Материал для исследования отбор материала и транспортировка проб

 

При бактериологическом исследовании отбор материала и, транспортировка проб являются ответственным этапом работы, в известной мере предопределяющим ее результаты. Успех исследований по выделению тех или иных энтеробактерий из различных клинических материалов обеспечивается за стенами лаборатории или, как пишет S. Т. Cowan (1974), «у постели больного». Естественно, что эффективность деятельности бактериологической лаборатории зависит от многих факторов, но все последующие усилия могут оказаться бесплодными, если на первом этапе допущены ошибки. Какой материал, в какие сроки, как брать — эти вопросы решают лечащие врачи или врачи-эпидемиологи, проводящие эпидемиологическое расследование. Во взаимопонимании и контакте этих специалистов с бактериологами, в знании патогенеза заболеваний, в неформальной подготовке среднего медицинского персонала, контроле за его деятельностью — залог правильных решений и действий по отбору и доставке материалов для исследования. В каждом конкретном случае необходимо учитывать клинические проявления заболевания, его сроки, анамнестические данные, конкретную эпидемиологическую ситуацию, предполагаемый диагноз, преимущественную локализацию возбудителя на разных этапах патогенеза и показания к обследованию. Так, при заболевании брюшным тифом и паратифами А и В важнейшим ранним методом лабораторной диагностики является метод гемокультур, а исследование испражнений в эти же сроки является неоправданным. В то же время при других (сальмонеллезных инфекциях, дизентерии, прочих кишечных инфекциях метод копрокультур (исследование испражнений) наиболее эффективен с первых часов заболевания, а исследование крови на гемокультуру является ма-лопродуктивным или просто ненужным. Известно, что энтеробактерии вызывают заболевания иснекишечной локализацией патологического процесса. Это могут быть инфекции верхних дыхательных путей, бронхолегочная патология, воспалительные процессы желче- и мочевыводящих путей, раневые инфекции и гнойно-септические заболевания, инфекции женской половой сферы и др. Исходя из этого, материалом для бактериологических исследований могут служить испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, моча, слизь из зева и носа, мокрота, желчь (дуоденальное содержимое), пунктат костного мозга, соскоб розеол, гной, экссудат, пунктат различных органов, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, отделяемое цервикального канала матки, женское грудное молоко, содержимое червеобразного отростка, желчного и мочевого пузыря при оперативных вмешательствах. При аутопсии исследованию подвергают кровь из сердца и синуса твердой мозговой оболочки, кусочки органов (легкое, печень, почки, селезенка, мозг, матка), лимфатические узлы, отрезки тонкого, толстого кишечника, желчного и мочевого пузыря и их содержимое, плевральный и перитонеальный экссудаты и др. Отбор клинических материалов следует проводить до применения антибиотиков и других химио-терапевтических препаратов. Общим требованием к процедуре отбора проб клинических материалов является обеспечение условий, исключающих контаминацию их за счет смежных областей кожи, других органов и т. д. Особенно важно обеспечить асептические условия сбора тех материалов, которые в норме не содержат микроорганизмов (кровь, спинномозговая жидкость и др.). Ориентировочные рекомендации, касающиеся количества отбираемого материала, следует уточнять, корригировать с учетом выраженности клинической картины, дня заболевания и т. п.; Так, например, объем крови для посева на гемокультуру увеличивают от 5—10 до 20 мл при стертой картине заболевания и в более поздние сроки. Эффективность и достоверность результатов исследования секционного материала тем выше, чем скорее после наступления смерти возможно получить материал для исследования.

Материалы, подлежащие бактериологическому исследованию, собирают в стерильную посуду (банки, пробирки, флаконы), которую хорошо укупоривают, снабжают этикеткой с фамилией обследуемого и наименованием материала; надписи следует делать шариковой ручкой или карандашом, но не химическими чернилами (во избежание размывания). Каждый образец. материала помещают в отдельную емкость. В сопроводительном, документе (направлении) необходимо указывать, какое учреждение направляет материал, фамилию, имя, отчество и возраст обследуемого, место работы; для детей — название детского учреждения, школы, дату заболевания, предполагаемый диагноз или показания к обследованию, дату и час взятия пробы материала, фамилию и должность лица, направляющего материал.

Испражнения. Оптимальным с точки зрения возможности выделения возбудителя является получение испражнений сразу после дефекации. Сбор их осуществляют из судна, горшка, пеленки, специальных лотков или другой посуды, тщательно дезинфицированной осветленным раствором хлорной извести (карболовая кислота и лизол не пригодны) и многократно отмытой горячей водой для полного удаления следов дезинфектанта. При наличии патологических примесей (гной, слизь, хлопья) их обязательно включают в отбираемую пробу. При невозможности получения испражнений после дефекации материал собирают непосредственно из прямой кишки с помощью ректальных ватных или ватно-марлевых тампонов (укрепленных на деревянной палочке или проволочной петле). Ректальный тампон вводят в прямую кишку на 8—10 см. При обследовании на носительство сальмонелл взятие материала ректальными тампонами малоэффективно, в связи с чем у здоровых людей при отсутствии противопоказаний, выявленных лечащим врачом, целесообразно брать испражнения после дефекации, вызванной приемом солевого слабительного (25—30 г сульфата магния или 10—15 г глауберовой соли), обладающего одновременно желчегонным действием. Эффект действия слабительного не всегда наступает через обычно упоминаемые 2—3 ч и у многих людей имеет место лишь к следующему дню. Испражнения собирают указанным выше образом из суден, горшков и др. или ректальным тампоном из прямой кишки, но после дефекации.

Весьма желательно посев испражнений осуществлять непосредственно после их сбора или в пределах двухчасового периода; если это не удается, необходимо законсервировать материал, т. е. обеспечить стабилизацию количественных соотношений в микробной ассоциации с тем, чтобы преобладающая сопутствующая флора при размножении не привела к отмиранию искомых возбудителей. Консервирование исследуемого материала может быть обеспечено воздействием физических (сохранением при температуре 2—6 0С или высушиванием) и химических факторов. Наиболее широко в качестве химического консерванта (транспортного раствора) используют глицериновую смесь (нейтральный химически чистый глицерин и изотонический раствор натрия хлорида), для изготовления которой предложено несколько вариантов рецептуры. Удобным способом контроля качества консерванта при хранении является введение в его состав двухцветного индикатора (метилового красного или др.), по изменению окраски которого регистрируют сдвиг рH консерванта в неприемлемую кислую зону. Неплохие результаты дает использование в качестве консервирующей транспортной жидкости и буферного раствора фосфатов (рН 8,0). Кстати, при целенаправленном исследовании на наличие иерсиний следует использовать именно фосфатный буфер, так как в присутствии глицерина иерсинии быстро отмирают. Испражнения, помещаемые в жидкие консерванты, должны быть перемешаны в консервирующей жидкости и по объему не превышать 1/3 ее. По опыту зарубежных лабораторий неплохим консервирующим действием обладает транспортная среда Stuart (1959), представляющая собой раствор ряда солей натрия, калия и кальция с добавлением 0,4% агар-агара. В некоторых случаях для транспортировки испражнений в бактериологическую лабораторию используют накопительные среды (селенитовую, магниевую, желчный бульон или др.); при этом объем внесенных в них испражнений не должен превышать 1/5 объема среды; после доставки в лабораторию и высева на пластинчатые среды дальнейшую инкубацию ведут, как принято для посевов в среды обогащения. Испражнения, доставленные в лабораторию в консерванте или без консерванта, до момента посева сохраняют на холоду (2—6°C). При транспортировке проб испражнений на большие расстояния возможно консервирование материала высушиванием (так называемый метод высушенных капель). В этих случаях каши суспензии испражнений наносят на стерильные полоски фильтровальной бумаги (1,5—2 X 4—6 см), высушивают без доступа света, помещают в стерильные пробирки и упаковывают так, чтобы исключить воздействие света при транспортировке и хранении.

Кровь. Метод получения гемокультуры является убедительным при диагностике брюшного тифа и паратифов, но он может применяться и при лихорадочных состояниях неустановленной этиологии, связанных иногда с энтеробакториями. Наилучшие результаты дает посев крови, взятой в самом начале заболева-ния, даже в первые его часы, однако при отрицательных результатах исследования целесообразен повторный посев крови в течение всего периода лихорадки, а также в разгаре рецидивов. При взятии крови особенно строго соблюдают требования асептики. Участок кожи в области локтевой вены тщательно обрабатывают спиртом, смазывают йодом, затем вновь протирают спиртом, после чего не следует пальпировать участок предполагаемого введения иглы. Кровь берут стерильным шприцом в количестве от 10 до 15—20 мл (в зависимости от сроков заболевания и выраженности клинических проявлений) и тут же у постели больного с соблюдением правил асептики вносят во флаконы с десятикратнопревышающим объемом жидкой накопительной среды (среда Рапопорт, 10—20% желчный бульон) или стерильной дистиллированной (по Клодницкому), или водопроводной (по Самсонову) воды. Для ускорения выделения гемокультуры может быть использован посев по Блинкину (1948, 1963). В плоский флакон (250 мл), на двух противоположных стенках которого скошен питательный агар, содержащий 1% глюкозы и 1% лактозы соответственно, вносят 100—150 мл желчного бульона и после контроля на стерильность засевают кpoвь в обычном соотношении 1: 10.

В отдельных случаях для посева на гемокультуру берут сгустки крови, направляемой для серологических исследований. Все манипуляции при этом проводят строго асептически, после “обведения” сгустка и отсасывания сыворотки сгусток растирают в пробирке стеклянной палочкой и вносят в среду обогащения также в соотношении 1: 10.

Рвотные массы и промывные воды желудка исследуют при острых кишечных заболеваниях, сопровождающихся соответствующей симптоматикой. Для бактериологического исследования используют первые порции промывных вод без добавления перманганата калия (КМnО₄) или других дезинфицирующих средств. Материал (50—100 мл) доставляют в лабораторию в стерильных банках с соблюдением упомянутых выше требований. Рвотные массы нейтрализуют 10% раствором натрия гидрокарбоната (NaHCO3).

Желчь (дуоденальное содержимое) подвергают исследованию для выявления бактерионосителей, а также с диагностической целью при наличии соответствующих показаний. Сбор материала осуществляют при дуоденальном зондировании (с согласия врача-клинициста), собирая в отдельные стерильные пробирки дуоденальное содержимое, пузырную желчь и желчь изжелчных протоков (порции А, В и С соответственно). Следует обращать внимание на внешний вид получаемого материала и проверять его реакцию (рН) индикаторными бумажками. Кислая реакция, белесоватый оттенок жидкости, наличие хлопьев, свидетельствующие о примеси желудочного сока, делают материал непригодным для исследования на наличие энтеробактерий.

Моча подвергается бактериологическому исследованию по различным показаниям: выделение уринокультуры при брюшном тифе и паратифах (2—3-я неделя заболевания), обследование на бактерионосительство, установление этиологии гнойно-воспалительных заболеваний мочевой системы. После обмывания с мылом наружных половых органов и ополаскивания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида область наружного отверстия уретры осушивают стерильным марлевым тампоном или салфеткой, спускают первую порцию мочи, а среднюю (10— 20 мл) собирают в стерильную баночку (флакон) с дальнейшим оформлением и транспортировкой пробы согласно правилам, упомянутым ранее.

Гной, пунктаты органов, экссудат берут с помощью стерильного шприца или ватного (марлевого) тампона, помещают в стерильные пробирки и направляют в лабораторию в соответствии с общими правилами. Пунктат костного мозга, получаемый при стернальной пункции в лечебном учреждении, исследуют в особых случаях, когда получение культур из других материалов оказалось безуспешным. Костный мозг (0,5—0,75 мл) вносят в 3 мл стерильной бычьей желчи, желчный бульон или в среду Рапопорт.

Спинномозговая жидкость подлежит исследованию при заболеваниях, сопровождающихся менингеальным, менингоэнцефалитическим синдромом. Спинномозговую жидкость получают при люмбальной пункции в лечебном учреждении, соблюдая при этом строжайшим образом принципы асептики. Пробу (3 — 5 мл) вносят в стерильную пробирку и после соответствующего оформления направляют в лабораторию. Во время транспортировки жидкость следует тщательно предохранять от охлаждения. С этой целью пробирка с материалом может быть помещена в термос.

Исследование розеол проводят при отсутствии гемо-, копро- и уринокультур от данного больного и наличии у него хорошо выраженных розеол. Участок кожи над розеолой тщательно обрабатывают спиртом, промывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, осушивают стерильной марлей. Область розеолы подвергают скарификации, наносят на поврежденную кожу 1—2 капли желчного бульона, затем собирают материал пастеровской пипеткой и засевают во флакон с желчным бульоном. Материал может быть направлен в лабораторию и в пипетке, после запаивания ее капилляра.

Операционный материал. Извлекаемые при оперативных вмешательствах кусочки тканей, органов или их содержимое (червеобразный отросток, желчный, мочевой пузырь), тампоны с раневым отделяемым помещают (каждый образец раздельно) в стерильную посуду и направляют в лабораторию, следуя общим правилам.

Женское грудное молоко исследуют у больных женщин, находящихся в периоде лактации. После обмывания соска и области кожи вокруг него мыльной водой, обработки спиртом и обмывания стерильным изотоническим раствором натрия хлорида сцеживают несколько капель молока, а последующие 5— 10 мл собирают в стерильную посуду, пробу оформляют обычным порядком и направляют в лабораторию.

При наличии показаний слизь из зева и носа, отделяемое цервикального канала матки забирают стерильными ватными или марлевыми тампонами и либо непосредственно засевают в соответствующие питательные среды, либо направляют в лабораторию в стерильных пробирках.

Мокроту собирают натощак. После того как пациент почистит зубы и ополоснет рот, его просят энергично отхаркнуть, мокроту в стерильную посуду; при наличии комочков гноя их обязательно включают в пробу, направление в лабораторию осуществляют по общим правилам.

Материал, полученный при патологоанатомическом вскрытии исследуют для уточнения прижизненного диагноза или ретроспективной диагностики. Оптимальным с точки зрения качественности, надежности результатов бактериологического исследования является отбор материала в максимально короткие сроки (3-6 ч) после наступления смерти (во избежание посмертной инвазии микроорганизмов из кишечника в другие органы и ткани. Материал для исследования берут у секционного стола и, по возможности, соблюдая правила асептики, здесь же подготавливают материал и осуществляют его посев. Кишечное содержимое исследуют так же, как испражнения. Кровь из сердца и желчь из желчного пузыря (3—5 мл) берут пастеровской пипеткой. Место прободения пипеткой стенки соответствующего органа предварительно прижигают раскаленным металлическим шпателем или лопаточкой. Кровь засевают во флаконы со средой обогащения, желчь доставляют в лабораторию в стерильной пробирке или проводят посев ее у секционного стола. Ткани и органы обжигают с поверхности, затем разрезают стерильным скальпелем или ножницами и из глубины извлекают кусочки органа для посева методом отпечатков или для приготовления суспензии исследуемого материала растиранием в стерильной фарфоровой ступке с изотопическим раствором натрия хлорида или бульона. Полученную взвесь засевают на плотные питательные среды и при необходимости в среды обогащения. При пересылке полученного при патологоанатомическом вскрытии материала для посевов и дальнейшего исследования в лабораторию каждый образец органа, ткани и т. п. следует помещать в стерильную посуду раздельно.

При необходимости исследования объектов окружающей среды (вода, пищевые продукты, смывы и др.) отбор и направление материала в лабораторию осуществляют согласно правилам, разработанным для санитарно-бактериологических исследований.