что и составит продолжительность сердечного цикла обследуемого. Т.о. частота сердечных сокращений в минуту составит 60с: 0,8с = 75 ударов.

6. На ЭКГ следует ожидать максимального увеличения амплитуды зубца R в I отведении, отклонения электрической оси сердца влево (левограмма), что характерно для гипертрофии левого желудочка.

7. При гипертрофии правого желудочка наболюдается правогорамма – отклонение ЭОС сердца вправо с наибольшей амплитудой зубца R в III стандартном отведении.

8. Такие соотношения зубцов ЭКГ бывают при гипертрофии левого желудочка, когда электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).

9. Такие соотношения зубцов ЭКГ бывают при гипертрофии правого желудочка, когда электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма).

10. Это свидетельствует о замедлении проведения возбуждения через атривентрикулярный узел, что в данном случае вызывает неполную блокаду I первой степени.

11. На ЭКГ видны периоды Венкенбаха – Самойлова, что может свидетельствовать о неполном сердечном блоке II (IIа) степени.

12. При мерцательной аритмии на ЭКГ видны очень частые волны Р, на фоне которых желудочковые комплексы возникают реже, в ритме атриовентрикулярного узла.

13. Это правограмма, она характерна для детей раннего возраста, у которых масса правых отделов сердца относительно больше, чем левых.

14. Продолжительность указанных интервалов должна соответсвовать следующим показателям: у новорожденных интервал PQ 0,11с, интервал QS 0,04с; у дошкольников интервал PQ 0,13с, интервал QS 0,05с, у школьников интервал PQ 0,14с, интервал QS 0,06с.

15. У новорожденных детей максимальная амплитуда зубца R наблюдается в III стандартном отведении (правограмма), т.к. в этот период масса правых отделов сердца относительно больше, чем левых. В конце первого года жизни масса левых отделов сердца увеличивается и на электрокардиограмме в этот период одинаково часто можно зарегистировать как правограмму, так и нормограмму.

16. Зубец R отражает возбуждение основания сердца, которое возникает в обоих желудочках синхронно. Поэтому зубец оказывается слитным. Если же зубец раздвоен, значит, возбуждение в одном желудочке запаздывает по сравнению с другим. Это свидетельствует о замедлении (блокаде) проведения возбуждения в одной из ножек Гиса.