Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек и девушек

Определение понятия. К воспалительным заболеваниям внутренних гениталий у девочек и девушек относятся эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит, периметрит, пельвиоперитонит. Как и при вульво-вагинитах, воспалительные процессы внутренних половых органов разделяются на неспецифические (чаще) и специфические (редко). По локализации чаще всего встречаются сальпингоофориты.

Частота. За последние два десятилетия отмечается значительное увеличение частоты сальпингоофоритов с 1,07—3,1 % [47] в 1970-е до 7,1-18% в 1980-е гг. [26].

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Этиология и патогенез. Как показали наши исследования, часто воспалительный процесс внутренних гениталий у девочек и девушек возникает после оперативных вмешательств по поводу аппенди­цита, пороков развития внутренних половых органов и операций на придатках матки. Не менее часто возникновению воспаления внутренних половых органов (ВВПО) способствует отягощенный преморбидный фон, к которому относятся заболевания ЖКТ, гепа-тобилиарной системы, частые инфекционные заболевания, среди которых особое место занимает хронический тонзиллит.

Изучение хода заболевания позволяет выделить ряд провоци­рующих факторов, среди которых чаще всего отмечаются обостре­ния уже имеющихся заболеваний ЖКТ и хронического тонзиллита, острые респираторные заболевания и т.д.

Особую группу представляют пациентки, ВВПО у которых на­чинается после оперативного вмешательства по поводу аппенди­цита, частота которого в период полового созревания значительно возрастает [10,17]. Предполагают, что набухание яичника при созре­вании фолликула и последующий разрыв фолликула с истечением ликвора, богатого эстрогенами, приводит к катаральной реакции аппендикса. Характерно, что именно на возраст 10—14 лет прихо­дится пик заболеваний аппендицитом и аднекситом, причем в этом возрасте преобладают катаральные формы аппендицита. Согласно данным Е. Г. Дехтярь [10], воспалительным изменениям в аппен­диксе в 12,5-68,2% случаев сопутствует ВВПО, причем поражение правых придатков отмечено в 91,3 % случаев, а левых — только в 8,7 %. Возникающее ВВПО при этом может быть вторичным, но не исключена возможность перехода инфекции с первично инфици­рованных придатков матки.

Как известно [52], аппендикулярный отросток, кроме участия в пищеварении за счет выделения ряда ферментов, осуществляет бактерицидную и защитную функцию, в том числе в качестве ре­зервного органа иммунитета. Естественно, что после удаления ап­пендикса может возникнуть очаг инфекции в придатках матки, чему способствуют как тесные анатомические связи между ними, так и анатомо-физиологические особенности детского организма (корот­кость сальника, невысокие пластические свойства брюшины), для которого характерно быстрое распространение гнойного процесса. По данным Н. Д. Селезневой и соавт. [47], уже через 2—3 нед. после возникновения аппендикулярного инфильтрата вследствие гнойно-

3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

го аппендицита у девочек и девушек обнаруживали тубоовариаль-ные образования, в стенке которых при оперативном вмешательстве находили измененный аппендикс.

Взаимосвязь воспалительных процессов в червеобразном от­ростке и придатках матки прослеживается настолько часто, что по­явился термин «аппендикулярно-генитальный синдром». Как по­казали исследования последних лет [13, 14, 17], очень большое зна­чение в формировании ВВПО имеет криптогенный диплококковый перитонит. Согласно данным литературы, при лапароскопии, про­изведенной по поводу острой боли в животе, из 282 девочек в воз­расте от 1 до 15 лет у 122 был обнаружен криптогенный перитонит с вовлечением в патологический процесс внутренних гениталий.

У девушек, у которых возникновение ВВПО связано с отяго­щенным преморбидным фоном, особое место занимают заболева­ния ЖКТ, гепатобилиарной системы и хронический тонзиллит. По данным J. F. Litt [105], у каждой 3-й больной пубертатного возраста имеется сочетание перигепатита и сальпингита. По нашим данным, у больных с хроническим воспалением придатков матки в 37,5 % случаев отмечены заболевания ЖКТ, холециститы и гепатиты. Взаи­мосвязь ВВПО и заболеваний ЖКТ подтверждается также наличием анатомических связей между этими органами. Л. А. Шамугия [54] обнаружил анастомозы между яичниковыми и воротной венами, равно как и с нижней полой веной. Можно полагать, что воспа­ление придатков матки возникает вследствие заноса инфекции из хронических очагов при холецистите, колите и т.д. Интерес пред­ставляет связь ВВПО с хроническим тонзиллитом. Известно, что нёбные миндалины формируют регионарный иммунитет верхних дыхательных путей и общий адаптивный иммунитет, способствуя установлению иммунологического гомеостаза. По-видимому, хро­нический тонзиллит, оказывая влияние на общую реактивность ор­ганизма, особенно его аллергическую перестройку, создает фон, на котором развивается воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, тонзиллит оказывает угнетающее действие на иммун­ную систему, способствуя повышению частоты инфекционных забо­леваний, что в свою очередь провоцирует возникновение ВВПО.

Из этиологических факторов при ВВПО наряду со стафило­кокковой инфекцией возрастает значение условно-патогенной микрофлоры, которая встречается изолированно или в ассоциации с другими микроорганизмами [83, 134]. Показано, что в период по-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

лового созревания с наступлением менструальной функции может происходить восходящее инфицирование с появлением однотип­ной микрофлоры во влагалище и в перитонеальной жидкости [128]; обычно это микоплазмы, хламидии, грамотрицательные бактерии и кишечная палочка. Можно предположить, что этиологическими факторами воспалительных процессов внутренних гениталий у де­вочек и девушек могут быть те же микроорганизмы, что и у взрослых женщин. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Воспаление придатков всегда сопровождается спайкообразова-нием, что и происходит у девушек при ВВПО. В основе спаечного процесса лежит воспаление серозной оболочки, в ответ на повреж­дение которой образуется липкий экссудат, склеивающий прилегаю­щую к брюшине серозную оболочку соседних органов, что приводит к образованию фиброзных спаек.

При ВВПО спайки в первую очередь повреждают фимбриаль-ный отдел маточных труб. Затем в перитубоовариальный спаечный процесс, как правило, вовлекаются матка, связки внутренних по­ловых органов, иногда — смежные органы малого таза.

В патогенезе ВВПО девочек и девушек большое значение имеет изменение реактивности организма под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, воздействия различных медикамен­тозных средств, нередко применяемых с самого раннего детства. Не меньшее значение имеет и зрелость иммунной системы, созревание которой происходит постепенно с момента рождения и заканчива­ется к 16—17 годам.

Иммунная система, будучи одним из основных механизмов адаптации организма, играет важную роль при возникновении ВВПО у подростков. Согласно данным В. А. Бурлева и М. Д. Оники [6], воспалительный процесс в придатках матки протекает на фоне сни­женного иммунитета у подростков, что выражается в виде сниже­ния Т-лимфоцитарного звена иммунитета, количества Т-супрессо-ров и изменения их функциональных свойств (снижение бластной трансформации лимфоцитов в присутствии фитогемагглютинина). У больных ВВПО с высоким инфекционным индексом отмечалось и снижение В-лимфоцитов. Концентрация циркулирующих иммун­ных комплексов повышена, что свидетельствует о снижении супрес­сивного влияния Т-лимфоцитов на их «запретные» клоны и активи­зацию аутоиммунного компонента [135]. Повышение концентрации иммунных комплексов в периферической крови у девушек с ВВПО

3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

указывает на раннее включение аутоиммунного компонента в па­тогенез развития заболевания. Воспалительные заболевания вну­тренних половых органов у девушек в период полового созревания могут быть следствием перенесенного в детстве диплококкового пе­ритонита, заболеваний ЖКТ, операций на придатках матки. ВВПО возникают на фоне снижения защитных сил организма, в период становления иммунологической реактивности, когда растущий ор­ганизм особенно уязвим для различных повреждающих факторов.

Клиника. В детстве и в препубертатном периоде воспаление придатков матки чаще всего возникает при так называемом крип-тогенном перитоните. Эта патология широко известна в практике детских хирургов под названием первичный (пневмококковый) пе­ритонит. Заболевание начинается остро, на фоне полного здоровья появляются острая сильная боль в животе, высокая температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре — болезненность в нижних отделах живота, где определяются и симптомы раздраже­ния брюшины. Заболевание протекает в локальной и токсической формах [14]. Для локальной формы характерна стертая клиническая картина, интоксикация выражена нерезко, боль чаще локализована в правой половине живота. При токсической форме интоксикация резко выражена, причем интенсивность ее быстро нарастает, от­мечаются перитонеальные явления. При ректальном обследовании четких данных о вовлечении в патологический процесс придатков матки получить не удается из-за резкой болезненности. Для обеих форм характерен высокий лейкоцитоз.

При воспалении придатков матки неспецифической этиологии в период полового созревания клиническая картина часто зависит от того, возникло заболевание после оперативного вмешательства или нет.

У пациенток с ВВПО после оперативного вмешательства по­стоянным симптомом является болевой синдром различной ин­тенсивности в нижних отделах живота, иногда с иррадиацией в поясничную область, по внутренней поверхности бедра или в копчик. Боль возникает, как правило, через 3—6 мес. после опе­ративного вмешательства, имеет схваткообразный или ноющий характер и усиливается в 1—2-й день менструации. При объек­тивном исследовании отклонения в физическом и половом раз­витии не обнаруживаются. Показатели гемограммы, температура тела в норме. При гинекологическом обследовании патологии со

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

стороны наружных гениталий не наблюдается, у многих больных при ректальном обследовании определяется в области придатков спаечный процесс различной степени выраженности с одной или с обеих сторон, часто обнаруживается ограничение подвижности матки. У всех больных, независимо от выраженности спаечного процесса и даже при его отсутствии, на стороне пораженных при­датков определяется болезненность при пальпации их области. Иногда при ректальном обследовании определяется пастозность в области придатков и почти всегда — болезненность при смеще­нии матки за шейку.

У пациенток с ВВПО на отягощенном различными инфекциями преморбидном фоне частым провоцирующим фактором бывает пе­реохлаждение, обострение хронического тонзиллита, перенесенное накануне ОРВИ, физическая нагрузка (особенно — напряженные тренировки у спортсменок).

Постоянным симптомом является тазовая боль, постоянная или периодически возникающая вне менструального цикла и у пода­вляющего большинства пациенток усиливающаяся в первые дни менструации. Иногда пациентки жалуются на раздражительность, головную боль, особенно при большой длительности заболевания. Как правило, общее состояние больных удовлетворительное, выра­женных изменений гемограммы или повышения температуры тела не наблюдается. Физическое и половое развитие без особенностей. При гинекологическом обследовании данные в основном сходны с таковыми у больных, ВВПО у которых возникло после оперативного вмешательства.

В современных условиях у подростков нередко встречаются пер­вичные малосимптомные воспалительные процессы без периода острых явлений с хроническим рецидивирующим течением [104]. Согласно нашим данным, особенность ВВПО у девушек — это от­сутствие острого начала заболевания и преобладание вялотекущих малосимптомных его форм. Лишь у 1/₃ больных выявляются субфе­брилитет, умеренный лейкоцитоз, нередко — выраженные симпто­мы раздражения брюшины.

Полагают, что в 50 % случаев (особенно при хламидийной ин­фекции) можно выделить микробный возбудитель [93]. Если воз­будителя выявить не удается, это скорее относится к недостаткам метода выявления микробного фактора, чем к действительному от­сутствию возбудителя. Вопрос требует дальнейшего изучения.

3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

Диагноз и дифференциальная диагностика. Первичный (пнев­мококковый) перитонит обычно трудно дифференцировать от ап­пендицита, и, как показывает практика, таким больным обычно производят аппендэктомию. С введением в практику лапароскопии стало возможным не только точно поставить диагноз, но и изменить тактику ведения таких больных [13, 14]. Лапароскопия позволила выявить стадийность в течении заболевания. При локализованном процессе в нижнем отделе брюшной полости определяется мутнова­тый слизистый выпот, тянущийся за манипулятором. Матка, маточ­ные трубы несколько отечны, умеренно гиперемированы, яичники интактны. Характерно, что уже на этой ранней стадии заболева­ния, даже при отсутствии гиперемии париетальной и висцеральной брюшины, отмечаются выраженные воспалительные изменения в области ампулярного отдела маточных труб. Фимбрии резко гипе­ремированы с кровоизлияниями, из-за отека раздвинуты в виде вен­чика. А. Ф. Дронов и соавт. [14] называют такую картину симптомом «красного венчика»; по мнению авторов, он является следствием эндосальпингита и свидетельствует о первичной локализации вос­палительного процесса. Поэтому данную патологию целесообразно трактовать как первичный сальпингит с явлениями пельвиоперито-нита. При прогрессировании процесса выпот становится гнойным, но вязкая структура сохраняется. Эндоскопия выявляет картину острого гнойного пельвиоперитонита. Маточные трубы резко утол­щены из-за отека, выражена гиперемия всех органов малого таза и петехиальные кровоизлияния на брюшине. Яичники, как правило, интактны.

В запущенных случаях процесс захватывает всю брюшную по­лость, развивается разлитой перитонит.

Диагностика неспецифических воспалительных процессов вну­тренних гениталий у подростков нередко затруднена. Кроме учета клинических данных для уточнения диагноза применяют пневмо-пельвиографию, УЗИ и лапароскопию.

Газовая рентгенопелъвиография в современных условиях приме­няется для диагностики спаечного процесса в области малого таза как у девочек, так и у женщин. УЗИ при воспалительных процессах дает меньше информации. Наибольшей достоверностью при по­становке диагноза и возможностью проводить эффективное тера­певтическое воздействие обладает лапароскопия. Воспалительный процесс в придатках матки у подростков часто проявляется в виде

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

катарального сальпингита. Диагноз острого сальпингита основы­вается на таких эндоскопических признаках, как гиперемия ма­точных труб, отечность их стенок, полнокровие сосудов серозной оболочки матки и труб, гиперемия окружающей париетальной брю­шины малого таза, отечность мезосальпинкса. При двустороннем процессе наблюдается вовлечение серозного покрова матки. Очень редко выявляются воспалительные изменения яичников: при эн­доскопии яичники отечны, приобретают шарообразную форму и тусклый цвет. Согласно наблюдениям А. Ф. Дронова и соавт. [13], из 18 больных с воспалением внутренних гениталий при лапаро­скопии лишь у 4 были обнаружены воспалительные изменения в яичниках.

При проведении лапароскопии во время менструации наряду с воспалительными изменениями в придатках иногда наблюдается рефлюкс крови в полость малого таза. При этом реакция маточных труб обычно отсутствует или проявляется в виде небольшого отека и полнокровия сосудов серозного покрова труб. При рефлюксе крови в сочетании с выраженными гиперемией и отечностью труб следу­ет ставить диагноз воспалительного процесса труб. Лапароскопия позволила продемонстрировать своеобразие клинической картины острого первичного воспаления придатков матки. Доказательством первичности воспаления внутренних гениталий служит исключение какой-либо патологии при детальной ревизии червеобразного от­ростка, кишечника и других органов брюшной полости [13]. Свое­образие первичного воспаления придатков матки состоит в изо­лированном (как правило) поражении труб. Даже при выраженном воспалении маточных труб отсутствуют гнойный выпот в малом тазу и пиосальпинкс [13, 14]. Лапароскопически почти одинаково часто обнаруживается одно- (чаще — правосторонний) или двусто­ронний сальпингит. Нередко выявляется сочетание аппендицита и сальпингита.

При хронической тазовой боли (ХТБ) лапароскопия обнаружи­вает двусторонний вялотекущий сальпингит (воспалительная реак­ция выражена нечетко) и спаечный процесс в малом тазу. Нередко при хроническом воспалении придатков матки справа выявляются и явления хронического аппендицита, а иногда и эндометриоза.

Таким образом, эндоскопическое исследование у больных с воспалением придатков матки свидетельствует о высокой диагно­стической ценности этого метода. Особое значение лапароскопия

3.5. Воспалительные заболевания внутренних половых органов у девочек

приобретает при неудовлетворительных результатах проведенного лечения, поскольку применение этого метода позволяет выявить органические поражения гениталий и хронический аппендицит. Кроме того, лапароскопия способствует ранней диагностике. Это очень важно, поскольку уже на начальных этапах развития процесса нарушаются архитектоника и функциональная активность реснит­чатого эпителия маточных труб (цилиарная активность), что может стать причиной бесплодия [81].

При постановке диагноза неспецифического воспаления при­датков матки у девушек всегда следует проводить дифференци­альную диагностику с туберкулезной этиологией воспалительного процесса. Критерии диагностики, основанные на клинических дан­ных и результатах объективных методов исследования, приведены в табл. 3.8 и 3.9.

Таблица 3.8