Значение по шкале «Жизненная активность (VT)».

5.1. Перекодируйте вопрос № 9а по ключу:

 

«Сырой» балл, вопрос № 9а (VT9a)	Пересчетный балл (VT9a*)

5.2. Перекодируйте вопрос № 9д по ключу:

 

«Сырой» балл, вопрос № 9д (VТ9д)	Пересчетный балл (VТ9д*)

2. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36

 

«Сырой» балл, вопрос № 9д (VГ9д)	Пересчетный балл (VТ9д*)

5.3. Подсчитайте сумму:

VTsum = VT9a* + VT9д* + VT9ж + VT9и.

5.4. Подсчитайте значение шкалы по формуле:

VT = [(VTsum - 4) / 20] х 100.

6. Значение по шкале «Социальное функционирование (SF)». 6.1. Перекодируйте вопрос № 6 по ключу:

 

«Сырой» балл, вопрос № 6 (SF6)	Пересчетный балл (SF6*)
2.

6.2. Подсчитайте сумму: SFsum = SF6* + SF10.

6.3. Подсчитайте значение шкалы по формуле:

SF = [(SFsum - 2) / 8] х 100.

7. Значение по шкале «Ролевое функционирование, обуслов­
ленное эмоциональным состоянием (КБ)».

7.1. Подсчитайте сумму баллов, полученных при ответе на во­
просы: 5а, 5б, 5в.

REsum = RE5a + RE5б + RE5b.

7.2. Подсчитайте значение шкалы по формуле:

RE = [(REsum - 3) / 3] х 100.

Значение по шкале «Психическое здоровье (МН)».

8.1. Перекодируйте вопрос № 9г по ключу:

 

«Сырой» балл, вопрос № 9г (МН9г)	Пересчетный балл (МН9г*)

Приложения 8.2. Перекодируйте вопрос № 9з по ключу:

 

«Сырой» балл вопрос № 9з (МН9з)	Пересчетный балл (МН9з*)

8.3. Подсчитайте сумму:

MHsum = MH9б + МН9в + МН9г* + МН9е + МН9з*.

8.4. Подсчитайте значение шкалы по формуле:

МН = [(MHsum - 5) / 25] х 100. 9. Значение общих показателей «Физический компонент здоро­вья (РН)» и «Психологический компонент здоровья (МН)»'.

9.1. Подсчитайте Z-значения по 8 шкалам опросника по формулам:
PF-Z = (PF - 84,52404) / 22,89490.

RP-Z = (RP - 81,19907) / 33,797290. BP-Z = (ВР - 75,49196) / 23,558790. GH-Z = (GH - 72,21316) / 20,16964. VT-Z = (VT - [-61,05453]) / 20,86942. SF-Z = (SF - 83,59753) / 22,37642. RE-Z = (RE - 81,29467) / 33,02717. MH-Z = (МН - 74,84212) / 18,01189.

9.2. Подсчитайте значение показателя «Физический компонент
здоровья (РН)» по формуле:

PHsum = (PF-Z x 0,42402) + (RP-Z x 0,35119) + (BP-Z x х 0,31754) + (SFx [-0,00753]) + (MH-Z x [-0,22069]) + (RE-Z x x [-0,19206]) + (VT-Z x [-0,02877]) + (GH-Z x [-0,24954]). PH = (PHsum x 10) + 50.

9.3. Подсчитайте значение показателя «Психический компо­
нент здоровья (МН)»:

MHsum = (PF-Z х [-0,22999]) + (RP-Z x [-0,12329]) + (BP-Z x х [-0,09731]) + (SF x 0,26876) + (MH-Z x 0,48581) + (RE-Z x x 0,43407) + (VT-Z x 0,23534) + (GH-Z x [-0,01571]). PH = (MHsum x 10) + 50.

¹ При подсчете значения используются Z-оценки, соответствующие нор­мам, полученным для генеральной совокупности США.

2. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36

Соглашение о праве использования русской тест-версии
опросника SF-36
Дата: __________

№ _____________

между EVIDENCE Clinical and Pharmaceutical Research (далее —

EVIDENCE CPR) и______________ (далее — Пользователем).

(Ф. И. О. полностью)

EVIDENCE CPR безвозмездно предоставляет право использо­вания русской тест-версии опросника SF-36 для исследовательской работы (название исследования):

Предполагаемое количество респондентов:______.

Сроки исследования: с___________ по__________.

Цели и задачи исследования:__________________________

Исполнители (Ф. И. О.):______________________________

Использование опросника возможно только в вышеуказанном исследовании и в соответствии с перечисленными ниже условиями:

1. Исследование проводится без прямого или косвенного (предо­ставление препарата и т.д.) спонсирования или иной финан­совой помощи со стороны фармацевтических компаний или медицинских коммерческих учреждений или организаций.

2. Пользователь обязуется не вносить изменения, не сокращать, не переводить, не адаптировать и не изменять опросник ка­ким-либо образом, включая написание слов и порядок во­просов.

3. Пользователь обязуется не изготавливать большее число ко­пий опросника, чем необходимо для данного исследования, и ни при каких условиях не заниматься распространением копий для третьих лиц и организаций, не передавать, не про­давать, не давать в аренду, лизинг, взаймы или любым иным способом.

Приложения

4. Русская тест-версия может периодически пересматривать­ся. В рамках уже идущего исследования Пользователь имеет право продолжать использование той версии, которая при­менялась исходно. Пользователь обязуется помечать запол­ненные формы так, как это будет указано EVIDENCE CPR.

5. Это соглашение распространяется только на данное исследо­вание. Использование опросника в любых других исследова­ниях требует отдельных соглашений.

6. Пользователь представляет сырые данные в формате, указан­ном EVIDENCE CPR, для обработки с целью дальнейшей психометрической валидизации опросника.

7. Публикование результатов возможно только после получения одобрения от EVIDENCE CPR.

8. За нарушение любого из вышеперечисленных пунктов Поль­зователь выплачивает EVIDENCE CPR штраф в размере 5000 (пять тысяч) долларов США.

От имени EVIDENCE CPR: Пользователь:

Ф. И. О.______________ Ф. И. О. ___________

Должность:___________ Должность:________

Подпись_____________ Подпись___________

Дата_________________ Дата_______________

3. Лист пациента

Пожалуйста, укажите ваши координаты:

(пожалуйста, пишите печатными буквами)

Отправьте заполненные документы Набоковой Антонине Изяславне по факсу: [phone] или по почте:

199034, г. Санкт-Петербург, 13-я линия В.О., д. 14, бизнес-центр «Елизаветинский», Институт клинико-фармакологических иссле­дований

Лист пациента

Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Фамилия, имя, отчество:___________________________

Дата: день______ месяц_______ год_________.

Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы, касающиеся Ва­шего состояния за время, прошедшее после предыдущего визита:

• Ваше общее состояние (отметьте вертикальной чертой на
шкале):

Очень Очень

хорошее плохое

• Продолжительность утренней скованности:
часов_______ минут.

Приложении

• Оцените изменение своего состояния в отношении заболева­
ния суставов за период с предыдущего визита (отметьте один
из возможных ответов крестиком х или галочкой ):
Значительное улучшение □

Улучшение □

Без перемен □

Ухудшение □

Значительное ухудшение □

• Произошли ли за период с предыдущего визита какие-либо
существенные изменения в состоянии Вашего здоровья по­
мимо заболевания суставов?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

• Какие лекарства Вы принимали по поводу заболевания су­
ставов?

Препарат Доза

• Отмечали ли Вы за период с предыдущего визита какие-либо
нежелательные реакции на лекарства?

Нет -- Да --

Если «Да», то опишите:

_______________._______________________ „______________________________________________________________________________________________ _!________________________________________________

Нежелательная реакция	На какой препарат?	Когда возникла?

3. Лист пациента

Анкета оценки здоровья (HAQ). Функциональный индекс (FDI)

Индивидуальный № пациента________ Номер визита___

Ф. И. О.__________________________

Дата_____________________________

В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни. Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах.

Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самооб­служиванию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРО­ШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

 

Можете ли Вы?	Без за­трудне­ний (0)	С неко­торыми труд­ностями (1)	С боль­шими труд­ностями (2)	Не могу выпол­нить (3)
I. Одевание и уход за собой
1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц?
2. Вымыть голову?
П. Вставание
3. Встать с обычного стула без подлокотников?
4. Лечь и подняться с кровати?
III. Прием пищи
5. Разрезать кусок мяса?
6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку?
7. Открыть новый пакет молока?
IV. Прогулки
8. Гулять по улице по ровной по­верхности?
9. Подняться вверх на 5 ступе­нек?

Приложения

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше дей­ствий:

□ Трость (палка)

□ Специальные приспособления:

 

□ Волкер¹ (крючки для застегивания пуговиц, для застежки-«молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.)

□ Костыли

□ Инвалидная коляска:

□ Специальная или с утолщенными ручками

□ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья

□ Другие, укажите:_______________________________

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Одевание и уход за собой

□ Вставание

□ Прием пищи

□ Прогулки

Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самооб­служиванию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРО­ШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ.

 

Можете ли Вы?	Без за­труднений (0)	С неко­торыми трудно­стями (1)	С боль­шими трудно­стями (2)	Не могу выпол­нить (3)
V. Гигиена
10. Полностью вымыться и вытереться?
11. Принять ванну?
12. Сесть и встать с унитаза?

¹ Специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение.

3. Лист пациента

 

Можете ли Вы?	Без за­труднений (0)	С неко­торыми трудно­стями (1)	С боль­шими трудно­стями (2)	Не могу выпол­нить (3)
VI. Достижимый радиус действия
13. Достать и опустить вниз предмет массой около 2 кг (например, пакет муки), на­ходящийся выше уровня Ва­шей головы?
14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду?
VII. Сила кистей и открывание предметов
15. Открыть дверь автомо­биля?
16. Открыть банку с навин­чивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана?
17. Открывать и закрывать водопроводный кран?
VIII. Прочие виды деятельности вне и по дому
18. Ходить по магазинам, вы­полнять другие поручения?
19. Садиться и выходить из машины?
20. Выполнять работу по дому, например пылесосить; или в саду, во дворе?

Пожалуйста, отметьте, КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше дей­ствий:

□ Приподнятое сиденье для унитаза

□ Поручни для облегчения залезания/вылезания из ванны

□ Сиденье для принятия ванны

□ Захват для снятия крышек ранее распечатанных банок

□ Удлиняющие захваты для предметов

□ Удлиняющие приспособления в ванной комнате

□ Другие: (укажите:______________________________)

Приложения

Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ:

□ Гигиена

□ Достижимый радиус действий

□ Сила костей и открывание предметов

□ Прочие виды деятельности вне и по дому

Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боль из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ?

На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд, соответствует силе испытываемой Вами боли, прини­мая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли.