Метод прерванного полового акта (coitus interruptus)

Тема лекции: Планирование семьи. Контрацепция.

 

Контрацепция — (от латинского: contra — против и conceptio — зачатие, восприятие) — метод контроля над рождаемостью, а также сохранением здоровья женщины.

Классификация контрацептивных средств

1. Методы естественного планирования семьи:

прерванный половой акт;

временное воздержание (абстиненция);

методы лактационной аменореи;

ритмические методы.

Барьерные методы контрацепции.

Спермициды.

Гормональная контрацепция.

Внутриматочная контрацепция.

Добровольная хирургическая контрацепция.

Неотложная контрацепция.

Требования к контрацептивам: высокая эффективность, простота применения, обратимость действия; к дополнитель­ным требованиям можно отнести доступную цену и возмож­ность конфиденциального применения.

Методы естественного планирования семьи

 

Метод прерванного полового акта (coitus interruptus)

Преимущества: немедленная эффективность; не влияет на лактацию; метод не связан с какими-либо материальными за­тратами; не требует химических средств или инструментов.

Недостатки: низкая эффективность (4—18 беременностей на 100 женщин в течение 1-года использования); снижение эффективности из-за возможного наличия спермы в уретре, сохранившейся после недавней (менее 24 часов назад) эякуля­ции; возможно снижение сексуальных ощущений у партнеров; не защищает от заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП).

Метод противопоказан мужчинам, страдающим преждевре­менной эякуляцией, испытывающим трудности с самоконтро­лем, имеющим психические расстройства.

Абстиненция — воздержание от полового сношения. Пока­зания:

Существующее или предполагаемое заболевание, пере­даваемое половым путем.

Послеоперационный период после перенесения вазэктомии, эпизиотомии или других вмешательств.

Воспалительные заболевания органов малого таза, вла­галища или мочевых путей.

Диспареуния.

Кровотечение, возникающее после полового сношения.

Атрофический вагинит климактерического периода.

Конец III триместра беременности, послеродовый пе­риод или период после недавно перенесенного аборта.

Период после перенесенного инфаркта миокарда.

Существующая или подозреваемая аллергическая ги­перчувствительность к сперме полового партнера.

Метод лактационной аменореи (МЛА)— использование грудного вскармливания в качестве метода предохранения от беременности. Основан на физиологическом эффекте, за­ключающемся в подавлении овуляции благодаря сосанию ре­бенком груди матери. Во время лактации развивается ановуляторное бесплодие в результате уменьшения пульсирующего выделения гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), что в свою очередь приводит к торможению секреции ЛГ. Кроме того, при грудном вскармливании в гипоталамусе снижается уровень опиоидов, стимулирующих выделение ГнРГ. Кроме этого, сосание груди новорожденным вызывает 2 рефлекса: пролактиновый рефлекс: нервные импульсы от околососковых участков кожи передаются к блуждающему нерву, затем в гипоталамус, что приводит к повышенной секреции пролактина и ановуляции; рефлекс выделения молока: импульсы от околососковой зоны достигают нейрогипофиза, где накапливается окситоцин, вызывающий сокращение молочной железы и выделение мо­лока.

При использовании МЛА обязательно должны соблюдаться 3 условия: регулярное грудное вскармливание (не реже, чем че­рез 4 часа с 6-часовым ночным перерывом); наличие аменореи; использовать метод не более 6 месяцев после родов.

Преимущества МЛА: достаточно высокая эффективность (1-2 беременностей на 100 женщин в первые 6 месяцев исполь­зования); немедленное действие; не связан с половым актом; нет побочных эффектов; не нужен специальный медицинский осмотр; имеет преимущества для ребенка: пассивная иммуни­зация и наилучший источник питательных веществ.

Недостатки: необходимо строгое соблюдение правил груд­ного вскармливания; обладает высокой эффективностью толь­ко до возобновления менструаций или не более 6 месяцев; не защищает от ЗППП.

Ритмические методы контрацепции

Календарный метод Ogino-Knaus. Применение календарно­го метода основано на определении средних сроков овуляции (в среднем на 14-й день ± 2 дня при 28-дневном цикле), про­должительности жизни сперматозоидов (в среднем 48—72 часа) и яйцеклетки (в среднем 24 часа). При 28-дневном цикле фертильный период продолжается с 8-го по 17-й день МЦ. Если продолжительность МЦ не постоянна (определяется продол­жительность как минимум 6 последних циклов), то фертильный период определяют, вычитая из самого короткого 18 дней, а из самого длинного — 11 дней. При колебании длительности МЦ от 26 до 30 дней фертильным будет период с 8-го (26 -18 = 8) по 19-й (30 — 11 = 19) день. Метод приемлем только для жен­щин с регулярным менструальным циклом. При значительных колебаниях продолжительности МЦ фертильным становится практически весь цикл.

Температурный метод основан на определении овуляции по ректальной температуре. Яйцеклетка выживает максимум в течение 3-х дней после овуляции. Фертильным считается период от начала МЦ до истечения 3-х дней с момента повы­шения ректальной температуры. Большая продолжительность фертильного периода делает метод неприемлемым для пар, ве­дущих активную половую жизнь. Измерять базальную темпе­ратуру необходимо каждое утро сразу же после сна, не вставая с постели одним и тем же термометром, в одно и тоже время, в течение 10 мин.

Цервикалъный метод Биллинга основан на циклических из­менениях цервикальной слизи. Обычно овуляция наблюдается спустя день после исчезновения обильной и эластичной слизи, поэтому женщина, пользующаяся методом Биллинга, должна допустить развитие овуляции еще за 2 дня до появления «пи­ковых признаков» шеечной слизи, при этом фертильный пери­од увеличивается дополнительно на 4 дня после исчезновения обильных, светлых и эластических слизистых выделений.

Симптомотермальный (мультикомпонентный) метод.

Включает в себя измерение базальной температуры, учет изменений цервикальнои слизи, данных календарного метода и ряд субъективных признаков.

Ритмические методы имеют низкую эффективность и пока­заны только женщинам с регулярным менструальным циклом!

Спермициды

Это химические вещества, инактивирующие или убиваю­щие сперматозоиды во влагалище до того, как они успевают проникнуть в верхние отделы полового тракта.

Состав спермицидов:

Спермоповреждающее вещество (сурфактант— повер­хностно-активное вещество, разрушающее клеточные мембранысперматозоидов):ноноксилон-9,октосилон-9, менфегол, хлорид бензалкониума.

Основание (носитель), создающее условия для действия химического агента: обволакивание шейки матки и удер­живание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не избежал контакта со спермицидным ингредиентом.

Спермициды выпускаются в виде аэрозолей (пены), паст, гелей (крема), вагинальных пенящихся таблеток или суппози­ториев, растворимых суппозиториев или пленок, веществ, ис­пользуемых для смазки презервативов, пропитки для губок. Тип носителя спермицидов

1. Кремы, желе (вводят глубоко во влагалище с помощью апликатора); спермицидными агентами являются но-ноксилон-9 (Делфин, Концептрол, Рамзес, Ренделп), октосилон (Коромекс, Орто-Гинол, Ралуек), хлорид бензалкониума (Алпагель, Фарматекс). Обеспечивается немедленная контарцептивная защита. При изолиро­ванном использовании эффект сохраняется 1 час, в со­четании с диафрагмой или колпачком — 6—8 часов.

Свечи, таблетки вводят глубоко во влагалище за 10— 20 мин до полового акта. Спермицид— менфегол (Нео-сампун), хлорид бензалкониума (фарматекс). Защита наступает через 10—15 мин после введения и длится от 1 часа до 3—4 часов.

Вагинальная контрацептивная пленка вводится глубоко во влагалище до шейки матки за 15 минут до полового акта; содержит ноноксилон-9 (Женитим). Контарцептивная защита наступает через 15 мин после введения и длится более 1 часа.

Пена вводится с помощью апликатора, спермицидный агент — ноноксинол-9 (Делфин, Патентекс, Фарматекс, Эмко Коромекс). Немедленная защита, длящаяся 1 час.

Для увеличения эффективности спермицидные вещес­тва необходимо использовать вместе с барьерными или ритмическими методами. В течение 6—8 часов после ко­итуса запрещается спринцевание. Преимущества: немедленная эффективность (пена, крем); не влияют на лактацию; простота применения; дополнительное увлажнение (смазка) во время полового акта; защита от ЗППП. Недостатки: средняя эффективность (3—21 беременностей на 100 женщин в течение первого года использования); необходи­мо ввести контрацептив во влагалище за 10—15 мин до полового акта; каждое введение эффективно только в течение 1—2 часов.

Противопоказания: аллергия на спермициды; генитальные аномалии.

Гормональная контрацепция

Классификация оральных гормональных контрацептивов (ОГК)

А. По составу:

1. Комбинированные ОГК:

монофазные;

многофазные (двух-, трёхфазные);

секвенциальные (последовательное назначение эст­рогенов и прогестерона).

2. «Чистые» прогестагены (мини-пили).

Б. По дозе эстрогенных стероидов (этинилэстрадиола — ЭЭ):

ультранизкодозированные (количество ЭЭ менее 30 мкг);

низкодозированные (количество ЭЭ не превышает 35 мкг);

высокодозированные (количество ЭЭ более 35 мкг).

В. По виду прогестагена:

1 поколение — препараты, имеющие в своем составе:

норэтинодрел;

этинодиола ацетат

норэтиндрон.

2 поколение — препараты, имеющие в своем составе:

норэтистерон

норгестрел;

левоноргестрел.

3 поколение — препараты, имеющие в своем составе:

гестоден (фемоден, минулет, триминулет, логест);

дезогестрел (марвелон, мерсилон, регулон, новинет);

норгестимат;

диеногест (жанин);

дроспиренон (ярина).

Механизм действия ОГК: угнетают овуляцию; сгущают цервикальную слизь, препятствуя проникновению сперматозои­дов; уменьшают движение сперматозоидов в верхних половых путях (фаллопиевых трубах); изменяют эндометрий, уменьшая вероятность имплантации.

Показания к применению ОГК

1.Контрацепция.

2.С лечебной целью:

а) при нарушении менструальной функции и /или патоло­гических состояниях гениталий (дисменорея, гиперпо-лименорея, нерегулярный МЦ, функциональные кисты яичников у молодых женщин, предменструальный син­дром, воспалительные процессы матки и ее придатков в стадии разрешения;

б) лечение эндокринного бесплодия, для получения ребаунд-эффекта, реабилитации после эктопической бере­менности;

в) КОК, которые содержат прогестины-антиандрогены (Диане-35, Жанин), являются патогенетической терапией гиперандрогенных состояний у женщин, включая синдром
поликистозных яичников, акне, себорею, гирсутизм;

3. Профилактика эндометриоза, внематочной беременнос­ти и функциональных кист яичников, мастопатии (кроме уз­ловых форм) и доброкачественных опухолей молочных желез, постабортных осложнений.

Противопоказания к ОГК

I. Абсолютные:

Период лактации менее 6 недель после родов (т.к. эст­рогены способны проникать в грудное молоко).

Подтвержденная или предполагаемая беременность.

Кровотечения из половых путей неясной этиологии.

Сердечно-сосудистые заболевания (в т.ч. заболевания клапанного аппарата сердца, легочная гипертензия, ИБС, стенокардия, атерогенные нарушения липидно-го обмена, артериальный или венозный тромбоз). Риск особенно высок в возрасте старше 35 лет.

Гипертоническая болезнь 11Б—IIIст, а также сопутству­ющие ей сосудистые осложнения (ОГК способствуют тромбообразованию).

Поражение сосудов головного мозга, особенно сосудов Вилизиева круга (из-за увеличения риска инсульта). Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологичес­кие симптомы. Рассеянный склероз, хорея, отосклероз.

Заболевания печени (при гепатите ОГК можно прини­мать только через 3—5 месяцев после исчезновения жел­тухи). Опухоли печени (ОГК могут увеличить риск раз­вития и прогрессирования опухоли).

Болезни почек с выраженным нарушением их функций.

Прогрессирующий или длительно протекающий сахар­ный диабет (более 20 лет) с неврологическими и сосу­дистыми осложнениями, ретинопатией.

Системные заболевания соединительной ткани.

Тяжелые аутоиммунные заболевания.

Наличие тромботического анамнеза или заболеваний системы гемостаза, врожденная гемофилия, наличие волчаночного антикоагулянта, тромбоцитопения, со­стояние после спленэктомии.

Заболевания системы кровообращения. Гемолитико-уремический синдром.

Злокачественные новообразования половых и эндок­ринных органов.

15.4 недели до и 4 недели после лечения варикозного рас­ширения вен нижних конечностей.

4 недели до предстоящего полостного оперативного вмешательства и не ранее 2 недель после такового.

Длительная иммобилизация.

Избыточная масса тела (более 30 %).

Курение в возрасте 35 лет и старше (группа повышенно­го риска сердечно-сосудистых заболеваний).

20.Рост женщины менее 150 см.

II. Относительные:

Посттромбофлебитический синдром.

Эндокринные заболевания. Неосложненный сахарный диабет. Гиперпролактинемия.

3 Гипертоническая болезнь НА ст. Гиперхолестеринемия.

Болезни печени, после которых не произошло нормали­зации ее функций (персистирующий гепатит В). Желчекаменная болезнь в остром периоде или в периоде меди­каментозной терапии.

Заболевания почек со снижением их фильтрационной функции.

Эстрогенозависимые доброкачественные опухоли. Пе­ренесенный 5 и более лет назад рак молочной железы без признаков рецидивирования.

Преэклампсияв анамнезе.

Недавно перенесенное трофобластическое заболевание (пузырный занос) — до исчезновения ХГ в анализах крови и мочи.

Психические заболевания, алкоголизм. Наркомания. Эпилепсия.

Туберкулез (половых органов и экстрагенитальный).

Хроническая гемолитическая анемия.

Генитальный герпес.

Возраст более 35 лет.

Избыточная масса тела (10—30 %).

Негативное взаимодействие с другими препаратами (барбитураты, противосудорожные, рифампицин).

Побочные эффекты ОГК.

I. Малые (минорные) побочные эффекты:

Эстрогензависимые побочные эффекты: тошнота, рво­та; гипер-, дисменорея; нагрубание и болезненность молочных желез; увеличение влагалищной секреции; головные боли; отеки, пастозность конечностей; отек роговицы.

Прогестагензависимые побочные эффекты: гипертри­хоз, угревая сыпь, себорея; увеличение массы тела; сни­жение либидо; перемены настроения и депрессия; аме­норея.

П. Серьезные (мажорные) побочные эффекты:

односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

острые болевые ощущения в области грудины;

боли в мезогастральной области;

сильные и длительные головные боли по типу мигрени;

затруднение дыхания, кашель (мокрота с прожилками крови);

резкие повышения АД;

коллаптоидные состояния;

выпадение полей зрения;

обильные и болезненные высыпания на коже;

затруднение речи;

желтуха.

Преимущества ОГК:

стабилизация менструального цикла; уменьшение проявлений первичной дисменореи и овуляторных болей;

уменьшение частоты воспалительных заболеваний орга­нов малого таза в связи с улучшением барьерных свойств цервикальной слизи;

снижение риска развития рака эндометрия и яичников, доброкачественных опухолей и функциональных кист яичников (благодаря антигонадотропному действию);

профилактика и лечение доброкачественных заболева­ний молочных желез;

лечение вирильных симптомов (акне, себореи, гирсутизм);

увеличение плотности костной ткани (эстрогены тормо­зят резорбцию и стимулируют образование костей).

Недостатки ОГК:

необходимость ежедневного употребления ОГК;

наличие побочных эффектов;

снижение эффективности при одновременном использо­вании противосудорожных (фенлиптин и барбитураты) или противотуберкулезных (рифампицин) препаратов;

не защищают от ЗППП;

задержка восстановления фертильности после прекра­щения приема;

изменение массы тела и психоэмоционального сос­тояния.

Необходимый объем обследований перед назначением ОГК: общий анализ крови, глюкоза крови, общий анализ мочи, био­химический анализ крови (особенно печеночные пробы), коа-гулограмма, измерение АД, ЭКГ (по показаниям), УЗИ органов малого таза.

Секвенциальные препараты

Данная группа ОГК предназначена для последовательной схемы применения. Этот метод предусматривает введение эст­рогенов в течение 15—16 дней, начиная с 5-го дня цикла, а затем совместное введение эстрогенов и прогестинов.

 

Препараты с антиандрогенным эффектом:

Диане-35 (0,035 мг этинилэстрадиола и 2 мг ципростерона ацетат);

Марвелон (0,03 мг ЭЭ и 0,15 мг дезогестрела);

Ярина, Ярина плюс

Препараты принимают с 1-го дня менструального цикла в те­чение 21 дня с последующим 7-дневным перерывом, во время которого (как правило, через 2— 3 дня после приема последней таблетки) начинается менструальноподобная реакция. После пе­рерыва начинают прием следующей упаковки. Если препарат принимают с 5-го дня менструального цикла, то контрацепцию в этом цикле нельзя считать надежной, поэтому необходимо ис­пользовать механические методы предотвращения беременности.

КОК необходимо принимать в одно и то же время. Таблетка считается пропущенной, если прошло более 12 часов с момента необходимого времени приема. В этом случае надо немедленно принять пропущенную таблетку и если до конца упаковки ос­талось не более 7 дней, продолжить прием контрацептива без 7-дневного перерыва. Параллельно необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

Инъекционные контрацептивы

В качестве инъекционных контрацептивов (ИК) используют прогестины пролонгированного действия (депо-медроксипрогестерона ацетат, норэтистерона энантат) и комбинированные эстроген- гестагенные контрацептивы (циклофем, мезигина).

Механизм действия ИК:

угнетают овуляцию (ингибируют гипоталамо-гипофизарную систему);

увеличивают вязкость цервикальной слизи, препятствуя проникновению сперматозоидов;

нарушают уровень ферментов, ответственных за опло­дотворение;

вызывают изменения эндометрия, препятствующие им­плантации.

Типы ВМК

Немедикаментозные ВМК— инертные, поли­этиленовые {петля Липса, Lippes, 1962).

Медикаментозные ВМК, содержащие медь, се­ребро, золото:

 

Gravivard (фирма G.D. Searl, США) содержит медь.

Сорреr-Т 200 (Финляндия), содержит медь.

Си-Save Т-образная, медь.

Т-Си 220 («Орто», Канада), медь.

Т-Си 200 Ag («Leiras Medica», Финляндия), посеребрен­ная медь.

Т-Си 200 В (Producta Medica LTD А, Бразилия), медь.

Т-Си 380 Ag (Population Council, США), медь, серебро.

Multiload Си-250 и Си 375 («Органон»), дугообразная; медь.

Nova-T Си Ag (Финляндия), медь, серебро.

«Юнона-Био-Т» кольцевидный контрацептив для вве­дения сразу же после аборта или вакуум-аспирации, а также в случае наличия недостаточности шейки матки функционального или органического характера.

III. Медикаментозные ВМК, содержащие прогесте­рон и его производные. Эти ВМК имеют различную форму, со­стоят из капсул с гормонами, которые медленно освобождаются (в течение 1—5 лет), и имеют прямое локальное действие на эндометрий матки (предотвращают пролиферацию эндометрия и вызывают сгущение цервикальной слизи):

Progestasert-T (Alra Corp., США) — выделяет производ­ные прогестерона (норэтистерон и норгестрел) со ско­ростью 65 мкг/сут. на протяжении 1 года;

Levonorgestrel-20 содержит левоноргестрел, который выделяется со скоростью 20 мкг/сут.; срок использова­ния — 2 года;

«MupeHa»/Levonova. Содержит 52 мг левоноргестрела, который выделяется со скоростью 20 мкг/сут. Срок ис­пользования — 5 лет.

Мирена - ВМС, высвобождающая левоноргестрел (20 мкг/сут), оказывает главным образом местное гестагенное действие.

Механизм контрацептивного действия ВМК:

торможение миграции сперматозоидов из влагалища в фаллопиевые трубы;

ускорение перехода оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевые трубы и их попадание в матку в стадии не­готовности трофобласта к имплантации;

торможение процесса оплодотворения яйцеклетки;

лизис бластоцисты и/или препятствие имплантации вследствие развития местных асептических воспали­тельных процессов (в виде реакций на инородное тело), увеличение образования местных простагландинов, воз­можно абортивное влияние ВМК путем механического отторжения имплантированной бластоцисты от эндо­метрия, торможение или нарушение пролиферативно-секреторных процессов в эндометрии;

уменьшение активности карбоангидразы и щелочной фосфатазы в эндометрии, что объясняется конкурирую­щей реакцией между медью и цинком.

Принципы применения:

До введения ВМК убедиться в отсутствии воспалительных процессов органов малого таза и инфекцирования влагалища и цервикального канала. Вводить ВМК лучше во время или сразу же после менструации. Контрацептив можно вводить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), а также непосредственно после аборта или через 6 недель после неосложненных родов. Первый осмотр женшине проводят через 3—5 дней после введения ВМК. Возоб­новление половой жизни рекомендуется только после осмотра. Повторные осмотры проводят каждые 3—6 мес.

Преимущества метода:

надежный контрацептивный эффект;

высокая безопасность;

обратимость контрацептивного воздействия (фертильность востанавливается — через 6—24 месяца после окончания действия средства);

отсутствие связи с половым актом и необходимости са­моконтроля;

возможность применения при миоме матки небольших размеров.

Противопоказания к использованию ВМК:

Беременность или подозрение на ее наличие. Внематоч­ная беременность в анамнезе.

Воспалительные заболевания матки и ее придатков (ос­трые, подострые, хронические с частыми рецидивами). Кольпит.

Заболевания шейки матки (лейкоплакия, эрозия, псев­доэрозия, полипоз цервикального канала, эндоцервцит). Деформация шейки матки. Стеноз цервикального канала.

Аномалии развития матки, несовместимость с конс­трукцией ВМК (внутриматочные синехии).

Инфекционный выкидыш или искусственный аборт менее, чем за 3 недели до введения ВМК.

Послеродовые инфекции менее, чем за 3 месяца до вве­дения ВМК.

Злокачественные и доброкачественные новообразова­ния внутренних половых органов.

Генитальный эндометриоз.

Нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагий.

Полипоз или гиперплазия эндометрия.

Острые инфекционные или экстрагенитальные заболе­вания.

Анемия.

Нарушение гемостаза.

Экспульсии ВМК в анамнезе.

Аллергические реакции на вещества, которые выделяют ВМК (медь, гормоны).

Наличие нескольких половых партнеров (риск развития заболеваний, передаваемых половым путем).

Осложнения и побочные действия ВМК:

повышение частоты возникновения внематочной бере­менности;

воспалительные заболевания органов малого таза;

экспульсии ВМК;

перфорация матки (во время введения ВМК);

болевой синдром в области органов малого таза;

мено- и метроррагии.

Добровольная

Хирургическая контрацепция

(стерилизация)

Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) является наименее распространенным методом планирования семьи в европейских странах. Представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности для жен­щин и мужчин, и в то же время самый безопасный и эконом­ный способ контрацепции. Впервые хирургическая контрацеп­ция стала применяться с целью улучшения состояния здоровья, а позднее по более широким социальным и контрацептивным соображениям.

Добровольная хирургическая стерилизация женщин — созда­ние искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия). Существует несколько ее методов:

Метод перевязки и разделение маточных труб по Померою, по Паркленду.

Механические методы блокирования маточных труб с помощью силиконовых колец и зажимов (трубная ок­клюзия).

Методы с использованием теплоэнергетического влия­ния (моно-, биполярная электрохирургия, диатермия).

4. Введение в маточные трубы жидких химических ве­ществ, вызывающих рубцовые стриктуры труб.

Пациенткам необходимо разъяснить преимущества ДХС: одноразовое решение обеспечит постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности.

ДХС проводят в следующие сроки:

Интервальная ДХС: во 2-ю фазу менструального цикла; через 6 недель после родов; во время гинекологических операций.

Послеабортная ДХС.

Послеродовая ДХС: во время кесарева сечения; в тече­ние 48 часов или через 3—7 дней после родов.

ДХС можно провести во время лапароскопии, минилапаротомии, кесарева сечения, после аборта.

Послеродовая минилапаротомия выполняется через неболь­шой разрез (1,5—3 см) ниже пупка под местной анестезией.

Метод Помероя: используют кетгут для закупорки маточных труб, при этом петля фаллопиевой трубы лигируется в средней части, а затем иссекается.

Метод Притчарда (Паркленда): брыжейка каждой маточной трубы иссекается на бессосудистом участке, труба лигируется в двух местах хромовым кетгутом (1—0), а находящийся между ними сегмент иссекается.

После родов можно применить зажимы (клемы) Фильши, ко­торые накладываются на маточные трубы на расстоянии 1—2 см от матки.

После кесарева сечения применяют метод Ирвинга, заклю­чающемся во вшивании конца маточной трубы в стенку матки.

Интервальная надлобковая минилапаротомия проводится после полной инволюции матки через 6 недель после родов или в любой день менструального цикла при уверенности, что пациентка не беременна. Выполняется два разреза в надлобко­вой области длиной по 2—2,5 см. Используется металлический подъемник матки, чтобы приблизить матку и трубы ближе к разрезу. Для стерилизации используют методы Помероя или Паркленда, применяют зажимы и кольца.

Предпочтительнее для ДХС использовать лапароскопию. При этом применяют фаллопиевы кольца, специальные зажи­мы для маточных труб или проводится электрокоагуляция.

Операция выполняется как под местной анестезией, так и под наркозом. В зависимости от места разреза лапароско­пия может проводиться через переднюю брюшную стенку или через разрез слизистой оболочки заднего свода влагали­ща под контролем непосредственной визуализации (кольпотомия).

Лапароскопию не рекомендуют использовать в послеродо­вом периоде, а также после прерывания беременности сроком более 24 недель.

Преимущества ДХС: высокая эффективность, немедлен­ность действия, постоянный противозачаточный эффект, не влияет на лактацию, не изменяет половую функцию.

Недостатки ДХС: метод необратим, пациентка впос­ледствии может сожалеть о своем решении, не защищает от ИППП, требуется квалифицированный врач и дорогостоя­щая аппаратура, кратковременный дискомфорт/боль после операции.

Показания к ДХС:

Медицинские: наличие противопоказаний к беремен­ности и родам по состоянию здоровья женщины (тяже­лые пороки развития и заболевания ССС, дыхательной, мочеполовой и нервной системы, злокачественные опу­холи, болезни крови).

Желание женщины — соответственно законодательству ДХС может быть проведена при условии: возраст жен­щины больше 32 лет при наличии в семье одного ребен­ка и больше.

Противопоказанияк к ДХС:

Абсолютные: острые воспалительные заболевания орга­нов малого таза.

Относительные: экстрагенитальная инфекция; сердеч­но-сосудистые болезни (аритмии, артериальная гипертензия); респираторные заболевания; опухоли малого таза; сахарный диабет; кровотечения; спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза; пупочная или паховая грыжа; выраженная анемия.

Пациентка должна дать добровольное письменное согласие на проведение ДХС!

Неотложная контрацепция

I. Гормональная посткоитальная контрацепция применяется в течение 72 часов после «незащищенного» полового акта. Ос­новным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гор­монов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и при­водит к развитию «менструального хаоса».

Показания: «незащищенный» коитус; несостоятельность диафрагмы или презерватива (разрыв, соскальзывание); пол­ное или частичное выпадение ВМС; применение при половом акте только спермицидов; пропуск приема ОК; изнасилование; редкие, эпизодические случаи половой близости; дефлорация.

Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания (ИБС), нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, острые приступы мигрени с фокальными неврологическими нарушениями; избыточный вес; артериальная гипертензия — более 180/110 мм.рт.ст.; тромбоэмболические состояния; забо­левания, сопровождающиеся энзимными нарушениями работы печени и желтухой; частое применение посткоитальной гормо­нальной контрацепции.

1. Метод Юзпе — прием дозы однофазных КОК, соответс­твующей 100 мкг этинилэстрадиола и 500 мкг левоноргестрела в течение первых 36 часов после «незащищенного» полового акта с последующим повторным приемом этой же дозы через 12 ча­сов. Используются следующие группы ОК:

1-я группа — высокие дозы гормонов: бисекурин, ноновлон, овулен;

2-я группа — средние дозы гормонов: овидон, гравистат;

3-я группа — малые дозы гормонов: ригевидон, демулен, микрогинон, минизистон;

4-я группа — особенно малые дозы: марвелон, логест.

Схемы применения:

Препараты 1-й и 2-й групп принимаются по 2 таблетки не­медленно после полового акта ипо 2 таблетки через 12 часов.

Препараты 3-й группы — по 3 таблетки немедленно и 3 таб­летки через 12 часов.

Препараты 4-й группы — 4 таблетки немедленно и 4 таблет­ки через 12 часов.

2. «Чистые» гестагены:

Контенуин (500мкг этинодиола диацетата);

Постинор (750 мкг левоноргестрела);

Норэтистерон (500 мкг норэтистерона ацетата).

Принимают по 2 таблетки в первые 36 часов после «незащи­щенного» полового акта и по 2 таблетки через 12 часов после первого приёма.

Даназол — 3 раза по 400 мг с интервалом 12 часов.

Мифепристон (RU-486) — однократно 600 мг на протяже­нии 72 часов после полового акта.

Механизм действия стероидных препаратов:

нарушают развитие яйцеклетки;

тормозят ранний эмбриогенез;

блокируют пенетрацию сперматозоидов;

угнетают предменструальный стероидогенез.

 

Особенности посткоитальной контрацепции.
Эффективность метода — 96 %. Побочные действия: тошно­та, рвота, нагрубание молочных желез, головная боль.

Не рекомендуется использовать этот метод чаще 1 раза в год. Через 1—2 дня после использования метода посткоитальной контрацепции должна появиться менструальноподобная реакция. Если она отсутствует, используют введение медьсодержащих ВМК.

П. Введение медьсодержащих ВМК как метод посткоитальной контрацепции используют не позже, чем через 5 дней после «не­защищенного» полового акта. Эффективность метода: 98 %.

Возможные осложнения: воспалительные заболевания орга­нов малого таза. Этот метод противопоказан нерожавшим жен­щинам, при наличии большого количества половых партнеров, пороков развития и дефектов влагалища и шейки матки.

III. Женщины старше 35 лет.

1. Использование КОК с малыми дозами гормонов: одно­фазные (логест, жанин, ярина, ригевидон, микрогинон, минизистон, силест, норетин, демулен), трехфазные (тризистон,
трирегол, триквилар, симфазик). Гормональная контрацепция у женщин после 40 лет связана с повышением риска развития сосудистых и тромбоэмболических осложнений. Предпочтение
отдают КОК последнего поколения, так как они меньше влия­ют на процессы метаболизма, гемостаз, функцию печени, угле­водный обмен, показатели АД.

При использовании КОК женщине запрещается курение. При возникновении межменструальных кровотечений «про­рыва» необходимо увеличить дозу КОК 2-3 табл./сутки до ос­тановки кровотечения, затем постепенно уменьшить дозу до 1 табл., довести прием до 21 дня, потом прекратить использова­ние КОК и выбрать другой метод контрацепции.

При гиперандрогении (жирная кожа, гирсутизм, гиперт­рихоз) применяют такие КОК: Диане-35, марвелон, овозистон, неоэуномин — с обязательным контролем каждые 3 месяца.

Женщинам, которым противопоказаны эстрогены, реко­мендуется следующая контрацепция:

 

«чистые» гестагены: контенуин, микронор, оврет в непре­рывном режиме (гестагены не вызывают изменений свер­тывающей системы крови, липидного обмена, не оказы­вают отрицательного влияния на функцию печени);

инъекционные пролонгированные препараты: Депо-провера 150 (депо— гидроксипрогестерона ацетата) по 150 мг в ампуле. Не имеет эстрогенного и андрогенного действия. Первую дозу вводят в/м в первые 5 дней менст­руального цикла; последующие введения повторяют каждые 12 недель (3 месяца и 5 дней). «Депо-провера 150» снижает риск возникновения ВЗПО, в т.ч. канди-дозного вульвовагинита. Не оказывает отрицательного действия на ЖКТ и функцию печени. Недостаток: воз­можность нарушения МЦ.

подкожные имплантанты: норплант — мягкие капсулы, содержащие по 35 мг левоноргестрела; имплантируется под кожу плеча, защита от беременности наступает че­рез 1 сутки после имплантации и длится 5 лет. При применении гестагенов пролонгированного действия наблюдается отсроченное восстановление фертильности — фун­кция яичников может длительно не восстанавливаться (до 3 лет).

Гестаген-содержащие ВМК (прогестасерт, Мирена).

Барьерные методы контрацепции.

Естественные методы контрацепции (прерванный поло­вой акт, периодическое воздержание).

Добровольная хирургическая стерилизация.

Тема лекции: Планирование семьи. Контрацепция.

 

Контрацепция — (от латинского: contra — против и conceptio — зачатие, восприятие) — метод контроля над рождаемостью, а также сохранением здоровья женщины.

Классификация контрацептивных средств

1. Методы естественного планирования семьи:

прерванный половой акт;

временное воздержание (абстиненция);

методы лактационной аменореи;

ритмические методы.

Барьерные методы контрацепции.

Спермициды.

Гормональная контрацепция.

Внутриматочная контрацепция.

Добровольная хирургическая контрацепция.

Неотложная контрацепция.

Требования к контрацептивам: высокая эффективность, простота применения, обратимость действия; к дополнитель­ным требованиям можно отнести доступную цену и возмож­ность конфиденциального применения.

Методы естественного планирования семьи

 

Метод прерванного полового акта (coitus interruptus)

Преимущества: немедленная эффективность; не влияет на лактацию; метод не связан с какими-либо материальными за­тратами; не требует химических средств или инструментов.

Недостатки: низкая эффективность (4—18 беременностей на 100 женщин в течение 1-года использования); снижение эффективности из-за возможного наличия спермы в уретре, сохранившейся п