Классификация периодов созревания женского организма

 

Автор	Название периода	Возрастной интервал
Schindler A. [167]	Неонатальный период Раннее детство Детство Препубертатный период Пубертатный период Созревание	До 28 дней после рождения До одного года жизни 1-6(8) лет 6(8)-10(12)лет 11(12)-15 лет 16-18 лет
Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. [20]	Период внутриутробного раз­вития Период новорожденности Нейтральный период Препубертатный период Пубертатный период Подростковый период	Беременность До 28 дней после рождения До 7 лет 7 лет — менархе Менархе — 15 лет 16-18 лет

I 4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

Окончание табл. 1.2

 

Автор	Название периода	Возрастной интервал
Международ-	Период новорожденности	1-10 дней
ный симпозиум	Период грудного возраста	10 дней — 1 год
по возрастной	Период раннего детства	1—3 года
периодизации	Период первого детства	4-7 лет
[26]	Период второго детства	8-11 лет
	Подростковый период	12-15 лет
	Юношеский период	16-20 лет

В европейской литературе наиболее распространена класси­фикация периодов созревания женского организма, основанная на признаках морфологической и эндокринной зрелости.

Классификация периодов созревания, предложенная Междуна­родным симпозиумом по возрастной периодизации [26], не нашла широкого распространения в силу того, что в ней учитывались лишь параметры общего развития и не делалось акцента на особенностях развития репродуктивной системы.

Нам представляется, что, исходя из анатомо-функциональных особенностей репродуктивной системы, в процессе ее становления целесообразно различать 6 периодов:

1)внутриутробный;

2)новорожденности;

3) нейтральный, или период детства (до 7 лет);

4)препубертатный (от 7 лет до менархе);

5)пубертатный (от менархе до15 лет);

6) юношеский (от 15 до 18 лет).

В период внутриутробного развития формирование репродук­тивной системы происходит под воздействием как генетических, так и эпигенетических факторов (внутренних и внешних).

Определяющее значение имеют генетические факторы, дей­ствующие с момента зачатия. При слиянии яйцеклетки, в которой имеется Х-хромосома, со сперматозоидом, обладающим Y-хромо-сомой, развивается зародыш, формирование которого идет по муж­скому типу. Y-хромосома способствует увеличению в первичной гонаде мозгового слоя. Сперматозоид, несущий Х-хромосому, при слиянии с яйцеклеткой предопределяет развитие зародыша по жен­скому типу. В этом случае в первичных гонадах преимущественное развитие получает корковый слой.

Таким образом, генетический пол будущего ребенка предо­пределяется в момент слияния яйцеклетки со сперматозоидом и обусловлен набором половых хромосом, образующихся в зиготе

 

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

при соединении материнских и отцовских гамет (XX — женский, XY— мужской).

Эпигенетические факторы подразделяются на внутренние (фер­ментные системы, индукторы генома, гормоны) и внешние (воздей­ствие окружающей среды, физические, химические, инфекционные

и др.).

Роль внутренних эпигенетических факторов в формировании репродуктивной системы была показана в классических экспери­ментальных работах Yost, применившего метод внутриутробной кастрации плода кролика; эти работы позволили сформулировать следующие основные положения. Так, при отсутствии гонад у за­родыша (агенезия) дифференцировка половых протоков происходит по женскому типу независимо от пола плода. Этот основной, т.е. женский, тип дифференцировки половых протоков сохраняется при наличии у зародыша яичников. Развитие половых органов у плодов генетически мужского пола по мужскому типу происходит исклю­чительно под морфогенетическим влиянием семенников.

Мужские и женские половые железы развиваются из одного не­дифференцированного зачатка, который до 6 нед. эмбриональной жизни по морфологическому строению одинаков как для женского, так и для мужского пола и состоит из коркового и мозгового слоев. В последующем из коркового слоя образуется яичник, из мозгово­го — яичко.

Данные литературы последнего десятилетия дополняют наши представления о формировании в индифферентной гонаде первич­ных структур (семенных или овариальных тяжей) [182]. Доказано, что ген, детерминирующий дифференцировку зачатка гонады по муж­скому типу, определяет биосинтез специфического мембранного бел­ка, Н—Y-антигена. В клетках развивающегося организма вообще и в клетках, покрывающих поверхность примордиальной гонады, в част­ности, содержатся рецепторы к Н—Y-антигену. Захват Н—Y-антигена этими клетками индуцирует развитие первичной гонады в семенник. Первичная структура гонады, зависящая от Н—Y-антигена, опреде­ляет ее гормональную активность в антенатальном периоде развития.

Дифференцировка первичной гонады в яичник индуцирует­ся специфическими молекулами, аналогичными Н—Y-антигену у мужской особи [185]. Дифференцировка яичников определяется наличием локусов Х-хромосомы, расположенных в области ее цен­тромеры, ближе к короткому плечу хромосомы.

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

Развитие мужских и женских гонад начинается однотипно, с об­разования на медиальной стороне первичной почки половых вали­ков — будущих гонад. Элементы развивающихся гонад — гоноци-ты — являются родоначальниками овогоний и сперматогоний. Бу­дущие эпителиальные элементы половых желез представляют собой производные целомического эпителия, а соединительнотканные и мышечные элементы половых желез — производные мезенхимной ткани. Интерстициальная ткань гонады, происходящая из клеток мезенхимы, образует у эмбрионов мужского пола клетки Лейдига, а у эмбрионов женского пола — тека-ткань.

Дифференцировка семенников начинается несколько раньше, чем яичника, что обусловлено необходимостью высокой гормональ­ной активности фетального семенника для дальнейшего форми­рования полового тракта мужского плода. Яичники в период вну­триутробной жизни в гормональном отношении малоактивны [18]. Впрочем, не все разделяют эту точку зрения. Так, согласно данным Ю. А. Гуркина [19], гормональная активность фетальных яичников начинается с 18-й недели внутриутробного развития. Гистохимиче­ские исследования яичников у плода в 18—28 нед. показали, что их эндокринная активность обусловлена преимущественно голокри­новым типом секреции, связанным с массовой гибелью в это время герминативных элементов гонады: оогоний, прегранулезных клеток и примордиальных фолликулов. В дальнейшие сроки развития пло­да прогрессирует созревание фолликулов. Активность фетальных яичников возрастает в сроки 32—34 нед. и не снижается до родов. Показана синхронность функциональных преобразований в яични­ках и матке, что свидетельствует о начале формирования овариаль-но-эндометриальной связи, характерной для взрослой женщины, еще в антенатальном периоде.

Следующим этапом внутриутробного полового развития яв­ляется дифференцировка наружных и внутренних гениталий. На ранних стадиях эмбриогенеза половая система имеет бисексуаль­ные закладки внутренних и наружных половых органов. Основой развития внутренних половых органов служат индифферентные мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. Внутренние половые органы развиваются в тесной связи с мочевыделительной системой. Обе системы происходят из средин­ной мезодермы, лежащей с каждой стороны корня брыжейки под целамическим эпителием. Пронефрос появляется сначала в виде не-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

скольких экскреторных трубочек в шейной области зародыша. Затем они сравнительно быстро дегенерируют, но проток, находящийся в каудальном конце пронефроса, — мезонефротический (вольфов) проток — остается и открывается в клоаку. Мезонефрос (вторичная примитивная почка) развивается в виде длинного выпячивания на дорсальной стороне целома в грудной и верхней поясничной обла­стях. Впоследствии мезонефрос подвергается обратному развитию, степень которого различна у зародышей разного пола: у мужского зародыша он остается как выделительная часть половой системы, у женского — продолжает существовать в виде рудиментарных обра­зований. Вопрос о происхождении парамезонефральных (мюллеро-вых) каналов, времени их закладки и слияния остается дискуссион­ным. Большинство исследователей считают, что мюллеровы каналы формируются путем погружения целомического эпителия в область латеральной поверхности мезонефроса. Впоследствии образуется канавка, которая, погружаясь вглубь, образует трубку. Закладка мюллеровых каналов, по данным ряда авторов, происходит на 4—8-й неделе эмбрионального развития. Не исключено, что разные сроки закладки, приводимые различными исследователями, обусловлены индивидуальными различиями в онтогенезе.

В образовании мезонефроса и мюллеровых каналов принимает участие мезодерма. Целомический эпителий участвует в формиро­вании эпителия мюллеровых каналов, мезенхима мезонефроса — остальных слоев его стенки. Слияние мюллеровых каналов проис­ходит в направлении от каудального конца к краниальному. Данные о сроках их слияния разноречивы, колеблясь от 8-й до 12-й недели развития плода.

При развитии плода женского пола мезонефральные протоки регрессируют, а парамезонефральные — дифференцируются в мат­ку, яйцеводы, свод влагалища (рис. 1.26). В дифференцировке ге­ниталий по определенному типу имеет значение чувствительность половых органов к действию гормонов. Так, развитие внутренних и наружных гениталий по женскому типу связано с генетически обусловленной потерей реакции ткани на андрогены. Повышение порога чувствительности тканевых рецепторов к указанным веще­ствам происходит, по-видимому, еще на эмбриональной стадии раз­вития.

Матка. Развитие матки начинается у плода длиной 65 мм, ког­да происходит слияние парамезонефральных протоков в нижней

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

Рис. 1.26. Дифференцировка внутренних половых органов:

а — индифферентная стадия: 1 — гонада, 2 — первичная почка, 3 — мюл-леров проток, 4 — вольфовы протоки, 5— урогенитальный синус; б — диф­ференцировка по женскому типу: 1 — яичник, 2 — остатки первичной почки, 3 — маточная труба, 4 — остатки мезонефрального протока (гартнеров ход), 5 — мочевой пузырь, 6 — тело матки, 7 — шейка матки; в — дифференцировка по мужскому типу: 7 —яичко, 2 — придаток яичка, 3 — семявыносящий проток, 4 — семенные пузырьки, 5— мочевой пузырь

части. Матка, а также трубы и верхняя треть влагалища происходят из парамезонефральных протоков. В образовании мочеполовых ор­ганов принимают участие все зародышевые листки, но главным об-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

разом — средний (мезодерма). Из мезодермы развивается эпителий матки, труб и влагалища.

Развитие матки начинается с образования ее шейки. Параме-зонефральные протоки у плодов длиной 40-45 мм, сливаясь в кау-дальном отделе, образуют шейку матки [20].

Разграничение между шейкой и влагалищем происходит в конце 4-го — начале 5-го месяца. Шейка сначала имеет цилиндрическую, а в конце внутриутробного развития коническую форму с расшире­нием влагалищной части, причем задняя губа шейки нередко боль­ше передней. Наружный зев до срока 27—28 нед. внутриутробного развития точечный, а в дальнейшем становится щелевидным.

У 12-недельного плода тело матки имеет двурогую форму, в 3,5 мес. оно в результате слияния становится седловидной формы, которая остается такой до 4,5 мес. Размер шейки матки превышает размер ее тела; на 33—34-й неделе шейка составляет ³/₄ общей длины матки, к концу беременности — ²/₃ длины органа. Темп роста осо­бенно выражен на 6-м и 9—10-м месяцах развития.

Миометрий на 18—24-й неделе развития представлен в основном циркулярно расположенными пучками; в срок 27—28 нед. впервые обнаруживается продольный подслизистый мышечный слой — ги­стогенез миометрия можно считать завершенным. В последующие сроки антенатального развития происходят лишь усложнение стро­ения и утолщение всех его слоев.

В развитии эндометрия можно выделить три основных этапа: 1) завершение гистогенеза к 24-й неделе; 2) пролиферативные из­менения — до 32-й недели; 3) секреторные изменения — 33—40-я неделя.

В срок 18—19 нед. эндометрий не дифференцирован, сосудов мало, желез нет. В 21—22 нед. внутриутробного развития появляются закладки эндометриальных желез в виде углублений, выстланных эпителием. Вначале железы появляются в области внутреннего зева. Гистогенез эндометрия завершается в срок 24 нед., что совпадает с появлением немногочисленных трубчатых желез с призматическим эпителием, клетки которого имеют светлую протоплазму и располо­женные на разном уровне овальные ядра. С этого момента эндоме­трий готов к функциональным преобразованиям, напоминающим изменения эндометрия в репродуктивном периоде, что свидетель­ствует о функциональной дифференциации эндометрия в процессе внутриутробного развития.

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

Пролиферативные изменения выявляются в срок 25—32 нед. Железы многочисленны, обнаруживаются и в дне матки, где на более ранних стадиях их не было. В 33—40 нед. внутриутробного развития в эндометрии фетальной матки отмечаются секреторные изменения.

Гистогенез гистоцервикса и эндометрия однотипен. С 33-не-дельного возраста призматический эпителий начинает покрывать влагалищную часть шейки матки. Эта гистологическая картина может считаться физиологическим явлением для плодов поздних сроков беременности и новорожденных и, по-видимому, связана с воздействием гормонов на органы-мишени в конце внутриутроб­ного развития.

Маточные трубы формируются в виде парных образований из неслившихся в верхней трети мюллеровых тяжей. Единого мнения о времени закладки маточных труб нет, но большинство авторов считают, что зачатки труб возникают в 2,5 мес. и к 4 мес. внутри­утробной жизни они уже анатомически сформированы, а к моменту рождения маточные трубы имеют относительно большую длину, извитую форму, развитый мышечный слой и узкий просвет. В срок 16—17 нед. циркулярный слой мышечных волокон отсутствует, вну­тренняя поверхность труб выстлана однослойным кубическим эпи­телием с округлыми ядрами. В 18—19 нед. уже хорошо выражен слой циркулярных мышечных волокон. Дифференциация эпителиальных клеток на мерцательные и секреторные начинается в 20—21-ю не­делю внутриутробного развития. В 26-27 нед. циркулярные и про­дольные слои становятся отчетливыми, хорошо выражена складча­тость слизистой оболочки.

В эти сроки гистогенез всех слоев завершается. В последующие периоды внутриутробного развития усиливается складчатость, появ­ляются функциональные изменения — признаки секреции эпителия слизистой маточной трубы, отчетливо выражены реснички, хорошо заметны к концу беременности слои циркулярных и продольных мы­шечных волокон, менее выраженных в ампулярном конце маточных труб и хорошо — в истмическом и, особенно, в интерстициальном отделах. Таким образом, к моменту рождения девочки маточные тру­бы полностью сформированы.

Наружные половые органы закладываются одинаково у эмбрио­нов обоего пола в области клоачной перепонки (вентральная стенка клоаки). Уроректальная складка (выпячивание цел ома) делит клоаку

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

на два отдела: дорсальный (закладка прямой кишки) и вентральный (более обширный первичный мочеполовой синус). У эмбриона дли­ной 15 мм уроректальная складка достигает клоакальной мембраны, делит ее на анальную и мочеполовую части, формируя первичную промежность. С этого момента развитие кишечника и мочеполовой системы происходит изолированно.

Данные о времени закладки наружных гениталий разноречивы. Одни авторы считают, что это происходит на 5-й неделе при длине эмбриона 13—15 мм, другие — на 6-й, третьи относят их появление к 7-й неделе эмбриональной жизни. Формирование наружных ге­ниталий соответственно полу происходит с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития. У плодов мужского пола формирование наружных гениталий происходит раньше, чем у зародыша женского пола, причем их развитие контролируется андрогенами. У плодов женского пола зависимость процесса морфогенеза гениталий от со­стояния яичников очень слабая [9].

Основой развития наружных половых органов обоего пола яв­ляется половой бугорок, лабиоскотальные валики и урогениталь-ный синус (рис. 1.27). У плода женского пола из этих образований формируются влагалище (его нижние две трети), клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наруж­ными отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагали­ще. Наружные половые органы эмбрионов и плодов в срок 8—10 нед. имеют бисексуальный характер, в 11—13 нед. у плода женского пола изменяется лишь направление полового бугорка: из вентрального оно становится дорсокаудальным.

На стадии 14—16 нед. состояние наружных гениталий существен­но не меняется — они только увеличиваются в размерах. Половой бугорок (клитор) выглядит особенно большим. Сохраняя дорсокау-дальное направление, он резко выступает из слаборазвитых больших половых губ, которые в это время остаются узкими и плоскими. Зна­чительные формообразовательные процессы происходят на 17—19-й неделе внутриутробного развития, когда наружные гениталии плода приобретают специфически женские черты. Происходит быстрое развитие больших половых губ; переходя спереди в лонный буго­рок, а сзади сходясь под острым углом в заднюю спайку, они за­мыкают половую щель. Клитор увеличивается в поперечных раз­мерах, становясь относительно короче. Из краев урогенитальной щели формируются малые половые губы, которые смыкаются над

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

Рис. 1.27. Развитие наружных половых органов:

а — индифферентная стадия: 1 — половой бугорок, 2 — половая щель, 3 — по­ловые складки, 4 — урогенитальная складка; б, г— стадии формирования жен­ских органов; в, д — стадии формирования мужских органов

клитором в виде крайней плоти. На последующих стадиях внутриу­тробного развития имеет место равномерное увеличение наружных гениталий. Длина больших половых губ, как правило, равна половой

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

щели, они к моменту рождения упруги и замыкают половую щель. Клитор с ростом плода становится шире, не увеличиваясь в длину; у доношенного плода отношение длины клитора к его ширине при­ближается к 1:1.

Преддверие влагалища до 19—20-й недели внутриутробного раз­вития сохраняет выраженную воронкообразную форму, в глубине его выявляется едва выступающая кайма девственной плевы. До сих пор нет единой точки зрения на происхождение гимена. Одни счи­тают, что гимен и влагалище развиваются из различных частей, так как гимен имеется при аплазии влагалища. Большинство исследо­вателей полагают, что гимен происходит из урогенитального синуса; однако существует точка зрения, что эмбриональное происхождение гимена пока неизвестно. К 24—25-й неделе преддверие значительно уплощается, девственная плева увеличивается. До 28—30-й недели она чаще имеет округлую форму со щелевидным отверстием. После 30 нед. отмечается рост нижней полуокружности девственной плевы без изменения верхней полуокружности, в связи с чем отверстие приобретает форму поперечно-серповидной щели.

Вопрос о происхождении влагалища дискутируется до сих пор. Некоторые авторы считают, что влагалище происходит из мюллеро-вых каналов (большая часть) и урогенитального синуса. Полагают также, что влагалище развивается только из урогенитального сину­са, некоторые утверждают, что из мюллеровых каналов. Влагалище начинает формироваться на 8-й неделе внутриутробного развития. У зародыша длиной 26-47 мм влагалище — отдел парамезонефраль-ных протоков, образовавшийся в результате слияния их каудальных концов. Это полое тонкостенное образование находится в плотном тяже мезенхимы между прямой кишкой и мочеполовой пазухой. Дистальный конец влагалищной закладки колбообразно расширен и слепо оканчивается у задней стенки мочеполовой пазухи, где про­исходит закладка дистального отдела. Вверху влагалище без четкой границы переходит в матку. В 17—19 нед. начинается обособление влагалища от матки. Своды закладываются в виде пролифератов, отходящих от влагалищного тяжа вверх и латерально. В 17 нед. по­является закладка заднего свода, к 18-й неделе намечается передний свод, в 19 нед. определяются и боковые. Полная канализация влага­лища наступает в срок 20—21 нед. В период с 19-й по 28-ю и после 35-й недели наблюдается усиленный рост влагалища, и к моменту

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

рождения длина его достигает 4—5 см. Складки слизистой влага­лища, хорошо выраженные при рождении, появляются в срок от 20 (продольные) до 24 нед. (поперечные). Слизистая закладка влага­лища у зародыша 8—10 нед. выстлана однослойным призматическим эпителием (парамезонефрального происхождения). На 17-й неделе этот эпителий замещается многослойным плоским (эктодермально-го происхождения). В срок 22 нед. отмечается формирование трех основных зон эпителия (ростковая, промежуточная, поверхностная) и собственного слоя, чем и завершается гистогенез слизистой вла­галища. В дальнейшие сроки внутриутробного развития, особенно в последние 2-3 нед. перед родами, в слизистой влагалища про­исходят выраженные процессы пролиферации, в функциональной зоне эпителия отмечается накопление гликогена.

Как видно из вышеизложенного, процесс эмбриогенеза половых органов плода женского пола весьма сложен и охватывает период времени примерно с 4-5-й до 20-й недели внутриутробного разви­тия. Под влиянием эндо- и экзогенных факторов этот процесс мо­жет быть нарушен на любом этапе, а клиническое проявление, как правило, наблюдается в период полового созревания [58, 62, 159]. Более того, как показали исследования Н. В. Кобозевой, Ю. А. Гур-кина и их учеников [ 19], неблагоприятные условия внутриутробного развития могут нарушить динамику формообразования гениталий, что сказывается в последующем на состоянии репродуктивной сис­темы взрослой женщины.

Неблагоприятное течение беременности (поздний токсикоз, соматические заболевания, многократная угроза прерывания беременности, инфекции, интоксикации, профвредности и др.) может нарушать динамику формообразования гениталий, при­чем степень выраженности патологического процесса находится в прямой зависимости от длительности воздействия повреждающего фактора и времени этого воздействия по отношению к срокам ор­ганогенеза. Так, было показано, что при патологическом течении беременности в сравнении с физиологической беременностью у 14 % плодов выявлено отставание в развитии наружных и внутрен­них гениталий на срок от 2 до 17 нед. Показано также, что приме­нение прогестерона в больших дозах может нарушать морфогенез женских гениталий. Это подтверждается данными ряда исследо­вателей [68].

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

При неблагоприятном течении беременности замедлено так­же развитие матки у плода; особенно это касается формирования мышечного слоя, причем такое замедление нередко сочетается с незавершенной тканевой дифференцировкой эндометрия и эндо-цервикса. В последующие годы постнатального развития это может привести к гипоплазии матки. При особо неблагоприятных условиях в период органогенеза аномалии матки (двойная матка, ее агенезия) обнаруживались в 6 % наблюдений.

Исследование труб плода показало, что при действии неблаго­приятных факторов в 1-й половине беременности происходит запаз­дывание гистогенеза эндосальпинкса, а при действии в более позд­ние сроки — отставание развития секреторной функции слизистой оболочки. Кроме того, при патологическом течении беременности обнаружена выраженная асимметрия труб (правая труба значительно длиннее), что объясняет более частое возникновение первой бере­менности в правой маточной трубе. (Известно также, что у значитель­ного числа первобеременных с внематочной беременностью премор-бидный фон отягощен неблагоприятным антенатальным развитием.)

Таким образом, внутриутробный период развития репродук­тивной системы является не только сложным, но и весьма важным в отношении возможного формирования различных патологий в постнатальном периоде жизни женщины; отсюда очевидна необ­ходимость мер по созданию оптимальных условий развития плода. В фетальном периоде особо уязвимыми являются как период эм­бриогенеза (имплантация, плацентация), так и периоды дальнейших морфологических и функциональных преобразований гениталий. Характер возможных отклонений во внутриутробном развитии определяется не столько типом повреждающего фактора, сколько продолжительностью его воздействия и сроком беременности, в ко­тором действует этот фактор.

Проявление неполноценности репродуктивной системы редко наблюдается сразу после рождения. Чаще всего патология проявля­ется в период полового созревания, когда происходит активизация функции репродуктивной системы.

Период новорожденности. Период новорожденности продолжа­ется 2-3 нед. после рождения. При рождении девочка (при нормаль­ных условиях внутриутробного развития) имеет четко дифференци­рованные по женскому типу наружные и внутренние половые орга­ны. Большие половые губы достаточно хорошо развиты, но часто не

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

полностью прикрывают малые. Нередко отмечается при рождении отечность и легкая гиперемия половых губ. Клитор хорошо заметен и несколько больше по своим размерам, чем в последующие перио­ды жизни девочки. Малые губы, как правило, хорошо заметны, не полностью прикрыты большими половыми губами. Кожа тонкая, слегка пигментированная, часто покрыта первородной смазкой. Ве­стибулярные железы не функционируют.

Девственная плева расположена более глубоко, чем в последу­ющие годы. Величина, форма и вид девственной плевы у новорож­денной девочки вариабельны.

Влагалище расположено параллельно вертикальной оси тела, длина его колеблется от 25 до 50 мм. Своды влагалища, особенно зад­ний, можно визуализировать. В этот период складчатость влагалища выражена значительно больше, чем в последующий период жизни девочки. Более того, кольпоцитограмма свидетельствует о значи­тельном эстрогенном влиянии на влагалищный эпителий. В мазке, взятом из влагалища новорожденной девочки, определяется высо­кий эозинофильный и кариопикнотический индекс (КПИ). Реак­ция влагалищного содержимого кислая: обнаруживаются палочки молочнокислого брожения (палочки Дедерлейна). К концу периода новорожденное™ эпителиальный пласт значительно уменьшается, в мазках начинают преобладать парабазальные и базальные клетки, микрофлора кокковая.

Матка новорожденной девочки располагается в брюшной по­лости. Средний размер матки 3 см, масса ее около 5 г. Тело матки имеет чечевицеобразную форму со слегка вогнутым (седловидным) дном. Соотношение длины тела и шейки 3:1. Угол между телом и шейкой не выражен. Миометрий у новорожденной девочки хорошо развит. Эндоцервикс, как и эндометрий, образует большое количе­ство складок, а при микроскопическом исследовании эндометрия обнаруживают, как правило, секреторные изменения. Внутренний зев не сформирован, наружный имеет щелевидную форму, причем в области наружного зева нередко можно обнаружить псевдоэрозию. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может на­ходиться и во влагалище. После рождения секреторный эндометрий подвергается десквамации, что может сопровождаться менструаль-ноподобными выделениями из половой щели.

У новорожденной девочки маточные трубы длинные (в среднем, 3,5 см), извиты вследствие относительно широких связок, с хорошо

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

развитым мышечным слоем, правая труба обычно несколько длин­нее левой (разница около 5 мм).

Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости, имеют цилиндрическую или призматическую форму, вы­тянуты в длину которая составляет от 15 до 25 мм. Гистологическое строение яичников по сравнению с яичниками взрослых женщин отличается обилием примордиальных фолликулов. Количество ооцитов в яичниках колеблется, согласно разным авторам, в преде­лах от 500 000 до 700 000 в каждом. Кроме того, яичник новорож­денной девочки характеризуется выраженным процессом атрезии фолликулов на всех стадиях их развития. К особенностям яичника новорожденной девочки относятся: наличие тонкой белочной обо­лочки, анизоцитоз гранулезных клеток, умеренная лютеинизация тека-клеток [20].

Таким образом, период новорожденности отличается от следу­ющего периода — нейтрального — размерами матки, состоянием эндометрия, эндоцервикса и эпителия влагалища. Особенности со­стояния репродуктивной системы в период новорожденности свиде­тельствуют, во-первых, о способности органов-мишеней к реакции на гормональное воздействие вследствие достаточно высокой диф-ференцировки уже к моменту рождения и, во-вторых, о наличии достаточного количества гормонов, воздействующих на репродук­тивные органы перед рождением. Внешние проявления такого воз­действия, возникающие у некоторых новорожденных, получили на­звание гормонального или полового криза (менструальноподобная реакция, отек наружных половых органов, нагрубание молочных желез). Это транзиторное состояние, связанное с изменением го-меостаза после рождения, является физиологическим и не требует врачебного вмешательства.

В нейтральном периоде, или периоде детства (до 7 лет), наруж­ные и внутренние половые органы развиваются медленно. У девоч­ки до 7 лет большие половые губы не полностью прикрывают малые, клитор небольшой. Малые вестибулярные железы на латеральной поверхности половых губ появляются в 3 года, на медиальной — в 4 года; созревание этих желез наступает в 6 лет. Большие вестибу­лярные железы в период детства мало дифференцированы.

В период детства влагалище увеличивается медленно, длина его в 6—7 лет 4,5—5,5 см; слизистая тонкая, бледно-розового цвета, эпителиальный пласт имеет не более 4-5 слоев, состоит из базаль-

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы

ных и парабазальных клеток. Складчатость влагалища выражена очень слабо. Реакция влагалищного содержимого щелочная или нейтральная, флора влагалища изменчива: чаще встречаются ди­плококки, стафилококки, стрептококки, кишечная палочка. В маз­ках из влагалища обнаруживаются только клетки глубоких слоев и единичные лейкоциты. Особенности влагалища в период детства предрасполагают к частому возникновению вульвовагинитов имен­но в этом возрасте.

Матка в первые 2 года жизни по сравнению с периодом ново­рожденности уменьшается в размерах. В последующем увеличение ее размеров происходит медленно, причем в основном в длину. На эхограмме у девочек 6—7 лет матка определяется как образование цилиндрической формы, длина ее в среднем составляет 3,3 см. Шей­ка матки на эхограмме не визуализируется, а при вагиноскопии она выглядит конической. В этот период начинает изменяться соотно­шение тела и шейки матки, к 7 годам составляя 1,5:1. К 3-летнему возрасту дно матки опускается до уровня плоскости входа в малый таз. Следует помнить (при оперативных вмешательствах на органах малого таза), что маточная артерия в детстве не извилиста и рас­полагается не у самой боковой поверхности матки, а на 10-12 мм латеральнее ее. Мочеточник соприкасается со средней частью шейки матки, а затем, до вхождения в мочевой пузырь — с передней стен­кой влагалища.

Яичники в период детства по размерам меняются незначительно, небольшое увеличение их размеров происходит в возрасте 4-6 лет. Согласно данным эхографического исследования, яичники в детстве располагаются или высоко в малом тазу, или на границе входа в ма­лый таз у его стенок; размеры яичников в детстве в среднем состав­ляют 1,7 х 1,3 х 1,6 см. В яичниках имеется небольшое количество растущих и созревающих фолликулов, количество примордиальных фолликулов снижается по сравнению с периодом новорожденности вдвое. Созревание фолликулов не имеет циклического характера.

Таким образом, в периоде детства наружные и внутренние по­ловые органы увеличиваются медленно.

В этом периоде молочные железы, оволосение на лобке и в под­мышечных впадинах, равно как и менструации, при физиологиче­ском развитии отсутствуют.

Период полового созревания. После периода детства начинает­ся период полового созревания, включающий в себя препубертат-

Глава 1. Структура и функция репродуктивной системы в возрастном аспекте

ный, пубертатный и подростковый периоды. В этот переходный от детства к половой зрелости период происходит активация половых желез, обусловливающая быстрое соматическое половое развитие девочки. К концу периода полового созревания организм девушки в анатомическом и функциональном отношении готов к продол­жению рода.

В препубертатном периоде наблюдается скачок роста, появля­ются вторичные половые признаки, происходит дальнейшее развитие половых органов. Заканчивается этот период появлением менар­хе. В пубертатном и подростковом периодах завершается развитие вторичных половых признаков, замедляется рост, появляются ову-ляторные циклы. Завершение полового и соматического развития, наступающее к концу подросткового периода, знаменует собой го­товность организма к деторождению.

Период полового созревания, согласно современным представ­лениям, начинается в 8—9 и заканчивается в 17-18 лет, причем пре-пубертатная фаза заканчивается к 13—14 годам, пубертатная — к 15-16, а подростковая — к 17-18 [20, 159].

В период полового созревания наружные и внутренние половые органы продолжают увеличиваться в размерах.

В препубертатном периоде увеличение наружных половых ор­ганов происходит за счет разрастания жировой ткани. К концу пре-пубертатного периода гимен располагается более поверхностно, чем в периоде детства, начинают функционировать большие вестибу­лярные железы. В пубертатном периоде наружные гениталии при­обретают сходство с таковыми взрослых женщин.

Влагалище увеличивается довольно интенсивно, достигая к кон­цу полового созревания длины 10,5-11,0 см. Влагалищные своды, которые в препубертатном периоде становятся более выраженными, к концу пубертатного периода уже хорошо сформированы. Складча­тость влагалища хорошо выражена. Уже в препубертатном периоде увеличивается толщина эпителиального пласта: у 9-летней девочки количество промежуточных и поверхностных клеток не превышает 10 % (преобладают в мазке парабазальные), в 11 лет промежуточные и поверхностные клетки превалируют (КПИ достигает 30%, эозино-фильный индекс — от 1 до 20 %). Верхняя часть влагалища раньше реагирует на гормональное воздействие, чем эпителий нижней части вагины, о чем свидетельствуют данные кольпоцитограммы. Кроме утолщения слизистой, отмечается появление эластичности стенок

1.4. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы