Лечение лихорадочных состояний

Преморбидно здоровым детям не рекомендуется назначать жаропонижающие средства, если температура тела не превышает 39,0°С. Детям, имевшим в анамнезе фебрильные судороги, а также с неврологическими заболеваниями, допустимо проведение жаропонижающей терапии при температуре выше 38,0°С.

Для усиления теплоотдачи ребенка обтирают теплой водой или интенсивно растирают спиртосодержащими жидкостями, чтобы устранить спазм кожных сосудов и улучшить микроциркуляцию.

Жаропонижающие лекарственные средства не должны назначаться для регулярного «курсового» приема, а только при подъемах температуры выше указанного уровня.

В экстренных ситуациях при повышении температуры выше 41°С, потере сознания или развитии судорог могут быть использованы физические методы охлаждения. Ребенка помещают в ледяную ванну или прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, бедрам, подмышечным впадинам; промывают желудок холодной водой. Чтобы уменьшить озноб назначают фенотиазины.

При выборе жаропонижающего препарата необходимо учитывать его безопасность, возможные способы введения, возраст ребенка, наличие детских лекарственных форм.

Парацетамол является препаратом первого ряда при лечении лихорадки у детей и считается наименее опасным. Выпускается в виде таблеток, сиропа, капель и свечей. Разовая доза – 10-15 мг/кг обеспечивает снижение температуры на 1-1,5°С. Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг, из-за опасности поражения печени.

Ибупрофен в жидких лекарственных формах также разрешен к применению у детей. Обладает жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным эффектами, по силе действия близок к парацетамолу. Разовая доза 10-15 мг/кг. Среди побочных эффектов могут наблюдаться диспептические расстройства, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока.

Метамизол (анальгин) остается одним из наиболее сильных и быстродействующих жаропонижающих препаратов. Выпускается в виде таблеток и ампулированных растворов, что дает возможность использовать парентеральные пути введения. Разовая доза 3-5 мг/кг, в практике интенсивной терапии ампулированную форму обычно назначают из расчета 0,1 мл 50% раствора на 1 год жизни ребенка. Помимо других побочных эффектов, свойственных производным пиразолона, анальгин может действовать угнетающе на кроветворение, что послужило причиной его запрещения в некоторых странах.

Ацетилсалициловая кислота обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным и антитромбоцитарным эффектами. Разовая доза 10-15 мг/кг. Следует помнить, что у детей с ОРВИ, гриппом и ветряной оспой назначение ацетилсалициловой кислоты может привести к развитию синдрома Рейе, поэтому применение препарата должно быть ограничено у детей в возрасте до 15 лет.

Тепловой удар

Тепловой удар – это крайняя степень перегревания организма, развивающаяся у детей, находящихся в условиях высокой температуры окружающей среды, особенно в сочетании с высокой влажностью воздуха.

При тепловом ударе отмечается характерная триада признаков:

1. Тяжелые неврологические нарушения, проявляющиеся головной болью, оглушенностью или потерей сознания. Нередко отмечаются бред и галлюцинации. Возможно развитие судорог.

2. Очень высокая температура тела (ректальная температура превышает 42°С).

3. Горячие на ощупь, бледные и сухие кожные покровы, отсутствие потоотделения.

Диагностика обычно не вызывает затруднений, однако, учитывая, что тяжелое состояние может развиться не сразу, а спустя 4-6 часов после пребывания ребенка в неблагоприятных условиях, необходимо собрать анамнестические данные. Выясняют длительность повышения температуры, потребление жидкости, диурез, наличие предрасполагающих факторов и сопутствующих заболеваний.

Лечение. Срочно начинают физические методы охлаждения (ребенка раздевают, прикладывают пакеты со льдом к голове, шее, на паховую область; кожные покровы увлажняют и обдувают вентилятором). Для того, чтобы уменьшить озноб и, соответственно, теплообразование назначают фенотиазины (диазепам 0,1-0,2 мг/кг, лоразепам 0,05-0,1 мг/кг).

В связи с резко нарушенной периферической циркуляцией медикаментозные средства следует вводить внутривенно. При судорогах назначают фенитоин – 15-20 мг/кг или фенобарбитал - 10 мг/кг.

Для коррекции водно-электролитных нарушений начинают внутривенное введение глюкозо-солевых растворов со скоростью 20-30 мл/кг/час.

При нарушениях дыхания, гемодинамики и неврологических симптомах назначают оксигенотерапию, а по показаниям – ИВЛ.

Судорожный синдром

Судороги – непроизвольные мышечные сокращения, проявляющиеся в виде приступов, продолжающиеся различное время и являющиеся клиническими признаками поражения центральной нервной системы. Это патология встречается у 3-5% детей.

Противосудорожная терапия включает в себя следующие компоненты.

Бензодиазепины:

диазепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг (максимально 10 мг) вводят за 1-4 мин. При неэффективности вторая доза 0,25-0,4 мг/кг (максимально 15 мг).

лоразепам – быстродействующий противосудорожный препарат. Начальная доза 0,05-0,1 мг/кг (максимально 4 мг) в течение 1-4 мин. При неэффективности вводят дозу 0,1 мг/кг.

Побочный эффект бензодиазепинов – угнетение дыхания (в ряде случаев он частично обусловлен быстрым введением препаратов). Поэтому под рукой должно быть все необходимое для интубации и ИВЛ.

Фенитоин — эффективное противосудорожное средство с относительно длительным действием, его назначают в сочетании с бензодиазепинами. Способствует активному выведению из нервных клеток ионов натрия, что снижает возбудимость нейронов и препятствует их активации при поступлении к ним импульсов из эпилептогенного очага. Не оказывает общего угнетающего действия на ЦНС. Начинает действовать через 10-30 мин. Инфузию (вместе с инфузией NaCl 0,9 %) начинают сразу после введения бензодиазепинов, доза 15-20 мг/кг в/в за 20 мин. (максимальная скорость введения 1 мг/кг в мин.). Поддерживающая доза 5 мг/кг в сутки. Наиболее тяжелые побочные эффекты – нарушения ритма сердца и снижение АД, поэтому необходим непрерывный мониторинг ЭКГ. Инфузия не должна быть слишком быстрой. Перед введением фенитоин разводят т. к. возможно выпадение осадка.

Если вышеперечисленное лечение неэффективно назначают фенобарбитал. Он относится к производным барбитуровой кислоты и оказывает выраженное снотворное действие. Эффективность фенобарбитала связана с его угнетающим влиянием на возбудимость нейронов эпилептогенного очага. Доза препарата 10 мг/кг в/в в течение 15 мин. Если через 20-30 мин. эффект отсутствует введение повторяют дважды в той же дозе.

 

Перечень вопросов для итогового контроля

1.	Основные принципы ИТ острых отравлений
2.	Основные принципы форсированного диуреза
3.	Экстракорпоральные методы детоксикации, показания и противопоказания, аппаратура, техника выполнения
4.	Принципы антидотной терапии
5.	Патогенез, клиника и ИТ при отравлении метиловым спиртом

 

Рекомендуемая литература

1. Руководство по анестезиологии. П/р А.А. Бунятяна. М., «Медицина», 1997.

2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. М.: Медицина, 1999.

3. Суворов А.В. Справочник по клинической токсикологии. Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 1996.

4. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология. М., «Медицина», 1985.

Алгоритм действий

1 этап. Обсуждение со студентами в учебной комнате основных коматозных состояний различной этиологии.

2 этап. Самостоятельная работа студентов в отделении интенсивной терапии: осмотр пациентов, которые имеют тот или иной вид нарушения сознания, в том числе и с экзогенными отравлениями.

3 этап. Доклад осмотренных больных, обсуждение методов дезинтоксикационной терапии с их обоснованием, контроль за проводимой терапией.

4 этап. Наблюдение за экстракорпоральными методами детоксикации.

5 этап. Подведение итогов занятия (в учебной комнате). Тестирование конечного уровня знаний.

Тестовые задачи для контроля конечного уровня знаний

Задача 1.

В приёмное отделение доставлен ребёнок, находящийся на смешанном вскармливании. Прежде всего обращает на себя внимание панцианоз. При уточнении анамнеза выяснено, что незадолго до поступления мать кормила ребёнка смесью, приготовленной на воде из колодца, не отвечающего санитарным нормам. Ваш предположительный диагноз.

A. тяжелая обструктивная пневмония.

B. отравление солями тяжелых металлов.

C. отравление метгемоглобинобразователями, вероятнее всего — нитратами, попавшими в колодец, из которого брали воду для приготовления пищи.

D. «синий» порок сердца.

E. хроническое отравление цианидами.

Задача 2.

В приёмное отделение доставлен больной, который может самостоятельно передвигаться, однако обращает на себя внимание выраженный асимметричный спазм шейной мускулатуры (“кривошея”), непроизвольные движения верхних конечностей. Отравление каким веществом можно сразу заподозрить?

A. Вероятнее всего, имеет место алкогольное отравление.

B. Вероятнее всего, имеет место отравление клофелином.

C. Вероятнее всего, имеет место отравление барбитуратами.

D. Вероятнее всего, имеет место отравление нейролептиками.

E. Вероятнее всего, имеет место отравление бензодиазепинами.

Задача 3.

При поступлении больной жалуется на ухудшение зрения, главным образом — на изменение цветовосприятия (в основном всё видится в жёлтом цвете); периодически не адекватен. Изо рта — слабый запах алкоголя. Из анамнеза — 4 часа назад употреблял спиртные напитки неизвестного происхождения. Чем может быть обусловлено данное состояние?

A. В употребленных спиртных напитках содержался метанол.

B. Вероятнее всего, имеет место алкогольное отравление.

C. Вероятнее всего, имеет место отравление клофелином на фоне алкогольного опьянения.

D. Вероятнее всего, имеет место отравление тетрахлорэтилсвинцом.

E. Вероятнее всего, имеет место отравление дихлорэтаном.

Задача 4.

В приёмное отделение доставлен молодой мужчина в глубокой коме, зрачки точечные, дыхание угнетено, редкое, поверхностное. На руках — множественные следы от внутривенных инъекций. АД 85/50 мм рт. ст. После введения 0,4 мг налоксона уровень нарушения сознания повысился до глубокого оглушения, однако через 20 минут углубился до сопора. Чем обусловлено состояние пациента и чем объяснить полученный эффект от введения налоксона?

A. У больного передозировка барбитуратов, что, в частности, подтверждается эффектом от введения налоксона. Кратковременность эффекта обусловлена, с одной стороны, получасовым периодом полуэлиминации налоксона, с другой — очевидно, значительной дозой барбитуратов, введенным себе пациентом, и, следовательно, требуются повторные введения налоксона каждые 2-3 минуты по 0,2-0,4 мг до получения клинического эффекта.

B. У больного передозировка опиатных наркотиков, что, в частности, подтверждается эффектом от введения налоксона. Кратковременность эффекта обусловлена, с одной стороны, получасовым периодом полуэлиминации налоксона, с другой — очевидно, значительной дозой опиатного наркотика, введенным себе пациентом, и, следовательно, требуются повторные введения налоксона каждые 2-3 минуты по 0,2-0,4 мг до получения клинического эффекта.

C. У больного передозировка нейролептиков, что, в частности, подтверждается эффектом от введения налоксона. Кратковременность эффекта обусловлена, с одной стороны, получасовым периодом полуэлиминации налоксона, с другой — очевидно, значительной дозой нейролептиков, введенным себе пациентом, и, следовательно, требуются повторные введения налоксона каждые 2-3 минуты по 0,2-0,4 мг до получения клинического эффекта.

D. У больного передозировка бензодиазепинов, что, в частности, подтверждается эффектом от введения налоксона. Кратковременность эффекта обусловлена, с одной стороны, получасовым периодом полуэлиминации налоксона, с другой — очевидно, значительной дозой бензодиазепинов, введенным себе пациентом, и, следовательно, требуются повторные введения налоксона каждые 2-3 минуты по 0,2-0,4 мг до получения клинического эффекта.

E. У больного передозировка клофелина, что, в частности, подтверждается эффектом от введения налоксона. Кратковременность эффекта обусловлена, с одной стороны, получасовым периодом полуэлиминации налоксона, с другой — очевидно, значительной дозой клофелина, введенным себе пациентом, и, следовательно, требуются повторные введения налоксона каждые 2-3 минуты по 0,2-0,4 мг до получения клинического эффекта.

Задача 5.

При поступлении больной 18 лет в глубокой коме. Анамнез не известен. Следов травмы на голове нет. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Сухожильные рефлексы ослаблены, выявляются рефлексы Бабинского и Россолимо. Реакция на боль отсутствует. Кожа бледно-синюшная. Несколько следов от внутривенных инъекций. Дыхание редкое, поверхностное, дистанционные хрипы. АД 80/60 мм Hg, ЧСС — 82 мин-1. Внутривенное введение 0,4 мг налоксона неэффективно. Каков предположительный диагноз?

A. Наиболее вероятно отравление опиатными наркотиками.

B. Наиболее вероятна ЧМТ.

C. Наиболее вероятно ОНМК.

D. Наиболее вероятно отравление эфедриноподобными препаратами.

E. Наиболее вероятно отравление психотропными препаратами — барбитуратами или нейролептиками.

Задача 6.

Больной доставлен в приемное отделение с железнодорожного вокзала, снят с поезда, где после обеда с попутчиками состояние ухудшилось. Поверхностная кома, дыхание не страдает, ЧСС 50 мин‑1, АД 90/60 мм рт. ст. Невропатолог патологии при осмотре не выявил. Каков наиболее вероятный диагноз?

A. Криминальное отравление барбитуратами; подтверждается брадикардией, незначительной артериальной гипотензией.

B. Криминальное отравление нейролептиками; подтверждается брадикардией, незначительной артериальной гипотензией.

C. Криминальное отравление клофелином; подтверждается брадикардией, незначительной артериальной гипотензией.

D. Криминальное отравление опиатами; подтверждается брадикардией, незначительной артериальной гипотензией.

E. Криминальное отравление эфедрином; подтверждается брадикардией, незначительной артериальной гипотензией.

Задача 7.

Из 2-х участковых сельских больниц доставлены 2 больных после укуса гадюки в область стопы. У одного на конечность наложена иммобилизирующая шина, у другого — жгут выше места укуса. Какой из методов следует признать правильным? Чего следует опасаться и при каком методе?

A. Правильным следует признать наложение жгута. Наложение шины чревато развитием пролежней.

B. Правильным следует признать наложение иммобилизирующей шины. Наложение жгута чревато длительно незаживающими язвами в области укуса.

C. Правильным следует признать сочетание иммобилизирующей шины и жгута, в противном случае яд быстро всосется в кровь.

D. Ни один метод нельзя признать правильным. Требуется наложение холода на поврежденную конечность.

E. Ни один метод нельзя признать правильным. До доставки больного в лечебное учреждение нельзя предпринимать никаких действий.

Задача 8.

Врачом скорой помощи доставлена больная с суицидальным отравлением аккумуляторным электролитом (H₂SO₄). Дома бригадой МСП произведено беззондовое промывание желудка. Оцените действия врача СП. Чего следует опасаться?

A. Действия врача нельзя признать правильными. При отравлении прижигающими жидкостями любое промывание желудка противопоказано, так как возможно усиление ожога пищевода при рвоте и ожоги бронхов парами кислоты.

B. Действия врача правильны. При отравлении прижигающими жидкостями зондовое промывание желудка противопоказано, так как возможно усиление повреждения пищевода.

C. Действия врача нельзя признать правильными. При отравлении прижигающими жидкостями беззондовое промывание желудка противопоказано, так как возможно усиление ожога пищевода при рвоте и ожоги бронхов парами кислоты.

D. Врач выбрал один из одинаково возможных методов промывания желудка.

E. Действия врача нельзя признать правильными. При отравлении прижигающими жидкостями рекомендуется прием внутрь ощелачивающих растворов.

Задача 9.

При поступлении больной жалуется на изменение цветовосприятия (в основном всё видится в жёлтом цвете). Изо рта — слабый запах алкоголя. Из анамнеза — 4 часа назад употреблял спирт из сомнительного источника. Заподозрено отравление метанолом. Какой антидот и в какой дозе следует применить в первую очередь?

A. Этанол 1-2 г/кг/сут (96°).

B. Унитиол 5,0 5% раствора.

C. Тиосульфат натрия 10,0 30% раствора.

D. Налоксон 0,4 мг.

E. Тиопентал-натрий 2 мг/кг.

Задача 10.

У больной с отравлением седуксеном (70 таблеток) проведен форсированный диурез с применением физраствора, растворов глюкозы, гемодеза и больших доз лазикса. Диурез составил 7 л. Чего можно ожидать в результате проведенного лечения и как этого избежать?

A. Следует опасаться выраженной гипокалиемии со всеми вытекающими последствиями, в том числе нарушений ритма сердца. Включить в состав инфузии K+.

B. Следует опасаться судорожного синдрома вследствие возможного отека мозга. Включить в терапию противосудорожные препараты и добавить осмодиуретики.

C. Следует опасаться выраженной гипергликемии при введении большого количества глюкозы. Увеличить дозу инсулина.

D. Следует опасаться обезвоживания. Увеличить объем инфузии и уменьшить дозу лазикса.

E. Проведенное лечение правильно и не должно вызывать каких-либо осложнений.

Задача 11.

В приемное отделение с химического предприятия доставлен рабочий, работающий с производными бензола. При поступлении состояние тяжелое, поверхностное оглушение, цианоз, тошнота, тахикардия. Содержание метгемоглобина 38%. Какой антидот следует применить в данном случае?

A. Этиловый спирт 1г/кг 96° раствора.

B. Унитиол 5% 5 мл.

C. Метиленовая синь (1% раствор 10-30 мл внутривенно) с 40% глюкозой (20 мл).

D. Тиосульфат натрия 10% 30 мл.

E. ЭДТА 5% 20 мл.

Задача 12.

С пожара доставлен пострадавший без признаков термического поражения. Обращает на себя внимание ярко-розовая окраска кожи и слизистых на фоне сопорозного состояния. Поставлен диагноз отравления монооксидом углерода. Что необходимо предпринять в первую очередь?

A. Метиленовая синь (1% раствор 10-30 мл внутривенно) с 40% глюкозой (20 мл).

B. Унитиол 5% 5 мл.

C. Тиосульфат натрия 10% 30 мл.

D. Ингаляция кислорода, подготовка к срочному сеансу ГБО.

E. Кордиамин каждые 5 минут до достижения эффекта.

Задача 13.

Больной 34 лет поступил в токсикологическое отделение через 1 час после случайного приема per os 30 мл дихлорэтана. Вялый, заторможенный, адинамичный. Жалобы на тошноту, рвоту, понос. ЧСС 100 мин^‑1, АД 90/60 мм рт. ст. Учитывая, что летальной дозой дихлорэтана является 15-20 мл, летального исхода можно избежать только с помощью экстракорпоральной детоксикации. Гемосорбция должна быть начат не позже, чем через:

A 1 час;

B 3 часа;

C 24 часа;

D 6 часов;

E 48 часов.

Задача 14.

Больной 29 лет доставлен с места пожара. Ожогов нет. Отмечалась кратковременная потеря сознания, судороги. В крови 50% карбоксигемоглобина. Наиболее эффективным способом лечения в специализированном лечебном учреждении является:

A ИВЛ;

B введение диуретиков;

C ГБО;

D гемосорбция;

E ультрафильтрация.

Задача 15.

Больной 38 лет доставлен с места пожара. Ожогов нет. Сознания нет. Судороги. Такие симптомы соответствуют такой концентрации карбоксигемоглобина:

A 15%;

B 40%;

C 30%;

D 70%;

E 25%.

Задача 16.

В токсикологическое отделение доставлена больная 25 лет, принявшая с суицидальной целью per os 4 г парацетамола. Кома, мидриаз, судороги. Кожа серо-синяя. Такая картина отравления соответствует такой концентрации метгемоглобина:

A 70%;

B 45%;

C 35%;

D 15%;

E 20%.