Дозы глюкокортикоидов (мг/сут) при проведении пробы с преднизолоном и дексаметазоном (5 дней)

 

Возраст	Преднизолон	Дексаметазон
До 5 лет
6—12 лет	15-20
13 лет истарше	20-25	4-8

Дифференциальный диагноз проводится с другими формами гермафродитизма и вирилизирующей опухолью коры надпочечников. Отличительная особенность АТС состоит в том, что у больных на­ряду с увеличенным клитором и урогенитальным синусом выявля­ются: яичники, матка и влагалище, открывающееся в урогениталь-ный синус, положительный половой хроматин, женский кариотип 46,ХХ, положительная проба с преднизолоном. Иногда возникает необходимость дифференцировать врожденный АТС от ложного женского гермафродитизма без гиперплазии коры надпочечников. Этот вариант гермафродитизма может быть обусловлен избыточной терапией угрожающего выкидыша у матери прогестероном и други­ми гестагенами или введением с лечебной целью ряда стероидных гормонов, обладающих вирилизирующими свойствами. Наконец, картина ложного женского гермафродитизма у новорожденной де­вочки может быть вызвана наличием у беременной женщины гор-монпродуцирующей опухоли.

Большое значение для выявления дефицита 21-гидроксилазы при небольших дефектах (преждевременное пубархе) имеет иссле­дование системы HLA [112]. У девочек и девушек, имеющих один или несколько признаков вирилизации (гипертрофию клитора, раннее пубархе, гирсутизм и/или acne vulgaris) показано проведе­ние АКТГ-теста с определением концентраций 17-ОП, кортизола, ДЭА. Значительное повышение уровня 17-ОП и снижение уровня кортизола в ответ на введение АКТГ расценивается как проявление скрытого дефекта синтеза 21-гидроксилазы [125].

Основным методом терапии при АТС служит применение гор­мональных препаратов с целью компенсации надпочечниковой не-

3.1. Нарушение полового созревания

достаточности и подавления избыточной секреции андрогенов. Ле­чение должно проводиться постоянно, пожизненно. По показаниям проводится хирургическое лечение — пластика наружных половых органов (ампутация гипертрофированного клитора, рассечение уро-генитального синуса).

Примерные поддерживающие суточные дозы глюкокорти-коидов (преднизолона) при лечении АТС: до 5 лет — 5 мг, в воз­расте 6-12 лет — 5-7,5 мг, в возрасте 13-18 лет — 10—15 мг. При определении суточных дозировок дексаметазона учитывают, что 0,5 мг препарата эквивалентны по клиническому эффекту 3,5 мг преднизолона. В начале лечения, как правило, вводят высокие дозы препарата, вызывающие быстрое подавление секреции АКТГ. После пробы индивидуально подбирают лечебную дозу глюко-кортикоидов с учетом уровня 17-КС, костного возраста, степени вирилизации к началу лечения. Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче остаются в пределах возрастной нормы. При правильно подобранной дозе препарата ее не увеличивают длительное время. При присоединении инфекционных заболева­ний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем опреде­ления экскреции 17-КС.

На фоне лечения глюкокортикоидами ускоряется половое раз­витие по женскому типу. У девочек, лечение которым было начато в 1-м десятилетии жизни, происходит раннее развитие молочных же­лез и появление менструальной функции. Быструю феминизацию на фоне приема глюкокортикоидов можно объяснить функциональной активностью собственных яичников. С началом лечения не только увеличивается секреция гормонов яичников, но и нормализуется гонадотропная функция гипофиза.

При данном заболевании возраст, в котором впервые назначают лечение, играет большую роль. Наиболее эффективно лечение, на­чатое до 7 лет. Как уже было отмечено, наибольшее ускорение роста при этой патологии происходит в возрасте 7—11 лет, в 12—13 лет у нелеченных больных рост заканчивается. Лечение глюкокортикои­дами тормозит темп роста и процессы окостенения и в то же время удлиняет сроки прироста длины тела. Под влиянием лечения телос­ложение приобретает черты, присущие женскому организму. Раз­витие молочных желез также зависит от времени, в котором начата терапия. У девочек, начавших лечение до 10 лет, молочные железы развиваются нормально, при начале лечения в 12—15 лет молочные

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

железы остаются гипопластичными. Гипертрихоз при этой терапии только уменьшается, но не исчезает совсем.

Врожденный АГС может служить моделью для изучения во­проса о существовании половой дифференцировки подбугорной области (гипоталамуса) человека и возможной роли андрогенов. Гиперандрогения при этой патологии развивается внутриутробно. Тем не менее с началом лечения происходит не только повышение секреции гормонов яичников, но и нормализация функции гипо­физа, сопровождающаяся наступлением овуляции. Эти наблюде­ния позволяют полагать, что у человека, в отличие от других видов млекопитающих, половая дифференцировка подбугорной области (гипоталамуса) не имеет места.

Оперативное вмешательство — коррекцию наружных половых органов — рекомендуется проводить в два этапа: первый — удале­ние пенисообразного клитора осуществляется обычно сразу после установления диагноза независимо от возраста пациентки, посколь­ку подобная операция оказывает благоприятное воздействие на пси­хику родственников и больной; второй — формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10—11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и раз­рыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалище и уменьшает риск ранения мо­чеиспускательного канала.

При сольтеряющей форме АГС, помимо ЗГТ глюкокортикои­дами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезокси-кортикостерона. Доза препарата зависит от клинической картины болезни. Больные с АГС должны пожизненно находиться под на­блюдением гинеколога и эндокринологов.

Прогноз. При своевременном и адекватном лечении АГС про­гноз для жизни, менструальной и генеративной функции благо­приятный. При гипертонической форме АГС прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.

Профилактика. Учитывая наследственный характер заболева­ния, женщинам с подозрением на возможность рождения больных детей с начала беременности рекомендуют давать (или продолжать) дексаметазон для предотвращения внутриутробной вирилизации (девочек). Определение содержания 17-ОП, тестостерона и андро-стендиона позволяет судить, происходит ли в результате лекар-

3.1. Нарушение полового созревания

ственной терапии подавление андрогенной функции коры надпо­чечников плода. При правильном лечении новорожденные имеют нормальную массу тела и рост. Обследование детей в возрасте до 6,5 лет выявило нормальное физическое и психическое развитие [88]. По-видимому, физиологическая доза дексаметазона, назнача­емая беременным женщинам, не оказывает вредного влияния на плод и способствует внутриутробному предотвращению вирилиза­ции у девочек с недостаточностью 21-гидроксилазы.

Тем не менее состояние не только физического, но и полово­го развития потомства требует более углубленного исследования: необходимы дополнительные данные для обоснованного решения вопроса о том, насколько целесообразно в некоторых случаях про­должение беременности.

3.1.3. Нарушение полового развития в периоде полового созревания по типу «стертой» вирилизации

При возникновении вирильного синдрома в препубертатном воз­расте клиника обычно настолько выражена, что диагностика по­добных состояний особых затруднений не вызывает.

В клинической практике значительно чаще встречаются боль­ные со «стертой» вирилизацией, симптомы которой у большинства больных появляются после менархе, в связи с активацией системы гипоталамус—гипофиз—яичники—надпочечники. В настоящее время известно, что «стертая» форма вирилизации может быть над-почечникового, яичникового и центрального генеза.

Гиперандрогения надпочечникового генеза, проявляющаяся позд­ней формой АТС, также является следствием ферментной недо­статочности (чаще всего, 21-гидроксилазы) коры надпочечников. Патогенез схож с врожденной вирильной формой АТС, но, как пра­вило, недостаточность 21-гидроксилазы менее выражена. Результа­ты генетических и гормональных обследований свидетельствуют о том, что все варианты АТС (как классической, так и поздней форм) передаются аутосомно-рецессивным геном, сцепленным с аллелем HLA-B. Считают, что поздно проявляющиеся симптомы АТС — это следствие одного из вариантов дефицита 21-гидроксилазы [100]. По данным A. Bone и соавт. [62], при поздно проявляющейся форме

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

АТС наблюдается высокая частота ассоциации дефицита 21-гидрок-силазы с HLA-B₁₄.

Клиника. Для гиперандрогении надпочечникового генеза, про­являющейся в постнатальном периоде, характерно раннее появле­ние вирильных симптомов. Гирсутизм появляется до или сразу после менархе. Маскулинизация носит менее выраженный характер, чем при классическом АТС. Первая менструация может запаздывать или быть своевременной. В дальнейшем месячные редкие или отсутству­ют. Почти у всех больных возникают acne vulgaris на спине, груди и лице. У ряда больных могут быть смуглая кожа или обширные пятна гиперпигментации. Наблюдается гипоплазия молочных желез. Не­которые больные отмечают уменьшение размеров молочных желез после появления гирсутизма. Характерной особенностью телосло­жения подобных больных является некоторая вирилизация фигу­ры: увеличение ширины плеч, узкий таз, укорочение конечностей и невысокий рост. Повышенная концентрация андрогенов в крови приводит к ускоренному закрытию зон роста костей, что вызывает преждевременное прекращение роста тела. Половые органы разви­ты по женскому типу, иногда наблюдаются некоторая гипертрофия клитора и уменьшение размеров матки.

У больных с поздней формой АТС выделение андрогенов с мо­чой превышает норму в 1,5—2 раза.

Оценка состояния яичников по тестам функциональной диаг­ностики выявляет ановуляцию при андрогенном типе влагалищных мазков.

За последние годы описаны случаи латентного АТС (без клини­ческих проявлений вирилизации). Так, P. Malta и соавт. [112] прово­дили скрининг для выявления неклассической формы недостаточ­ности 21-гидроксилазы в популяции, положительной по HLA-B₁₄, но без клинических проявлений АТС. У 15 % обследованных обна­ружена реакция на пробу с АКТГ, характерная для типичной формы недостаточности 21-гидроксилазы.

В диагностике большое значение имеют пробы с преднизоло-ном (или дексаметазоном) и АКТГ. У больных после нагрузки глю-кокортикоидами экскреция 17-КС резко снижается (вдвое). При проведении АКТГ-теста наблюдается значительное повышение уровня 17-ОП и снижение концентрации кортизола в крови. Рент­генологически выявляется преждевременное закрытие зон роста костей. Характерно уменьшение размеров матки при нормальных

3.1. Нарушение полового созревания

размерах яичников, что также обнаруживается при рентгенологи­ческом и УЗ-исследованиях органов малого таза.

Лечение постнатальной формы АТС — ЗГТ глюкокортикоида-ми в поддерживающих дозах, как и при его классической форме. Обычно назначают преднизолон в дозе 5 мг или дексаметазон в дозе 0,5 мг в день под контролем уровня экскреции 17-КС с мочой.

Яичниковая форма гиперандрогении может проявляться в воз­расте 12-16 лет и связана с повышенным образованием мужских половых гормонов в яичниках. Яичниковая гиперандрогения может быть обусловлена: врожденным (генетическим) дефицитом фер­ментов, обеспечивающих синтез гормонов в яичниках; врожденной неполноценностью гипоталамических структур, приводящей к на­рушению ритма секреции ГЛ; «чрезмерным» андренархе, что уже в препубертатный период обусловливает нарушение стероидогенеза в яичниках.

Клиника и диагностика. Классический симптомокомплекс СПКЯ, описанный в 1935 г. Штейном и Левенталем, характеризует­ся олигоменореей с менархе, ожирением, гирсутизмом, увеличением яичников. Классическая форма СПКЯ встречается относительно редко. Обычно, кроме олигоменореи, наблюдаются и кровотечения, и вторичная аменорея, но неизменным остается одно — нарушение менструальной функции с менархе, чаще в возрасте 12—14 лет. Гирсу-тизм появляется, как правило, позднее, до или в 1-й год менархе. Ка­ких-либо трофических изменений кожных покровов не отмечается.

Ожирение часто сочетается с олигоменореей или аменореей, причем увеличение массы тела также происходит перед или в год менархе. Антропометрическое исследование выявляет сочетание признаков инфантилизма с вирилизацией: значительно выражены уменьшение размеров таза и увеличение длины ног и рук, широкая грудная клетка. Характерно оволосение наружных половых органов по мужскому типу. Размер матки нормальный, а яичника — увели­чен, причем степень увеличения пропорциональна длительности заболевания. Яичники подвижные, безболезненные, плотные, с гладкой поверхностью (рис. 3.5).

При исследовании гормонального статуса отмечаются, как пра­вило, повышение содержания ЛГ в крови при нормальном или сни­женном уровне ФСГ (отношение ЛГ/ФСГ больше 3), повышение Уровня тестостерона и андростендиона, снижение уровня эстрогенов крови. Экскреция 17-КС слегка повышена, но может находиться и

1лава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

Рис. 3.5. Снимок малого таза в условиях пневмопе-ритонеума при СПКЯ боль­ной Ч., 16лет(по[20])

в пределах нормы. По тестам функ­циональной диагностики выявляется ановуляция. При постановке диагноза СПКЯ важную информацию дает УЗИ органов малого таза. Патогномонич-ными для СПКЯ признаками по дан­ным УЗИ служат увеличение размеров яичников и наличие множественных фолликулярных кист диаметром чаще 0,2—0,6 см. Ценным диагностическим признаком является утолщение белоч­ной оболочки, однако этот симптом непостоянен. Наиболее достоверный результат дает анатомо-гистологиче-ская верификация диагноза, поэтому при диагностике СПКЯ у подростков особенно важную роль приобретает лапароскопия.

Лапароскопия позволяет не только уточнить размеры яичников, но и дать их макроскопическое описание: для СПКЯ характерна гладкая и утолщен­ная капсула яичников беловатого (мраморного) цвета с просвечива­ющими через нее множественными кисточками. При микроскопии часто обнаруживают утолщенную белочную оболочку, признаки за­держки развития фолликулярного аппарата, фолликулярные кисты диаметром 0,2-0,6 см, гиперплазию theca interna и фиброз стромы. Гиперплазия theca interna возникает в результате хронической сти­муляции лютеинизирующим гормоном.

Дифференциальная диагностика между яичниковой и надпо-чечниковой формой гиперандрогении осуществляется с помощью функциональных проб. В первом случае проба с глюкокортикои-дами отрицательна, т.е. выделение с мочой 17-КС снижается после пробы менее чем в 2 раза. Наиболее показательна проба с синтети­ческими эстроген-гестагенными препаратами типа нон-овлона или бисекурина. Эти препараты подавляют гонадотропную функцию ги­пофиза, что приводит к торможению синтеза гормонов в яичниках и, следовательно, к уменьшению экскреции 17-КС при яичниковой гиперандрогении.

3.1. Нарушение полового созревания

Лечение подростков при СПКЯ зависит от клинической карти­ны и направлено прежде всего на борьбу со стойкой ановуляцией. Предпринимались попытки использовать в качестве терапевтиче­ских мероприятий физические факторы [29]. Мы предпочитаем консервативное лечение гестагенами или синтетическими гестаген-эстрогенными препаратами без применения стимуляторов овуляции до конца периода полового созревания. Гормоны целесообразно на­значать в течение 3—6 мес. с перерывами в 2—3 мес. Мы придержи­ваемся следующей тактики: консервативная терапия проводится до конца периода полового созревания; после замужества в случае ановуляции назначаются стимуляторы овуляции, при безуспешно­сти терапии производится клиновидная резекция яичников.

В то же время некоторые авторы при яичниковой гиперандро-гении с выраженными проявлениями заболевания, не откладывая, производят клиновидную резекцию яичников, что, по их данным, дает хороший эффект.

Гиперандрогения центрального генеза, нередко встречающая­ся в пубертатном периоде, чаще всего связана с гипоталамическим синдромом периода полового созревания (ГСППС).

3.1.3.1. Гипоталамический синдром периода полового созревания

ГСППС представляет собой симптомокомплекс, выражающийся в полигландулярной дисфункции с нарушением обменных, трофиче­ских процессов, менструального цикла и в нарушениях сердечно-со­судистой и нервной систем в период полового созревания.

Чаще всего возникновению ГСППС способствуют хрониче­ские интоксикации и инфекции, особенно такие, как хронический тонзиллит и аденовирусные инфекции, а также тяжелые эмоцио­нальные стрессы и черепно-мозговые травмы. Согласно данным Р. П. Миримановой [36], многолетнее переедание в детском возрасте при присоединении любой токсикоинфекции способствует быстро­му развитию ГСППС.

Патогенез. Патогенетически эту полигландулярную дисфунк­цию можно рассматривать как следствие нарушений на уровне ги-поталамо-гипофизарной области. В период полового созревания происходит активация гипоталамуса с повышением секреции трой­ных гормонов гипофиза. Обычное функциональное напряжение системы гипоталамус—гипофиз—периферические эндокринные

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

железы, свойственное периоду полового созревания, при воздей­ствии различных вредных факторов в пубертатном периоде может стать основой формирования патологического симптомокомплек-са ГСППС. При ГСППС происходят фазовые изменения функции центральных регулирующих механизмов: на ранних стадиях заболе­вания отмечается повышенная активность структур гипоталамуса и ретикулярной формации, а также соматотропной, гонадотропной и адренокортикотропной функции гипоталамо-гипофизарной об­ласти. С прогрессированием заболевания гиперактивность гипо­таламо-гипофизарной области переходит в дисфункцию, но с со­хранением резервных возможностей системы гипоталамус—гипо­физ—периферические эндокринные железы.

Интенсификация роста и увеличения массы тела, происходя­щие при ГСППС в начале пубертатного периода, обусловлены по­вышенной секрецией гормона роста. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы характеризует­ся в начале заболевания повышенной секрецией глюкокортикоидов, а в последующем — умеренной активацией секреции андрогенов корой надпочечников.

Имеются выраженные патологические изменения и в функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; некоторая гиперсе­креция гонадотропинов в начальных стадиях заболевания сменя­ется хаотическим характером их секреции при прогрессировании заболевания. Вторично в патологический процесс вовлекаются яичники. В начале заболевания, отражая изменения в гипотала­мо-гипофизарной области, в яичниках, как правило, происходит усиленный синтез эстрогенов, но в последующем развивается ги-поэстрогения.

Нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-гонадно-над-почечниковых взаимоотношений формирует типичный ГСППС симптомокомплекс.

Клиника. Развитие клинической симптоматики ГСППС отме­чается в возрасте от 10 до 18 лет, причем чаще заболевание начина­ется в 11-13 лет [20, 35, 36]. Основные клинические проявления — ожирение, нарушенное физическое и половое развитие, трофиче­ские поражения кожи, патологический рост волос на лице и теле, нарушение менструальной функции, лабильность АД, различная вегетативная симптоматика. Девушки с ГСППС выглядят старше своих лет и производят мнимое впечатление пышущих здоровьем

3.1. Нарушение полового созревания

Рис. 3.6. Больная Р., 14лет. Гипотапамический синдром периода полового созревания (по [20])

подростков (рис. 3.6). Это обусловлено в основном особенностями их соматического развития.

Изучение роста и массы тела свидетельствует о более раннем, чем в популяции, пубертатном скачке роста, причем если в 11-12 лет больные превышают своих здоровых сверстниц на 10-15 см, то к 17—18 годам эта разница уменьшается.

При антропометрии выявлено, что у больных с ГСППС преоб­ладает опережающий, сексуальный и интерсексуальный морфотип. Высокорослость, возникающая у части больных, связана с повы­шенной секрецией гормона роста. Ускорение темпов роста под­тверждается и опережением костного возраста на 2—4 года у боль­ных с ГСППС. Излишняя масса тела, являясь одним из ведущих симптомов ГСППС, часто служит первым признаком заболевания, но иногда ожирение отсутствует. При ГСППС распределение под-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

кожной клетчатки равномерное, с некоторым преимуществом в об­ласти живота и молочных желез. Очень редко имеется тенденция к кушингоидному типу ожирения, т.е. преимущественному отложе­нию подкожного жирового слоя в области лица, верхней половины туловища и живота при непропорционально худых конечностях.

Постоянный симптом ГСППС — наличие полос растяжения на коже (стрии), причем количество их не зависит от степени ожи­рения. Стрии отмечаются у больных с ГСППС и без ожирения. Полосы растяжения обычно расположены в нетипичных местах: в поясничной области, подмышечных и подколенных ямках, на боковой поверхности туловища. Окраска стрий различна — от ма­линового и ярко-розового до бледно-розового и белого. Стрии при ГСППС, как правило, располагаются не продольно, а поперечно. Появление новых стрий, особенно ярко окрашенных, обычно сви­детельствует об активности патологического процесса. Происхож­дение полос растяжения связывают с нарушением метаболических процессов вследствие усиленного распада белков, обусловленного кортицизмом.

Среди нейротрофических изменений кожи преобладают сосу­дистые нарушения: мраморность кожи, телеангиэктазии, петехии, акроцианоз. Характерна также гиперпигментация. Симптом «гряз­ного локтя» и «грязной шеи» (дисхромии по типу очаговой гипер­пигментации складок кожи) связывают с пигментом меланином, который синтезируется в этих участках.

Неврологический статус больных с ГСППС характеризуется не-врозоподобными состояниями, что выражается в головной боли, общей слабости, раздражительности, снижении памяти, вегетатив­ных нарушениях: асимметрии и умеренном повышении АД, иногда постоянном субфебрилитете и вегетососудистых кризах. Грубая не­врологическая симптоматика отсутствует.

Изменения сердечно-сосудистой системы у больных с ГСППС выражены нерезко. Кроме артериальной гипертензии, степень ко­торой прямо зависит от продолжительности заболевания, иногда находят небольшие изменения на ЭКГ. Анализ электроэнцефало­грамм у больных с ГСППС свидетельствует о нарушениях на уровне диэнцефальных структур мозга.

При рентгенологическом изучении черепа изменений со сто­роны турецкого седла не обнаруживается, но нередко наблюдаются усиление сосудистого рисунка костей свода черепа, гиперпневма-

3.1. Нарушение полового созревания

тизация пазухи основной кости и сосцевидных отростков височных костей, обызвествление твердой мозговой оболочки.

Что касается функции надпочечников, то у большинства боль­ных с ГСППС выявлены повышенная экскреция 17-оксикорти-костероидов (17-ОКС) и высокое содержание кортизола в крови [36].

Для этого заболевания характерно изменение темпа полового созревания, а именно раннее появление и быстрое развитие вто­ричных половых признаков. При ГСППС развитие молочных желез часто начинается в возрасте 8—9 лет; половое и аксиллярное оволо­сение также появляется не только раньше, чем в популяции в целом, но и темпы его развития ускорены в 2-3 раза.

Для больных с ГСППС характерно и раннее менархе (у боль­шинства больных — до 12 лет). Если заболевание началось в пре-пубертатном периоде, нарушение менструального цикла обычно происходит с менархе. При возникновении ГСППС после менархе нарушение менструального цикла происходит, как правило, через 1-2 года после 1-й менструации. В начале заболевания чаще отме­чаются гипер- или полименорея и ювенильные кровотечения; по мере прогрессирования патологического процесса и при большой длительности заболевания возникают более тяжелые нарушения менструальной функции — гипоменструальный синдром и вторич­ная аменорея.

В гинекологическом статусе больных с ГСППС выраженные от­клонения в развитии наружных половых органов отсутствуют. При рентгенологическом и УЗ-исследованиях органов малого таза не­редко находят увеличение размеров яичников, особенно при боль­шой длительности заболевания. У таких больных при лапаротомии обнаруживается поликистозное изменение яичников [20, 36].

Определение гонадотропинов у больных с ГСППС выявило потерю цикличности их выделения, свойственную пубертатному периоду [20, 36], нередко повышение секреции ЛГ

Функция яичников при ГСППС тоже изменена. Для начальных стадий патологического процесса более характерна умеренная или абсолютная гиперэстрогения, подтверждаемая как биохимически (повышение экскреции эстрогенов), так и тестами функциональной диагностики. По мере прогрессирования заболевания содержание эстрогенов становится умеренным или, чаще, развивается гипоэ-строгения. Функциональные нарушения яичников нередко сопро-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

вождаются анатомическими изменениями по типу поликистозного их перерождения. Как правило, эти изменения обнаруживаются у девушек, длительно страдающих ГСППС. Развитие СПКЯ можно расценивать как вторичный процесс, возникающий в овариальной ткани в ответ на изменения секреторной функции гипоталамо-ги-пофизарной области.

Выраженные проявления глюкокортикоидной и андрогенной гиперпродукции у больных с ГСППС диктуют необходимость про­водить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как болезнь и синдром Иценко—Кушинга, постнатальная форма АТС и СПКЯ.

Основная роль в патогенезе болезни Иценко — Кушинга принад­лежит поражению гипоталамо-гипофизарной области с вторичной гиперфункцией коры надпочечников [15, 39, 50]. Для этой болез­ни характерны ожирение, метеоризм, задержка роста и полового развития при преждевременном половом оволосении, acne vulgaris, гипертония, нарушение обмена веществ. Стрии у девочек при бо­лезни Иценко—Кушинга, в отличие от взрослых больных, могут быть не выражены; если же они появляются, то обычно широкие, ярко-малинового цвета. У большинства пациенток выявляется рас­ширение границ сердца, приглушенность тонов и акцент II тона на аорте, изменение ЭКГ.

Неврологическая симптоматика выражается в недостаточности VII—XII пар черепно-мозговых нервов, асимметрии сухожильных рефлексов, неравномерности, снижении или отсутствии брюшных рефлексов.

Нарушения менструальной функции происходят по типу гипо-менструального синдрома и аменореи.

При ранних и стертых формах заболевания большое значение придается дополнительным методам исследования: костный возраст отстает от календарного на 1—6 лет, причем нарушаются не только сроки, но и порядок и симметрия окостенения. На рентгенограм­ме черепа выявляются признаки гипертензии, иногда — аденома гипофиза.

Характерна гиперхолестеринемия, нередко гипогликемия, при томографии на фоне ретропневмоперитонеума надпочечники уве­личены в размерах, тени их нечеткие, структура гомогенно-ячеистая и зернистая. Содержание кортизола в крови значительно повышено,

3.1. Нарушение полового созревания

уровень гормона роста снижен, повышено выделение 17-ОКС с мо­чой, проба с АКТГ положительная, как и проба с дексаметазоном. Экскреция эстрогенов и прегнандиола низкая.

При синдроме Иценко — Кушинга клинические проявления за­висят от вида опухоли, ставшей причиной синдрома [50]. При глю-костероме наряду с явлениями гиперкортицизма наблюдается отста­вание в физическом и половом развитии, хотя возможна и картина ППС по изосексуальному типу. При глюкоандростероме и сопут­ствующем избытке как глюкокортикоидов, так и андрогенов наряду с рассматриваемым синдромом развиваются явления вирилизации. Если возникает ППС, то оно протекает по гетеросексуальному типу. Степень выраженности всей симптоматики зависит от гормональ­ной активности опухоли. При синдроме Иценко—Кушинга наблю­дается стойкая гипертония, изменения сердечно-сосудистой сис­темы сходны с теми, что описаны при болезни Иценко—Кушинга. Отмечаются также гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, выраженный остеопороз. При глюкостероме возникает деформа­ция позвонков по типу «рыбьих». Отмечаются отставание костного возраста от календарного, нейротрофические изменения кожи, ча­сты acne vulgaris. Патологический рост волос встречается не всегда. Если при глюкостероме гирсутизм не характерен, то при глюкоан­дростероме наиболее ранние симптомы заболевания — оволосение лобка, туловища, конечностей, вирилизация ктитора, нарушение менструальной функции по типу аменореи. Очень важные данные обнаруживаются при томографии на фоне ретропневмоперитоне-ума: выявляется опухоль одного надпочечника и уменьшение раз­меров второго. Содержание 17-ОКС в моче значительно повышено, как и кортизола в крови. Уровень гормона роста в крови снижен. При смешанных опухолях коры надпочечников (глюкоандростеро­ме) повышается уровень как 17-КС, так и 17-ОКС в моче. Проба с АКТГ положительная, проба с дексаметазоном отрицательная. При глюкоандростероме содержание прогестерона в крови повышено, особенно при злокачественном течении, а эстрогенов — снижено.

Поздняя форма АТС и СПКЯ — см. «стертую» форму гиперан-дрогении надпочечникового и яичникового генеза.

Лечение. Исходя из патогенеза ГСППС, а именно первичного нарушения функции гипоталамических структур, терапевтические мероприятия должны быть в первую очередь направлены на ликви-

Глава 3. Патология репродуктивной системы в период ее становления

дацию имеющихся изменений в подбугорье и улучшение трофики гипоталамуса. Целесообразно проводить лечение совместно с невро­патологом.

Терапия состоит из этиотропной патогенетической и симптома­тической рассасывающей терапии [35].

Этиотропная терапия. Учитывая, что ГСППС является поли-этилогическим заболеванием, каждую больную подвергают общему соматическому обследованию; при выявлении хронических воспа­лительных очагов инфекции в первую очередь проводят лечебные мероприятия, направленные на их ликвидацию (санация ротоглот­ки, придаточных пазух носа и т.д.).

Если ГСППС развился вскоре после перенесенного инфекци­онного заболевания, назначают антибактериальные препараты в общепринятых дозировках в течение 7-12 дней. При выявлении специфической инфекции (ревматизм, туберкулез) лечение прово­дится совместно с ревматологом и фтизиатром.