Чисто прогестиновые ИК (ЧПИК)

Депо-Провера (медроксипрогестерона ацетат) по 150 мг в ампуле. Представляет собой высокоэффективное контрацеп­тивное средство длительного и непрерывного действия, вводи­мое в/м с 3-месячными (иногда с 6-месячными) интервалами. Не имеет эстрогенного и андрогенного действия. Первую дозу вводят в/м в первые 5 дней менструального цикла, следующие инъекции делают каждые 12 недель. В настоящее время как контрацептив не используется!

Преимущества ЧПИК:

уменьшение интенсивности овуляторных, предменстру­альных и менструальных болей, менструальной кровопотери;

лечебный эффект при обильных менструациях, сопро­вождающихся анемией, дисменореей, эндометриозом;

эффективны в терапии климактерического синдрома;

♦ не подавляют секрецию грудного молока.

Недостатки ЧПИК:

нарушение менструального цикла, в основном, в виде аменореи или по типу ациклических кровотечений;

исследования, проведенные на животных показали, что может увеличиваться риск развития рака эндометрия и молочной железы.

Показания к применению ЧПИК:

♦ в период лактации;

у женщин, не желающих иметь больше детей, и которые при этом не имеют возможности или желания прибег­нуть к хирургической стерилизации;

в возрасте позднего репродуктивного периода, при ко­тором увеличен риск осложнений, связанных с приемом комбинированных ОК;

серповидно-клеточная анемия, при которой нежела­тельно применение комбинированных ОК.

Комбинированные инъекционные контрацептивы (КИК)

Cyclofem — 25 мг ДМПА и 5 мг эстрадиола сипионата. Пер­вую дозу вводят в первые 7 дней менструального цикла, следу­ющие инъекции — 1 раз в месяц.

Mesigyna — 50 мг норэтиндрона энантата и 5 мг эстрадиола валерата. Первую дозу вводят в/м в первые 7 дней менструаль­ного цикла, следующие инъекции — 1 раз в месяц.

Преимущества КИК:

высокая и мгновенная эффективность;

мало побочных эффектов;

нет надобности в гинекологическом осмотре перед про­ведением инъекции;

метод не связан с половым актом;

уменьшает менструальные боли и кровоточения;

снижает риск развития анемии, рака яичников и эндо­метрия, кист яичников, доброкачественных опухолей молочных желез;

♦ устраняется элиминация прогестинов через печень.

 

Недостатки КИК:

невозможность устранения любых побочных эффектов до окончания срока действия препарата (2—3 месяца);

нарушение менструальной функции (метроррагия, аме­норея);

задержка восстановления фертильности после отмены до 3—12 месяцев;

головокружения, утомляемость, раздражительность, ме­теоризм, увеличение массы тела.

Имплантационные методы

Система «Норплант», Финляндия) состоит из 6 цилиндри­ческих капсул, подкожное введение которых не связано с ткане­вой несовместимостью и производится под местной анестези­ей. Каждая из 6 гибких капсул содержит 35 мг левоноргестрела, который диффундирует сквозь силастиковую стенку капсул с постоянной скоростью около 30 мкг/сут и обнаруживается в крови в средних концентрациях от 300 до 400 пг/мл.

Механизм действия: тот же, что и для всех прогестинов.

Внутриматочные контрацептивы

Типы ВМК

Немедикаментозные ВМК— инертные, поли­этиленовые {петля Липса, Lippes, 1962).

Медикаментозные ВМК, содержащие медь, се­ребро, золото:

 

Gravivard (фирма G.D. Searl, США) содержит медь.

Сорреr-Т 200 (Финляндия), содержит медь.

Си-Save Т-образная, медь.

Т-Си 220 («Орто», Канада), медь.

Т-Си 200 Ag («Leiras Medica», Финляндия), посеребрен­ная медь.

Т-Си 200 В (Producta Medica LTD А, Бразилия), медь.

Т-Си 380 Ag (Population Council, США), медь, серебро.

Multiload Си-250 и Си 375 («Органон»), дугообразная; медь.

Nova-T Си Ag (Финляндия), медь, серебро.

«Юнона-Био-Т» кольцевидный контрацептив для вве­дения сразу же после аборта или вакуум-аспирации, а также в случае наличия недостаточности шейки матки функционального или органического характера.

III. Медикаментозные ВМК, содержащие прогесте­рон и его производные. Эти ВМК имеют различную форму, со­стоят из капсул с гормонами, которые медленно освобождаются (в течение 1—5 лет), и имеют прямое локальное действие на эндометрий матки (предотвращают пролиферацию эндометрия и вызывают сгущение цервикальной слизи):

Progestasert-T (Alra Corp., США) — выделяет производ­ные прогестерона (норэтистерон и норгестрел) со ско­ростью 65 мкг/сут. на протяжении 1 года;

Levonorgestrel-20 содержит левоноргестрел, который выделяется со скоростью 20 мкг/сут.; срок использова­ния — 2 года;

«MupeHa»/Levonova. Содержит 52 мг левоноргестрела, который выделяется со скоростью 20 мкг/сут. Срок ис­пользования — 5 лет.

Мирена - ВМС, высвобождающая левоноргестрел (20 мкг/сут), оказывает главным образом местное гестагенное действие.

Механизм контрацептивного действия ВМК:

торможение миграции сперматозоидов из влагалища в фаллопиевые трубы;

ускорение перехода оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевые трубы и их попадание в матку в стадии не­готовности трофобласта к имплантации;

торможение процесса оплодотворения яйцеклетки;

лизис бластоцисты и/или препятствие имплантации вследствие развития местных асептических воспали­тельных процессов (в виде реакций на инородное тело), увеличение образования местных простагландинов, воз­можно абортивное влияние ВМК путем механического отторжения имплантированной бластоцисты от эндо­метрия, торможение или нарушение пролиферативно-секреторных процессов в эндометрии;

уменьшение активности карбоангидразы и щелочной фосфатазы в эндометрии, что объясняется конкурирую­щей реакцией между медью и цинком.

Принципы применения:

До введения ВМК убедиться в отсутствии воспалительных процессов органов малого таза и инфекцирования влагалища и цервикального канала. Вводить ВМК лучше во время или сразу же после менструации. Контрацептив можно вводить в любое время менструального цикла (при условии, что беременность исключена), а также непосредственно после аборта или через 6 недель после неосложненных родов. Первый осмотр женшине проводят через 3—5 дней после введения ВМК. Возоб­новление половой жизни рекомендуется только после осмотра. Повторные осмотры проводят каждые 3—6 мес.

Преимущества метода:

надежный контрацептивный эффект;

высокая безопасность;

обратимость контрацептивного воздействия (фертильность востанавливается — через 6—24 месяца после окончания действия средства);

отсутствие связи с половым актом и необходимости са­моконтроля;

возможность применения при миоме матки небольших размеров.

Противопоказания к использованию ВМК:

Беременность или подозрение на ее наличие. Внематоч­ная беременность в анамнезе.

Воспалительные заболевания матки и ее придатков (ос­трые, подострые, хронические с частыми рецидивами). Кольпит.

Заболевания шейки матки (лейкоплакия, эрозия, псев­доэрозия, полипоз цервикального канала, эндоцервцит). Деформация шейки матки. Стеноз цервикального канала.

Аномалии развития матки, несовместимость с конс­трукцией ВМК (внутриматочные синехии).

Инфекционный выкидыш или искусственный аборт менее, чем за 3 недели до введения ВМК.

Послеродовые инфекции менее, чем за 3 месяца до вве­дения ВМК.

Злокачественные и доброкачественные новообразова­ния внутренних половых органов.

Генитальный эндометриоз.

Нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагий.

Полипоз или гиперплазия эндометрия.

Острые инфекционные или экстрагенитальные заболе­вания.

Анемия.

Нарушение гемостаза.

Экспульсии ВМК в анамнезе.

Аллергические реакции на вещества, которые выделяют ВМК (медь, гормоны).

Наличие нескольких половых партнеров (риск развития заболеваний, передаваемых половым путем).

Осложнения и побочные действия ВМК:

повышение частоты возникновения внематочной бере­менности;

воспалительные заболевания органов малого таза;

экспульсии ВМК;

перфорация матки (во время введения ВМК);

болевой синдром в области органов малого таза;

мено- и метроррагии.

Добровольная

Хирургическая контрацепция

(стерилизация)

Добровольная хирургическая стерилизация (ДХС) является наименее распространенным методом планирования семьи в европейских странах. Представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности для жен­щин и мужчин, и в то же время самый безопасный и эконом­ный способ контрацепции. Впервые хирургическая контрацеп­ция стала применяться с целью улучшения состояния здоровья, а позднее по более широким социальным и контрацептивным соображениям.

Добровольная хирургическая стерилизация женщин — созда­ние искусственной непроходимости маточных труб (трубная окклюзия). Существует несколько ее методов:

Метод перевязки и разделение маточных труб по Померою, по Паркленду.

Механические методы блокирования маточных труб с помощью силиконовых колец и зажимов (трубная ок­клюзия).

Методы с использованием теплоэнергетического влия­ния (моно-, биполярная электрохирургия, диатермия).

4. Введение в маточные трубы жидких химических ве­ществ, вызывающих рубцовые стриктуры труб.

Пациенткам необходимо разъяснить преимущества ДХС: одноразовое решение обеспечит постоянное, естественное и наиболее эффективное предохранение от беременности.

ДХС проводят в следующие сроки:

Интервальная ДХС: во 2-ю фазу менструального цикла; через 6 недель после родов; во время гинекологических операций.

Послеабортная ДХС.

Послеродовая ДХС: во время кесарева сечения; в тече­ние 48 часов или через 3—7 дней после родов.

ДХС можно провести во время лапароскопии, минилапаротомии, кесарева сечения, после аборта.

Послеродовая минилапаротомия выполняется через неболь­шой разрез (1,5—3 см) ниже пупка под местной анестезией.

Метод Помероя: используют кетгут для закупорки маточных труб, при этом петля фаллопиевой трубы лигируется в средней части, а затем иссекается.

Метод Притчарда (Паркленда): брыжейка каждой маточной трубы иссекается на бессосудистом участке, труба лигируется в двух местах хромовым кетгутом (1—0), а находящийся между ними сегмент иссекается.

После родов можно применить зажимы (клемы) Фильши, ко­торые накладываются на маточные трубы на расстоянии 1—2 см от матки.

После кесарева сечения применяют метод Ирвинга, заклю­чающемся во вшивании конца маточной трубы в стенку матки.

Интервальная надлобковая минилапаротомия проводится после полной инволюции матки через 6 недель после родов или в любой день менструального цикла при уверенности, что пациентка не беременна. Выполняется два разреза в надлобко­вой области длиной по 2—2,5 см. Используется металлический подъемник матки, чтобы приблизить матку и трубы ближе к разрезу. Для стерилизации используют методы Помероя или Паркленда, применяют зажимы и кольца.

Предпочтительнее для ДХС использовать лапароскопию. При этом применяют фаллопиевы кольца, специальные зажи­мы для маточных труб или проводится электрокоагуляция.

Операция выполняется как под местной анестезией, так и под наркозом. В зависимости от места разреза лапароско­пия может проводиться через переднюю брюшную стенку или через разрез слизистой оболочки заднего свода влагали­ща под контролем непосредственной визуализации (кольпотомия).

Лапароскопию не рекомендуют использовать в послеродо­вом периоде, а также после прерывания беременности сроком более 24 недель.

Преимущества ДХС: высокая эффективность, немедлен­ность действия, постоянный противозачаточный эффект, не влияет на лактацию, не изменяет половую функцию.

Недостатки ДХС: метод необратим, пациентка впос­ледствии может сожалеть о своем решении, не защищает от ИППП, требуется квалифицированный врач и дорогостоя­щая аппаратура, кратковременный дискомфорт/боль после операции.

Показания к ДХС:

Медицинские: наличие противопоказаний к беремен­ности и родам по состоянию здоровья женщины (тяже­лые пороки развития и заболевания ССС, дыхательной, мочеполовой и нервной системы, злокачественные опу­холи, болезни крови).

Желание женщины — соответственно законодательству ДХС может быть проведена при условии: возраст жен­щины больше 32 лет при наличии в семье одного ребен­ка и больше.

Противопоказанияк к ДХС:

Абсолютные: острые воспалительные заболевания орга­нов малого таза.

Относительные: экстрагенитальная инфекция; сердеч­но-сосудистые болезни (аритмии, артериальная гипертензия); респираторные заболевания; опухоли малого таза; сахарный диабет; кровотечения; спаечный процесс органов брюшной полости и малого таза; пупочная или паховая грыжа; выраженная анемия.

Пациентка должна дать добровольное письменное согласие на проведение ДХС!