Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Влияние гестринона и данатрола на гормональный статус больныхСодержание книги
Поиск на нашем сайте
С ЛМ
Примечание: 1 — перед началом лечения, 2 — через 3 мес, 3 — в цикле отмены; в скобках — пределы индивидуальных колебаний. Вместе с тем в ходе нашей серии исследований подтвердить наличие выраженного эффекта в отношении уменьшения объема матки у больных ЛМ под влиянием этих препаратов в использованном 4.4. Лейомиома матки режиме, в отличие от данных литературы, не удалось. К концу 12-месячного периода наблюдения после отмены лечения среди обследованных к этому времени 33 пациенток стойкая менопауза наступила у 7 (21 %), ремиссия заболевания — у 13 (40 %); повторный курс лечения был показан 5(15%) женщинам. Каждая 4-я женщина (8) подверглась за этот период времени гистерэктомии. За весь период наблюдения у 17 из 33 больных объем матки не изменился, умеренное уменьшение произошло у 12 пациенток, значительное уменьшение — у 2, объем матки возрос у 2 женщин. Таким образом, назначение Г и Д и его аналогов могут занять достойное место и даже явиться альтернативой оперативному вмешательства у определенного контингента пациенток с небольшими размером ЛМ и обусловленными доброкачественной патологией эндометрия аномальными кровотечениями в перименопаузальном возрасте. В литературе приводятся также данные о клиническом эффекте другого препарата с антиэстрогенными свойствами — ралоксифе-на — у 70 женщин с ЛМ после спонтанного наступления постменопаузы, которым было проведено 12 циклов лечения по 28 дней в дозе 60 мг per os ежедневно в сравнении с плацебо. Трансвагинальное УЗИ до, спустя 6, 9 и 12 мес. лечения показало, что под влиянием ралоксифена происходит существенное снижение объема опухоли. Эмболизация маточных артерий. Эмболизация a. uterinae (ЭА) в качестве альтернативы оперативному вмешательству с целью устранения обусловленных ЛМ симптомов привлекает внимание врачей и исследователей в течение последнего десятилетия. К концу 2000 г. метод ЭА получил широкое распространение. ЭА производится с помощью чрескожной суперселективной катетеризации a. uterinae, успешное выполнение которой предпочтительно осуществлять под ангиорадиографическим контролем. Метод применяется преимущественно у пациенток группы высокого хирургического и анестезиологического риска, с множественными узлами симптомной опухоли, которые страдают массивными маточными кровотечениями, болевым синдромом и/или симптомами сдавления смежных органов и тканей. Материалом для эмболизации служат частицы поливинилового спирта размером 150, 350, 500, 700 и 1000 мкм в диаметре, взвесь которых в зависимости от величины опухоли и Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости степени ее кровоснабжения вводится в количестве 10—24 мл. Более совершенному осуществлению ЭА способствует использование радиологической методики с применением ангиографии для визуализации биоциркуляции вводимых материалов. Противопоказаниями для проведения данного вмешательства являются значительный размер опухоли, достигающий величины матки при сроке беременности > 25 нед., наличие узлов на ножке и узлов подслизистой локализации диаметром > 5 см. Уже в ходе первых наблюдений в процессе 6-месячного мониторинга почти у всех пациенток было отмечено исчезновение симптомов сдавления смежных органов, более чем у 50 % восстановились регулярные менструации и только в каждом 6—7-м наблюдении развилась аменорея. Через 3 мес. после ЭА величина отдельных узлов ЛМ уменьшается на 10—50 %, а к концу 6-го месяца наблюдения — на 25—83 %. К этому времени идентифицировать узелки ЛМ, которые до эмболизации имели диаметр в пределах около 2 см, обычно не удается. Накопленный опыт привел большинство исследователей к заключению относительно целесообразности использования ЭА у пациенток с преимущественно межмышечным расположением узлов симптомной ЛМ значительной величины. В подобных ситуациях основные симптомы заболевания исчезают в течение первых 6 месяцев после ЭА у 85 % пациенток наряду с уменьшением опухоли. Среднее снижение размера опухоли, по данным последующих и более масштабных исследований, к 4 мес. после ЭА составляет 40 %, к концу 1-го года — 56 %, а максимальное в аналогичные сроки — 55 и 70 % соответственно. Приведенные в литературе результаты детального наблюдения за пациентками после двусторонней чрескожной селективной катетеризации обеих a. uterinae под местным обезболиванием показало, что среднее уменьшение объема ЛМ на 68 % было достигнуто к 6 мес. у каждой 2-й женщины. Величина кровопотери уменьшилась у 62 % общего числа больных с этим симптомом, интенсивность болевых ощущений — у 70 %, чувство тяжести внизу живота — у 61 %. Появление же выраженных болевых ощущений после процедуры наблюдается обычно после успешного осуществления эмболизации, что перекликается с мнением большинства исследователей, опубликовавших результаты своих наблюдений в литературе последних лет и отметивших небольшое количество и слабую выраженность возникающих после ЭА осложнений. 4.4. Лейомиома матки Выбор метода ЭА у больных ЛМ требует особенно тщательного дифференциального диагноза до вмешательства и исключения, в частности, саркоматозного поражения матки, так как в литературе встречаются описания отдельных примеров подобных диагностических ошибок, в том числе метастазирования не диагностированной до операции лейомиосаркомы. Важным аргументом в пользу определения показаний для выбора данного метода лечебного воздействия у больных ЛМ является возможность прогнозирования клинического эффекта с помощью метода MP, а также характеристики возникающих после лечения в опухоли изменений. К числу убедительных прогностических признаков положительного эффекта ЭА на течение заболевания относится, в частности, выявление гиперваскуляризации опухоли [127]. Под воздействием ЭА в ткани опухоли появляются очаги массивного некроза, иногда с дистрофической кальцификацией, и сосудистого тромбоза. Наряду с этим могут обнаруживаться инородные внутрисосудистые включения, окруженные гистиоцитарными и макрофагальными реакциями. В отдельных препаратах инородный материал обнаруживается в миометрии, шейке матки и даже в па-раовариальной области. Фокусы некроза и микроабсцессы, так же как и очаги воспаления, обнаруживаются не только в миометрии, но иногда и вне матки [173]. Среди непредвиденных реакций организма женщины после ЭА по поводу ЛМ упоминается риск наступления беременности. При анализе 50 подобных наблюдений, наряду с описанием случаев с благоприятными исходами, обращается внимание на риск развития таких осложнений, как преждевременные роды (28%), задержка внутриутробного развития плода (7 %), высокая частота кесаревого сечения (58 %) и послеродовые кровотечения (13 %). Новые направления адъювантного лечения ЛМ связаны с проникновением в молекулярно-генетическую природу опухоли, которые открывают новые пути для развития перспективных направлений лечебного воздействия при этом заболевании. В современных условиях эти тенденции развиваются в нескольких направлениях и обусловлены стремлением воздействовать на отдельные звенья пато- и морфогенеза ЛМ. Прообразом подобной терапии может служить использование ингибиторов ароматазы при лечении больных раком молочной железы в онкологической практике. Кроме того, к настоящему времени накоплены убедительные данные о терапевта- Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости ческой эффективности различного рода селективных модуляторов при гормонозависимых опухолях, в частности селективного модулятора эстрогенов при раке молочной железы. Это дает в свою очередь основание для предположения целесообразности распространения данного опыта и на лечение женщин с ЛМ. На фоне пристального внимания к разнообразным аспектам стратегии и тактики при ЛМ в периоде перименопаузы особенности течения переходного периода в жизни пациенток, страдающих этим заболеванием, не привлекли к себе должного внимания. Между тем два аспекта этой проблемы имеют чрезвычайно важное практическое значение — это проблема онкологической настороженности, с одной стороны, и вопросы ЗГТ — с другой. Среди различных вариантов ЗГТ у пациенток с ЛМ в постменопаузе особого внимания заслуживает положительное воздействие тиболона (ливиала) на ве-гетоневротические проявления постменопаузального синдрома при отсутствии нежелательного влияния на состояние ЛМ и молочных желез. Большинство исследователей приходят к заключению о том, что ЗГТ ливиалом является альтернативным методом лечения женщин с ЛМ в постменопаузе [132]. Рассмотренные данные дают представление о широких возможностях использования адъювантных методов лечебного воздействия на различных этапах ведения больных с ЛМ, в том числе и при выборе различных тактик — консервативного ведения и/или хирургического лечения. Фертильность и лейомиома матки. В связи со стремительным развитием эндоскопической хирургии [49-51] среди разнообразных эндокринных аспектов проблемы ЛМ особое значение для повседневной клинической практики приобрел вопрос о сохранении фертильности у данного чрезвычайно распространенного контингента гинекологических больных. Техническое совершенствование, достигнутое в результате использования разнообразных хирургических энергий и технологий при лапароскопической миомэктомии у женщин репродуктивного возраста, качественных шовных и полимерных материалов, способствовало более широкому внедрению функциональной хирургии матки, расширению показаний к ее применению, значительному ускорению течения послеоперационных репаративных процессов и улучшению исходов в отношении нормализации менструальной и репродуктивной функций. 4.4. Лейомиома матки Этот вопрос приобретает особую актуальность в связи с тем, что до настоящего времени миомэктомия чаще осуществлялась в более поздние фазы репродуктивного периода жизни, что обусловлено не только выраженной тенденцией к нередко более позднему выявлению опухоли, но и продолжительностью периода времени, затрачиваемого на уточнение причин бесплодия в браке. По данным обследования 1027 женщин, обратившихся в специализированное отделение НЦ АГиП РАМН, ЛМ относится к довольно частой патологии, обнаруживаемой у женщин при бесплодии, и частота ее выявления среди данной когорты пациенток составляет 23,5%. В связи с этим рекомендуется придерживаться положения о том, что продолжительность периода обследования и выявления причины бесплодия не должна превышать 1 года, что обусловлено наличием четкой зависимости между возможностью восстановления фертильности, возрастом пациентки и адекватным использованием современной стратегии в диагностике и лечении женского бесплодия [53]. По данным проспективных наблюдений, частота зачатия после соответствующих лечебных воздействий у пациенток с ЛМ существенно выше у женщин моложе 35 лет и при продолжительности бесплодия более 3 лет. По сводным данным 40 подвергнутых анализу опубликованных в литературе описательных исследований, частота наступления беременности после миомэктомии колеблется в пределах от 9,6 и 76,9 %. Репродуктивные исходы лапароскопической (и = 66) и абдоминальной (я = 65) миомэктомии после удаления одного или нескольких узлов ЛМ значительного размера (диаметр > 5 см) были сопоставлены в рамках рандомизированного исследования 131 пациентки. Частота наступления беременности в каждой из этих групп оказалась идентичной и составила 55,9 % после использования лапа-ротомного доступа и столько же после лапароскопического, частота абортов составила 12,1 и 20,0%, преждевременных родов —7,4 и 5,0 %, кесаревых сечений — 77,8 и 65,0 % соответственно [198]. Вместе с тем в современных условиях лапароскопическая миомэктомия является альтернативой лапаротомному вмешательству в связи с возможностью визуализации патологически измененных тканей в условиях оптического увеличения, легкого доступа к влагалищу, достижения адекватного гемостаза и удаления крови и сгустков путем ирригации/аспирации, а также с отсутствием большого разреза и быстрой реабилитацией после операции. Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости Выявление связи между фертильностью при ЛМ и факторами риска ее нарушения было осуществлено путем сопоставления по принципу случай-контроль. Было установлено, что женщины с ЛМ чаще страдают бесплодием (р < 0,01) и риск возникновения опухоли возрастает по мере уменьшения количества родов в анамнезе (р < 0,01), увеличения интервала времени от последних родов и выраженной тенденции к развитию узлов опухоли большого размера (р < 0,05). Женщины с меньшим числом родов в анамнезе чаще подвергаются более радикальной операции — гистерэктомии — при большей величине ЛМ и общего размера матки. По мнению авторов, малое количество родов в репродуктивном анамнезе способствует развитию ЛМ больших размеров. Результаты сравнительного анализа данных литературы продемонстрировали роль внутриполостного и подслизистого компонента в генезе снижения плодовитости при ЛМ и положительное влияние миомэктомии на последующее наступление зачатия и развитие беременности. При дифференцированном метаанализе гомогенных в методологическом отношении публикаций, в том числе и в зависимости от локализации опухоли, получены убедительные данные относительно снижения фертильности у женщин с ЛМ. Сопоставление было проведено в двух группах страдающих бесплодием женщин — с ЛМ (1-я группа) и без нее (2-я группа), а также в пределах 1-й группы в зависимости от наличия или отсутствия подслизистых узлов ЛМ и/или внутриполостного компонента опухоли с деформацией полости матки. При подслизистой локализации опухоли отмечено более редкое наступление беременности (ОР 0,30; 95 % ДИ 0,13-0,70) и имплантации оплодотворенного плодного яйца (ОР 0,28; 95 % ДИ 0,10-0,72), чем в группе с бесплодием без ЛМ. В то же время после удаления подслизистого узла ЛМ частота деторождении становится эквивалентной таковой у женщин с бесплодием без опухоли (ОР 0,98; 95 % ДИ 0,45-2,41). При анализе эффективности абдоминальной миомэктомии в отношении восстановления репродуктивной функции чаще всего рассматривалось возможное влияние на наступление зачатия и развитие беременности таких факторов, как возраст, величина и количество узлов опухоли, особенности репродуктивного анамнеза, продолжительность бесплодия и др. Приводимый отдельными исследователями к настоящему времени кумулятивный процент наступления беременности в пределах 1 -го года после миомэк- 4.4. Лейомиома матки томии (при отсутствии подслизистой локализации опухоли) находится в пределах 57—68 %. В качестве метода выбора лапаротомный доступ при миомэк-томии (для предотвращения необходимости непосредственного перехода во время операции миомэктомии от лапароскопического к лапаротомному доступу) рекомендуется у пациенток с подбрю-шинными и межмышечными узлами значительных размеров, при наличии множественных узлов и невозможности исключить вскрытие полости матки в ходе миомэктомии. Среди 426 вмешательств — лапароскопических миомэктомии по поводу подбрюшинных и межмышечных узлов опухоли диаметром > 20 мм — у 378 женщин операция прошла удачно, тогда как у остальных 48 (11,3 %; 95 % ДИ 8,3—14,3) была осуществлена конверсия к открытому абдоминальному вмешательству [128]. В качестве модели для прогнозирования исключения необходимости подобной конверсии в ходе операции выделены четыре фактора: 1) узел опухоли диаметром менее 50 мм при УЗ-верификации его размеров (СШ 10,3; 95 % ДИ 2,8-37,9); 2) межмышечное расположение (СШ 4,3; 95% ДИ 1,3—14,5); 3) расположение узла в толще передней стенки матки (СШ 3,4; 95 %ДИ 1,3-9,0); 4) использование аГнРГ перед операцией (СШ 5,4; 95 % ДИ 2,0-14,2). Средняя частота зачатия у пациенток, подвергнутых лапароскопической миомэктомии, по усредненным из доступной для анализа литературы данным, составляет 33,3—40,7%, причем беременность чаще наступает в пределах 1-го года после операции. Вместе с тем показатель наступления зачатия в значительной степени зависит от общего состояния репродуктивной системы и присутствия/отсутствия наряду с ЛМ и других факторов бесплодия. По данным отдельных исследований, показатель зачатия у пациенток с ЛМ в качестве единственного фактора существенно превышает таковой при наличии дополнительных факторов бесплодия в пределах каждой из этих групп — 48,2—70,0 и 20—33 %, а завершение уже наступившей беременности родами — 69,9 (95% ДИ 50,3-89,5%) и 31,5% (95% ДИ 18,4-44,6%) соответственно (р < 0,001). Родоразрешение у большинства пациенток после миомэктомии проводится чаще абдоминальным путем (77,8—65,0 %). Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости После же сочетанных и осложненных оперативных вмешательств с удалением узлов ЛМ значительных размеров наступившая после миомэктомии беременность протекает с риском серьезных акушерских осложнений [89]. В связи с этим при беременности, наступившей после лапароскопической миомэктомии, проведенной с удалением значительных по величине узлов ЛМ межмышечной локализации, женщины нуждаются в особом наблюдении особенно после 28 нед. беременности. Таким образом, принимая во внимание успешные результаты миомэктомии в отношении восстановления репродуктивной функции, перед врачом, тем не менее, стоит не менее важная задача предвидения и предупреждения риска акушерских осложнений. После лапароскопической миомэктомии риск рецидивов ЛМ несколько выше, чем после абдоминальной гистерэктомии. Он возрастает также при удалении более чем 1 узла опухоли, а также после назначения аГнРГ в процессе подготовки к операции независимо от использованного доступа, так как в толще миометрия после подобной медикаментозной предоперационной подготовки могут сохраняться неидентифицированные узелки опухоли. По данным литературы, кумулятивный риск возникновения рецидивов ЛМ к концу 1-го года наблюдения составляет 10%, после З лет— 31,7% и после 5 лет — 51,4%. Среди подлежащих миомэктомии пациенток особое место занимает контингент с подслизистой локализацией ЛМ. После удаления гистологически верифицированной подслизистой ЛМ диаметром 10—65 мм у женщин репродуктивного возраста благоприятный анатомический и функциональный эффект сохраняется в течение 1-го года после операции в 94,6 % случаев, в течение 2 лет — в 89,7 %, в течение дальнейших > 7 лет — в 67,6 % наблюдений. Особенности удаления представляющих наибольшие сложности для миомэктомии подслизистых узлов лейомиом с межмышечным компонентом и расположенных межмышечно узлов с центрипетальным ростом при использовании различных доступов к миомэктомии детально разобраны в литературе [85]. С помощью ГСГ, УЗ-сканирования и диагностической гистероскопии устанавливается тип миоматоз-ного узла и степень его проникновения в полость матки. Авторы рекомендуют проводить диагностическую гистероскопию с целью получения лучшего обзора в ранней фолликулиновой фазе менструального цикла. В этих условиях предоперационная подготовка анти- 4.4. Лейомиома матки гонадотропными препаратами или аГнРГ существенно облегчает проведение операции вследствие уменьшения размера узла опухоли и развития в эндометрии атрофических изменений, что способствует улучшению визуализации внутриматочной патологии, снижению объема кровопотери и сокращению длительности операции. При определении стратегии для гистероскопической миомэктомии рекомендуется использование общепринятой гистероскопической классификации типа подслизистой лейомиомы: 0 — узел на ножке, I — узел выступает в полость матки более чем на половину и II — узел более чем наполовину расположен в толще миометрия. При изучении результатов миомэктомии у 231 пациентки репродуктивного возраста, проведенной в отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН в течение 10 последних лет, была получена возможность сопоставления особенностей этой операции при использовании абдоминального (и = 54), лапароскопического (и = 92) и гистероскопического (я = 85) доступов, осуществленных при лапароскопии и лапаротомии со вскрытием полости матки. В качестве неоспоримого критерия выбора гистероскопического доступа авторы предпочитают наличие единичного подслизистого узла диаметром < 5 см, 50 % объема которого находится в полости матки, тогда как осуществление множественной миомэктомии и удаление узлов большего размера сопряжены с большим риском осложнений. В последнем случае, так же как и другие исследователи, авторы рекомендуют удаление узла в несколько этапов в сочетании с использованием в интервалах между ними медикаментозных воздействий. После гистероскопической миомэктомии в ближайшем послеоперационном периоде применяются антибактериальная терапия и в течение 1 мес. конъюгированные эстрогены, беременность разрешается через 2—3 мес. Подчеркивается настоятельная необходимость выбора оперативного доступа при миомэктомии соответственно степени оснащенности учреждения соответствующим оборудованием и инструментарием и прежде всего опыту и квалификации хирурга. Изучение особенностей восстановления репродуктивной функции в зависимости от особенностей расположения и формы под-слизистых узлов ЛМ и деформации полости матки было проведено У 108 женщин, подвергшихся гистероскопической резекции под-слизистых узлов опухоли. В эту когорту было включено 54 женщины после удаления узлов на ножке: 30 — на широком основании и Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости 24 — с центрипетальным ростом межмышечного узла. Среднее время операции (± SD) соответственно каждой из трех локализаций ЛМ составило от 18 ± 7 до 23 ± 9 и 32 ± 8 мин соответственно. Повторное же осуществление процедуры для полного удаления опухоли в каждой из этих серий исследования понадобилось в 25,9 (14/54), 26,7 (8/30) и 50% (12/24) наблюдений соответственно. Кумулятивное количество рецидивов ЛМ к 3 годам наблюдения составило 34%, возобновления меноррагий — 30 %. Трехлетняя вероятность зачатия была равна 49 % для пациенток с узлом опухоли на ножке, 36 % — для подслизистых узлов на широком основании и 33 % — после удаления опухолей с межмышечным компонентом [210]. В последнее время появились убедительные данные относительно целесообразности краткосрочного назначения аГнРГ (в течение 2—3 мес. до миомэктомии), а к оперативному вмешательству рекомендуется приступать спустя 2—3 нед. после последней инъекции препарата. Вместе с тем, однако, в некоторых исследованиях не отмечено преимуществ предоперационного назначении аГнРГ у пациенток с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов ЛМ умеренных размеров. Значительно большие сложности представляет восстановление репродуктивной функции после миомэктомии у пациенток с большими узлами лейомиомы (диаметр > 5 см) при наличии сопутствующих факторов бесплодия. При этом после удаления узлов ЛМ нередко может оказаться необходимым проведение ЭКО и ПЭ. Наличие небольших узлов опухоли, не вызывающих деформации полости матки, не оказывает отрицательного влияния на частоту репродуктивных исходов у женщин старшего репродуктивного возраста (> 35 лет) с ЛМ, включенных в программу ЭКО и ПЭ, в сравнении с группами контроля. Показатель клинически диагностированной беременности составляет 56 и 64 % соответственно; частота имплантаций также аналогична— 33 и 32,7%. Использование вспомогательной репродукции способствует восстановлению фертильности у значительного числа больных ЛМ. Вместе с тем на следующем этапе после зачатия возникает ряд серьезных осложнений. К ним относится значительная частота спонтанных прерываний беременности, которые приобретают особое значение после всех предпринимавшихся ранее усилий для наступления и развития беременности. Вопрос ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с ЛМ, так же как и проведение миомэктомии на раз- 4.4. Лейомиома матки личных этапах гестационного процесса, представляет собой самостоятельный раздел данной проблемы [54]. Гистерэктомия и последствия. Вопрос о послеоперационной реабилитации пациенток с ЛМ после гистерэктомии простирается за рамки ведения ближайшего послеоперационного периода, так как касается состояния организма женщины не только в ближайшие, но и в отдаленные сроки после операции. Поскольку оперативному вмешательству данный контингент гинекологических больных подвергается преимущественно в позднем репродуктивном и пе-рименопаузальном возрасте, при определении реабилитационных мероприятий приходится учитывать возможное взаимодействие нейроэндокринных механизмов и сопутствующих метаболических нарушений, обусловленных как самим хирургическим стрессом, так и последствиями острого выключения функции гормонозависимых структур репродуктивной системы — матки и/или яичников, — чаще развивающихся на фоне возрастной инволюции организма. Особое значение в этих условиях приобретают послеоперационные сдвиги, развертывающиеся у женщин переходного возраста, страдающих хроническими соматическими заболеваниями. Важное значение гистерэктомии для повседневной клинической практики определяется значительной ее частотой. Так, прежде всего следует учитывать, что ЛМ относится к числу наиболее частых показаний к гистерэктомии и кумулятивный риск подвергнуться гистерэктомии в возрасте 25—45 лет для представительниц белой расы составляет 7 %, тогда как для темнокожих женщин — в 3 раза чаще (20 %). Последнее десятилетие ознаменовалось значительными достижениями в области оперативной гинекологии, вследствие которых гистерэктомия стала в определенной степени иной в качественном отношении процедурой, сопровождающейся менее выраженным хирургическим стрессом и, соответственно, менее значительными послеоперационными метаболическими нарушениями. Детальное рассмотрение современных подходов к операции гистерэктомии исчерпывающе изложено в ряде опубликованных в последние годы руководств по оперативной гинекологии [49—51]. В рамках данного руководства этот вопрос имеет важное практическое значение с точки зрения риска, профилактики и коррекции разнообразных нарушений, возникающих после гистерэктомии, тем более что в последние годы лапароскопическая гистерэктомия приобрела характер рутинного вмешательства и выполняется более чем у 60 % больных, нуждающихся в радикальной операции [49]. Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости Генитальный эндометриоз Определение понятия. Понятие эндометриоз включает наличие эндометриоподобных разрастаний, развивающихся вне пределов обычной локализации эндометрия — на влагалищной части шейки матки, в толще мышечного слоя матки и на ее поверхности, на яичниках, тазовой брюшине, крестцово-маточных связках и т.п. В связи с тем что анатомически и морфологически эти гетеротопии не всегда идентичны слизистой оболочке матки (так, например, мелкие и крупные эндометриоидные кисты яичника не содержат эндометри-альных желез), одним из основных условий для верификации диагноза служит наличие обязательного сочетания двух компонентов — эпителиального и стромального. Ряд исследователей рассматривают отдельные формы эндометриоза яичника как доброкачественные опухоли. Термином «эндометриома», в частности, иногда обозначают большие по размеру эндометриоидные разрастания, хотя по гистогенезу подобные образования, независимо от их размеров, следует рассматривать как эндометриоз, а не опухоль. В пояснительных замечаниях экспертов ВОЗ к Международной гистологической классификации опухолей яичников [149] подчеркивается, что несмотря на то, что эндометриодные гетеротопии макроскопически и могут иметь признаки опухоли и/или образовывать узелки, напоминающие полипы эндометрия, при подобных поражениях отсутствуют многие черты истинного новообразования. В связи с этим поражение эндометриозом следует классифицировать как опухолевидный процесс. Первые упоминания о заболевании с характерной симптоматикой эндометриоза и описанием его лечения найдены в египетском папирусе Эберта. Классификация. В зависимости от места локализации эндоме-триоидных гетеротопии различают генитальный и экстрагениталь-ный эндометриоз. Генитальный эндометриоз (ГЭ) делится на внутренний (развивается в матке и интрамуральной части маточных труб) и наружный. Последний включает эндометриоидные поражения яичников, маточных связок и труб, шейки матки, влагалища, вульвы и др. Экс-трагенитальный эндометриоз топографически не связан с тканями и органами репродуктивной системы — это эндометриоз ЖКТ, мочевыводящих путей, кожи, пупка, послеоперационных рубцов, легких, плевры, диафрагмы и других отдаленных локализаций. Во- Рис. 4.16. Эндоскопическая классификация эндометриоза: I-IV — степени распространения наружного ГЭ Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости прос о классификации и выделении отдельных клинических форм генитального эндометриоза, несмотря на интенсивный интерес к проблеме в течение последних лет, продолжает оставаться дискуссионным, особенно в отношении наружного эндометриоза. С внедрением лапароскопической техники классификации были во многом расширены и дополнены. Один из подобных вариантов эндоскопической классификации эндометриоза [95] представлен на рис. 4.16. Более детальное представление о классификациях эндометриоза можно получить в соответствующих руководствах [2,73,180]. В 1984 г. на основе данных эндоскопического исследования было предложено выделение малых форм наружного эндометриоза, к которым относят эндометриоидные гетеротопии, не превышающие 0,5 см в диаметре и обычно не сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, за исключением бесплодия [34, 180]. В табл. 4.8 представлена классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом фертильности в 1985 г. (R-AFS classification), основанная на балльной оценке степени распространения наружного ГЭ [2, 73, 97]. Эта классификация составлена таким образом, чтобы при подсчете суммы баллов имелась возможность прогнозировать восстановление фертильности после проводимого лечения. Основным недостатком этой классификации является ограничение ее визуальной оценкой анатомических повреждений без учета инфильтративных форм при поражении ректовагинальной клетчатки и параметриев, а также целого ряда других признаков. Многими исследователями высказаны соображения о необходимости дальнейших изысканий в области терминологии и классификации ГЭ. Таблица 4.8 Классификация эндометриоза (1985) (по [180])
4.5. Генитальный эндометриоз Окончание табл. 4.8
* Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать >16. В НЦ АГиП РАМН используются клинические классификации эндометриоидных гетеротопий различной локализации с выделением 4 стадий распространения патологического процесса [2]. Для диффузной формы внутреннего эндометриоза матки (аде-номиоза) выделены следующие стадии патологического процесса: I — ограничение патологического процесса подслизистой обо II — распространение на мышечные слои матки; III — распространение на всю толщу мышечного слоя до серозного покрова матки; IV — вовлечение в патологический процесс (помимо матки) париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Стадии распространения патологического процесса при эндоме-триозе яичников характеризуются следующим образом: Глава 4. Патология репродуктивной системы в период зрелости I — мелкие точечные эндометриоидные образования на поверх II — эндометриоидная киста одного яичника диаметром < 5— III — эндометриоидные кисты обоих яичников (различной величины — диаметр одного яичника > 5—6 см и небольшая киста другого). Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника; IV — двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (> 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы — мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс. Наиболее тяжелой формой ГЭ является эндометриоз ретроцер-викальной локализации. При данной локализации патологического процесса выделяют также 4 стадии распространения: I — эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректо- II — прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и вла III — распространение на крестцово-маточные связки и серозный покров прямой кишки; IV — вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение его на брюшину прямокишечного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Частота. Согласно данным последних л
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; просмотров: 254; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.223.159.143 (0.015 с.) |