Добровольное и обязательное медицинское страхование

В соответствии с Условиями лицензирования страховой деятельности на территории РФ медицинское страхование представляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного в медицинских учреждениях за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхования. Предметом страхования в этом случае является здоровье застрахованного лица, а объектом — его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает клиента от внезапно возникающих расходов. Страховым случаем в данном виде страхования является обращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые требуют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотренных программой страхования. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость в дальнейшем лечении. В соответствии с законодательством основная цель медицинского страхования состоит в обеспечении гражданам гарантии получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. Нормативной базой ОМС является Закон «О медицинском страховании граждан РФ», принятый в 1991 г. ОМС является частью государственной социальной политики и обеспечивает гражданам РФ получение минимальной жизненно-необходимой медицинской помощи и услуг по соответствующей программе. В основе ОМС лежат две программы — базовая, разрабатываемая Минздравом при участии Минфина и Правительства, и территориальные (субъектов РФ) программы, представляющие собой переработку базовой программы с учетом условий конкретных регионов. По закону объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные территориальной программой ОМС, не могут быть ниже оговоренных базовой программой. К числу субъектов ОМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения. Застрахованные граждане РФ обязаны иметь именной полис ОМС, который вручается им страховой медицинской организацией или, по ее поручению, работодателем. Полис предъявляется при обращении в любое медицинское учреждение, за исключением скорой (срочной) медицинской помощи. Страхователями являются юридические лица, уплачивающие страховые взносы за работающее и неработающее население (работодатели и органы исполнительной власти); страховщиками — юридические лица, осуществляющие страхование. В системе ОМС выделяются три группы страховщиков, каждая из которых функционирует на своем уровне. Первый уровень страхования в системе представляет Федеральный фонд ОМС. Второй уровень представлен территориальными фондами ОМС. Третий уровень представлен страховыми медицинскими организациями. Правовым обеспечением добровольного медицинского страхования (ДМС) являются федеральные законы «О медицинском страховании граждан РФ» и «Об организации страхового дела в Российской Федерации». К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными — любые физические лица Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой. Страховая премия, уплачиваемая страхователем, может быть исчислена разными способами. По одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости выбранной страхователем программы и рассчитанной по данным статистики убыточности страховой суммы. Например, если стоимость медицинских услуг (страховая сумма) равна 2000 руб., а убыточность страховой суммы составляет 0,81, то страховая сумма будет равна 2000 0,81 = 1620 руб. В соответствии с другим способом страховая премия рассчитывается как произведение страховой суммы и страхового тарифа, определяемого в рублях на 100 руб. страховой суммы. Договоры ДМС, как правило, заключаются на основании письменного заявления страхователя. Медицинское освидетельствование страхуемого лица не обязательно, но данные о состоянии его здоровья должны быть правдиво отражены в соответствующей анкете. В случае выявления факта искажения этой информации страхователем или застрахованным договор будет расторгнут, а виновная сторона будет обязана компенсировать страховщику понесенные им расходы. Получить оговоренные договором услуги в соответствующих медицинских учреждениях застрахованный может только после предъявления полиса ДМС.

 

Добровольное и обязательное страхование, виды, принципы, правовое ргулирование

Обязательное страхование: Законное (устанавливается отдельным ФЗ и является обязательным для страхователя в случаях: 1)когда страхователь обязан застраховать третьих лиц;2)когда страхователь обязан застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами).(Разнов-сть – государственное) Договорное (устанавливается хоз. договорами){Разнов-сть – вмененное (добровольно – принудит)} Инициатором обязательного страхования выступает государство. Обязательная форма исключает выборочность страхования, достигается полнота объектов страхования, бессрочность. Обязательное страхование проводится на основе законодательных актов, в которых предусмотрены: перечень объектов подлежащих страхованию, объем страховой ответственности, уровень страхового обеспечения, основные права и обязанности сторон и др., (Н:ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СТРАХ-И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФЗ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ СОЦ СТРАХ-И ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗ-ВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФЗ ОБ ОБЯЗАТ ПЕНСИОННОМ СТРАХ-И В РФ и др.).Если лицо, на которое возложена обязанность страхования, не осуществило его или заключило договор страхования на условиях, ухудшающих положение выгодоприобретателя по сравнению с условиями, определенными законом, оно при наступлении страхового случая несет ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, на каких должно было быть выплачено страховое возмещение при надлежащем страховании. В целях обеспечения социальных интересов граждан и интересов государства законом может быть установлено обязательное государственное страхование жизни, здоровья и имущества государственных служащих определенных категорий. Обязательное государственное страхование осуществляется за счет средств, выделяемых на эти цели из соответствующего бюджета министерствам и иным федеральным органам исполнительной власти (страхователям). Обязательное государственное страхование оплачивается страховщикам в размере, определенном законами и иными правовыми актами о таком страховании. В обязательном порядке страхование осуществляется:1)имущество особой важности, принадлежащего гражданам, гибель или повреждение которого затрагивает общественные интересы;2)обязательное страхование пассажиров, страховая сумма установлена в размере 120 МРОТ;3)личное страхование госслужащих, военнослужащих и военнообязанных;4)работников предприятий с особо опасными условиями работы;5)страхование налоговых органов; 6)ответственности нотариусов; 7)страхование автогражданской ответственности и др. Отношения при добровольном страховании регулируются договором страхования. Договор удостоверяется страховым полисом. Нормативную базу для организации и проведения добровольного страхования создает страховое законодательство. Носит выборочный характер, зависит от тарифа, заключается на определенный срок.