Сочетание методов детоксикации

Методы детоксикации должны следовать и проводиться на фоне всех необходимых методов интенсивной терапии. Выбор метода должен основываться на физико-химических свойствах яда, его концентрации в крови, клинической картине отравления, возможности применения метода при острой недостаточности кровообращения и повреждении системы РАСК.

При обоснованном сочетании различных методов детоксикации происходит взаимное усиление эффектов каждого из методов. При пероральных отравлениях, особенно в случаях депонирования яда в ЖКТ (ФОС, снотворные препараты и т. п.) разумно сочетать длительное зондовое промывание кишечника с сорбционными и диализными методами. В случаях острой недостаточности кровообращения и шока, когда невозможно раннее применение экстракорпоральных методов, детоксикацию целесообразно начинать с кишечного лаважа, перитонеального диализа, и только после стойкой стабилизации гемодинамики возможно проведение гемосорбции, плазмафереза и т. п.

В ряде случаев тяжелых отравлений детоксикацию можно начинать с ЭМГТ для улучшения тканевого кровообращения, продолжать сорбционными или диализными методами, завершать ЭУФОК, ВЛОК и химиогемотерапией.

Антидотная терапия

Антидотами называют вещества, способные уменьшать токсичность яда путем физико-химического воздействия на него или конкуренцией с ним за рецепторы токсичности без влияния на яд.

Антидотная терапия эффективна только в ранней токсикогенной фазе, когда яд — субстрат взаимодействия с антидотом — присутствует в организме. Антидотная терапия высоко специфична, поэтому она может быть применена при достоверном установлении диагноза.

Различают следующие группы антидотов.

1. Физические антидоты (сорбенты). Их действие основано на физических процессах — главным образом на сорбции. К этой группе относят активированный уголь, вазелиновое масло, полифепан). Часто вводятся после промывания желудка через зонд.

2. Химические антидоты. Обезвреживают яд путем химического воздействия на него, обычно окисляя его. Наиболее часто применяемые антидоты этой группы — перманганат калия (KMnO₄), гипохлорит натрия. К антидотам этой группы относят также комплексообразователи: тиоловые соединения (унитиол, мекаптид), которые применяют при отравлении солями тяжелых металлов, и хелеобразователи (соли ЭДТА, тетацин), которые образуют хелаты с солями свинца, кобальта, кадмия и др.

3. Конкурентные антидоты. Эти антидоты не влияют на яд, однако не дают ему воздействовать на рецепторы токсичности, связываясь с ними и не оказывая на них никакого действия (например, налоксон при отравлении опиатами, атропин при отравлении ФОС и т. д.). Биохимические антидоты этой группы могут также конкурировать за ферменты, осуществляющие летальный синтез яда (например, этанол при отравлении метанолом, этиленгликолем, оксимы — реактиваторы холинэстеразы при отравлении ФОС и т. п.), а также "отвлекать" летальный синтез на образование нестойких его продуктов (например, метиленовая синь при отравлении метгемоглобинобразователями).

4. Иммунологические антидоты (антитоксические сыворотки). Эти антидоты применяют при отравлении биологическими ядами (укусы змей и насекомых, ботулинический яд и т. п.). В последнее время распространилась антидигоксиновая сыворотка.

Основные антидоты

Название антидота	Дозы и способ введения антидота	Яды
Активированный уголь	Per os после промывания желудка. 20…80 г в виде взвеси в воде.	Энтеральные отравления лекарствами, солями тяжелых металлов и др.
Перманганат калия	0,01…0,04% раствор для промывания желудка, 1% раствор для в/в введения (могут развиться флебиты).	Белладонна, наркотики, никотин, синильная кислота, сульфаниламиды, антибиотики, фосфор, хинидиновые препараты.
Унитиол	0,1 мл/кг 5% раствора в/в или в/м 3-4 раза в сутки в течение 3…4 дней.	Соединения мышьяка, ртути, хлора, висмута, сердечные гликозиды, этанол; токсические гепатиты.
Комплексообразователи
Тетацин-кальций	20 мл 10% раствора в/в капельно	Соединения многих металлов.
Пентацин	До 30 мл 5% раствора в сутки в/в медленно
Трилон Б	2…4 г в 500 мл 5% глюкозы
Пеницилламин (купренил)	Капсулы и таблетки по 0,15 и 0,25 г	Металлы, особенно медь.
Натрия тиосульфат	3% раствор 5…10 мл.	Соединения мышьяка, ртути, свинца, цианиды, соли йода, брома.
Метгемоглобинобразователи
Амилнитрит	Дают вдыхать с кусочка ваты или марли	Цианиды.
Натрия нитрит	10…20 мл 1-2% раствора в/в	Цианиды.
Метиленовый синий	50…10 мл 1% раствора в 25% глюкозе (Хромосмон)	Цианиды, метгемоглобинобразователи.
Налоксон	0,4 мг в/в до получения эффекта каждые 2…3 минуты (не более 8 мл 0,5% раствора)	Опиаты.
Этанол	50 мл 30% раствора per os каждые 3…4 часа, 10% раствор в/в капельно в дозе 1 мл 96° спирта на 1 кг массы тела.	Метанол, этиленгликоль.
Реактиваторы холинэстеразы (оксимы).
Дипироксим	1 мл 15% раствора п/к или в/м до 6…8 мл за сутки.	ФОС.
Изонитрозин	3 мл 40% раствора, до 9 мл за сутки.	ФОС.
Диэтиоксим	5 мл 5% раствора	ФОС.
Аллоксим	0,075 г сухого вещества разводят водой и вводят в/м до 4 раз в сутки	ФОС.
Холинолитики (атропин)	До 50 мг при тяжелых отравлениях	ФОС, сердечные гликозиды, клофелин.
Поливалентная змеиная сыворотка	1-5 ампул по 500 АЕ по Безредко п/к, в/м, в/в	Укус змеи.
Анексат	300 mг	Бензодиазепины.
Ацетилцистеин	20% раствор	Парацетамол.
Вит B6	5% раствор	Изониазид, фтивазид, ПАСК.
Кислород	ГБО	Угарный газ.
Физостигмин, аминостигмин	0,1% раствор	Амитриптилин, атропин, димедрол.

 

Кратко охарактеризуем некоторые основные антидоты.

Унитиол содержит 2 сульфгидрильные группы, реагируя с тиоловыми ядами, образует нетоксичные водорастворимые соединения, которые выводятся с мочой. Тормозит переокисление липидов, обладает антиаритмическим действием, особенно на фоне интоксикаций.

Комплексообразователи образуют стойкие малодиссоциирующие комплексы со многими металлами. Эти комплексы легко растворяются в воде и выводятся с мочой.

Натрия тиосульфат образует неядовитые сульфиты металлов, при отравлении цианидами — менее ядовитые роданистые соединения.

Метгемоглобинобразователи применяются при отравлении цианидами, когда образуется комплекс «циан-цитохромоксидаза», легко диссоциирующий с накоплением ионов циана. Метгемоглобин соединяется с цианом, который освобождает цитохром­окси­дазу. Метгемоглобинобразование не должно превышать 20…30%. Эти антидоты используются и при отравлении другими метгемоглобинобразователями (например, анилин). В данном случае внутривенно вводят в малых дозах (0,1…0,15 мл/кг 1% раствора) метиленовый синий, который образует менее стойкие соединения, чем анилин и его производные. Кроме того, в малых дозах метиленовый синий восстанавливает гемоглобин (в больших вызывает образование метгемоглобина).

Этанол является антидотом при отравлении ложными суррогатами алкоголя (метанол, этиленгликоль). Эти яды под действием алкогольдегидрогеназы подвергаются летальному синтезу с образованием более токсических веществ (из метанола образуются формальдегид и муравьиная кислота, а из этиленгликоля — гликолевый альдегид и щавелево-уксусная кислота). Антидотное действие этанола при таких отравлениях основано на следующем обстоятельстве. Алкогольдегидрогеназа обладает в 8…10 раз бóльшим сродством к этанолу, чем к метанолу и этиленгликолю, поэтому присутствие этанола снижает скорость летального синтеза.

Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) образуют нетоксичные соединения с ФОС. Поскольку ФОС образуют с холинэстеразой прочные соединения, оксимы следует вводить как можно скорее (в первые 1,5 часа после отравления). Оксимы также снижают возбуждение Н-холинергических рецепторов, не влияя на М-холинэргические. Реактиваторы холинэстеразы (РХЭ) делят на периферические (дипироксим), центральные (изонитрозин) и смешанные (диэтиоксим и аллоксим).

Принципы интенсивной терапии синдромов критических состояний, развивающихся при острых отравлениях