Методы искусственной детоксикации

Искусственная детоксикация при большом количестве отравлений является существенным дополнением к консервативным методам лечения, а в ряде случаев положительного результата можно добиться только с их помощью. Методы искусственной детоксикации основаны на экстра- и интракорпоральном воздействии на кровь и лимфу. Поскольку в основе этих методов лежит воздействие на жидкую ткань — кровь, временно извлеченную из организма, их еще называют хирургическими или эфферентными. Специфика методов определяет необходимость гепаринизации, что необходимо учитывать при определении показаний и противопоказаний. К этим методам относят следующие:

методы, основанные на процессе диализа (экстракорпоральные — гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, интракорпоральные — перитонеальный диализ);

методы, основанные на процессе адсорбции (экстракорпоральные — гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, интракорпоральные — энтеросорбция);

методы, основанные на гравитационном разделении крови на фракции с последующим удалением и замещением одних из них и возвращением других, или аферетические методы (плазмаферез, лимфаферез и др.);

методы физиогемотерапии (экстракорпоральные — экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови — ЭУФОК, электромагнитная гемотерапия — ЭМГТ, интракорпоральные — внутрисосудистое лазерное облучение крови — ВЛОК);

методы химиогемотерапии (электрохимическое окисление).

Диализные методы

Диализ — это процесс прохождения растворенного вещества, размеры молекул которого не превышают определенных размеров, через полупроницаемую мембрану. Максимальный размер молекул, проникающих через мембрану, определяется размерами пор этой мембраны. Для удаления низкомолекулярных веществ из раствора его помещают по одну сторону мембраны (диализируемый раствор — кровь или плазма), а по другую сторону — чистый растворитель (диализирующий раствор, который готовят в зависимости от имеющихся задач). При необходимости сохранить в диализируемом растворе некоторые вещества (например, K⁺), их добавляют в определенной концентрации и в диализирующий раствор. Для полного удаления растворенного вещества требуется периодическая смена диализирующего раствора. В качестве полупроницаемой мембраны используют естественные серозные оболочки (брюшина) и искусственные (целлофан, купрофан, полисульфон и др.). Способность веществ проникать через полупроницаемую мембрану называют диализабельностью.

Гемодиализ

Гемодиализ, применяемый для выведения ядов, должен проводиться как можно скорее, в первые 6 часов токсикогенной фазы (пока яд циркулирует в крови и не успел связаться тканями), поэтому в данном случае гемодиализ называют ранним. Гемодиализ применяется также в соматогенной фазе отравлений в случае развития ОПН как токсического, так и другого генеза (например, шоковая почка). Устройство для проведения диализа называют диализатором, аппарат для проведения гемодиализа — искусственной почкой.

 

Ранний гемодиализ эффективен в отношении соединений, удовлетворяющих условиям диализабельности: водорастворимость и молекулярная масса менее 5000 Д. Такими веществами являются барбитураты, соединения мышьяка и тяжелых металлов, дихлорэтан, метанол, этиленгликоль, ФОС, хинин и др.

 

Например, за 1 час гемодиализа из организма выводится столько же барбитуратов, сколько за 25¼30 часов естественным путем с мочой. Клиренс карбофоса составляет 35 мл/мин, хлорофоса — 48 мл/мин, метафоса — 30 мл/мин. При отравлении фенотиазинами и бензодиазепинами вследствие их низкой диализабельности гемодиализ малоэффективен, больший успех достигается методами гемофильтрации и гемодиафильтрации.

Гемодиализ противопоказан при острой недостаточности кровообращения и выраженном геморрагическом синдроме.

 

Осложнениями гемодиализа являются геморрагический синдром, нарушения кровообращения, отек мозга, ознобы.

 

Ультрафильтрация и гемофильтрация

Если через полупроницаемую мембрану удаляется только вода, говорят об ультрафильтрации. Ее применяют при острой почечно-печеночной недостаточности с выраженными явлениями гипергидратации.

При гемофильтрации диализирующий раствор не используется, через мембрану диализатора фильтруется жидкая часть крови. Таким образом удаляются молекулы средней массы.

Сочетание этих двух методов называют гемодиафильтрацией и применяют при отравлении ФОС, хлорированными углеводородами и другими ядами малой и средней массы.

Перитонеальный диализ

Этот метод применяется при невозможности провести гемодиализ (наличие противопоказаний, отсутствие техники). Суть метода заключается в промывании брюшной полости диализирующим раствором. Существует 2 методики проведения перитонеального диализа: непрерывный диализ и дискретный диализ. В первом случае в брюшную полость вводят 2 катетера, через которые осуществляется непрерывный ток диализирующего раствора. Во втором случае в брюшную полость вводят 1 катетер, через который вливают» 2 л раствора, который через определенный промежуток времени (около 20 минут) удаляют. Метод основан на том, что брюшина является природной полупроницаемой мембраной с площадью поверхности» 2 м².

Гипертонический (350…850 мосмоль/л) диализирующий раствор обеспечивает и ультрафильтрацию, что увеличивает клиренс ядов. Гистологические исследования показали, что такие растворы не вызывают патологических изменений в брюшине. Чтобы увеличить клиренс ядов с кислой реакцией (барбитураты и др.), гипертонический диализирующий раствор ощелачивают до pH 7,5…8,4. Если яд обладает свойствами слабых оснований, pH диализирующего раствора снижают до 7,1…7,25.

При отравлении ядами с высоким коэффициентом связывания с белками эффективно добавление в диализирующий раствор альбумина. Введение в брюшную полость масляных растворов ускоряет выведение жирорастворимых ядов.

Диализирующие растворы перед использованием подогревают до 37¼37,5 °С, при гипотермии — до 39¼40 °С.

 

Противопоказанием к перитонеальному диализу является выраженный спаечный процесс в брюшной полости и поздние сроки беременности. При отравлениях, сопровождающихся шоком, когда неприменимы другие экстракорпоральные методы детоксикации и форсированный диурез, перитонеальный диализ является практически единственным методом активного выведения яда из организма. Перитонеальный диализ может сопровождаться перитонизмом и гипокалиемией, что требует соответствующего наблюдения и устранения, не представляющего обычно серьезных трудностей.

 

Наиболее эффективен перитонеальный диализ при отравлении психотропными препаратами (барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и т. д.), хлорированными углеводородами, соединениями тяжелых металлов, суррогатами алкоголя и т. д.

Сорбционные методы

Гемосорбция

Метод основан на адсорбции чужеродных веществ, циркулирующих в крови, на поверхности угольного или другого сорбента (СКН, СКТ-6а, КАУ, СУГС, ФАС). Операцию осуществляют с помощью специального передвижного аппарата, имеющего перфузионный насос роликового типа. Перед операцией катетеризируют две вены (чаще всего подключичные или бедренные в любом сочетании) или накладывают артериовенозный шунт. Забор крови производят из артерии или вены (при вено-венозном пути) с помощью насоса, скорость работы которого можно регулировать (обычно в пределах 25…250 мл/мин). Далее кровь поступает в колонку с сорбентом, где собственно и происходит процесс адсорбции, а из колонки возвращается в сосудистое русло больного. За одну операцию через колонку перфузируют 1…2 ОЦК.

Эффект гемосорбции связан, по крайней мере, с двумя моментами. Во-первых, при гемосорбции происходит освобождение циркулирующей крови от этиологического фактора, то есть яда. Во-вторых, кровь очищается от эндогенных токсинов (в том числе "средних молекул"), образующихся при любом критическом состоянии.

Гемосорбция показана в токсикогенной фазе отравления психотропными (барбитураты, бензодиазепины, фенотиазины, амитриптилин, атропин), кардиотропными ядами (сердечные гликозиды), ФОС, алкоголем и его суррогатами.

Осложнения и побочные эффекты гемосорбции чаще всего носят ятрогенный характер — нарушение техники операции, неправильный учет показаний и противопоказаний, недостаточная предоперационная подготовка больного и сорбента. Могут наблюдаться следующие осложнения:

1) тромбирование колонки, связанное с гиперкоагуляцией; часто наблюдается при гиповолемии и недостаточной гепаринизации;

2) острая гиповолемическая недостаточность кровообращения, связанная с отвлечением части ОЦК в детоксикационный контур; при соблюдении техники операции отмечается редко;

3) острая сосудистая недостаточность кровообращения, связанная с сорбцией эндогенных вазоактивных веществ;

4) ознобы, связанные с действием самого сорбента, охлаждением крови и инфузионной терапией;

5) иммунодепрессия, связанная с сорбцией иммунных факторов.

Чтобы уменьшить вероятность возникновения этих осложнений, соответственно применяются следующие профилактические меры:

1) гепаринизация пациента (20 000 ед.) и сорбента (обработка в режиме рециркуляции раствором, содержащим 15…20 тыс. ед. гепарина);

2) забор крови производят в контур, заполненный предварительно физиологическим раствором;

3) обработка сорбента в режиме рециркуляции глюкокортикостероидами и катехоламинами (преднизолон, норадреналин);

4) промывание сорбента физиологическим раствором в объеме до 1200 мл; согревание инфузионных сред;

5) проведение ЭУФОК.

Гемосорбция противопоказана при острой недостаточности кровообращения любого характера, при шоке, геморрагическом синдроме, нарушении мозгового кровообращения и в терминальном состоянии.

Энтеросорбция

Этот метод является наиболее доступным и легко выполнимым методом искусственной детоксикации и, в то же время, достаточно эффективным в первые 6…12 часов после отравления. Энтеросорбция выполняется путем введения в желудок специальных угольных сорбентов (СКТ-6а, СКН, карбамид, карболен, энтеросорб и др.). Обычно сорбент вводят после промывания желудка. В течение часа после этого другие препараты не вводятся, так как они будут сорбироваться энтеросорбентом и, следовательно, не окажут своего действия, а кроме того, снизиться сорбционная емкость сорбента.

Аферетические методы

Эта группа методов предполагает удаление определенных фракций крови с замещением их инфузионными средами. В переводе с греческого "apheresis" означает "удаление".

Лечебный плазмаферез

При плазмаферезе удаляется определенный объем плазмы, содержащей токсические вещества. Удаленную плазму заменяют плазмозамещающими растворами (плазма, альбумин, кристаллоиды, коллоиды). Эффективен возврат очищенной тем или иным методом аутоплазмы (плазмодиализ, плазмосорбция, плазмофильтрация).

В зависимости от техники проведения различают 2 методики плазмафереза: дискретный малообъемный лечебный плазмаферез и непрерывный лечебный плазмаферез.

В первом случае после умеренной гемодилюции и гепаринизации больного (5000 ЕД) производят забор крови в объеме 400…800 мл во флаконы или специальные пластиковые пакеты с гепарином или глюгициром (гепарин предпочтительнее). Затем кровь фракционируется путем центрифугирования на плазму и клеточную массу, после чего плазма удаляется, а аутоцитомасса возвращается в сосудистое русло больного. Во время центрифугирования вводятся плазмозамещающие растворы. При необходимости процедуру повторяют несколько раз. За один сеанс удаляется около 600 мл плазмы. Плазмаферез, проведенный по такой методике, легко переносится больными, осложнения наблюдаются редко и легко купируются, а возникают они, как правило, из-за несоблюдения техники операции. При использовании глюгицира могут наблюдаться аллергические реакции.

Вторая методика проведения плазмафереза напоминает технически таковую гемосорбции, когда процессы забора крови, ее сепарации, плазмовозмещения и возврата аутоцитомассы протекают одновременно. Операцию проводят с помощью специального аппарата (например, ПФ-5), требуется обеспечение двух стационарных венозных доступов. К преимуществам этой методики относится возможность удалить за один сеанс весь объем циркулирующей плазмы и, следовательно, бóльшая эффективность. Однако, такая методика требует особенно тщательного наблюдения за больным во время и после операции, так как нагрузка на функции организма в этом случае значительно выше.

Поскольку плазмаферез не обеспечивает высокой скорости детоксикации, его чаще применяют в соматогенной фазе отравления, когда вопрос о срочном удалении токсинов уже не стоит так остро.

 

Лечебный плазмаферез показан при эндотоксикозе, развивающемся вследствие острой почечно-печеночной недостаточности токсической этиологии, что может наблюдаться в соматогенной фазе отравления гепато- и нефротоксическими ядами.

 

Осложнения и побочные эффекты плазмафереза, как и гемосорбции, тоже чаще всего носят ятрогенный характер. При дискретной методике может наблюдаться кратковременная гиповолемическая недостаточность кровообращения, которая легко купируется волемической терапией. Как указано выше, возможны аллергические реакции на гемоконсерванты в случае их использования. Непрерывная методика может сопровождаться осложнениями, сходными с таковыми гемосорбции.

Относительными противопоказаниями к проведению лечебного плазмафереза являются гиповолемия, анемия, гипопротеинемия, острая сердечная недостаточность. Относительность противопоказаний обусловлена тем, что перечисленные состояния могут быть достаточно быстро купированы (кроме сердечной недостаточности).

Лимфаферез

Лимфаферез, или детоксикационная лимфорея, заключается в удалении из организма значительного количества лимфы с последующим возмещением потери жидкости. Возврат удаленной лимфы через сорбент (лимфосорбция) позволяет предотвратить нарушения биохимического состава крови. Клиническая эффективность лимфафереза ограничена небольшим объемом удаляемой лимфы, поэтому этот метод детоксикации может использоваться только как вспомогательный.

Физиогемотерапия

Физиогемотерапия подразумевает воздействие определенных физических факторов (главным образом — электромагнитного поля в разных спектрах частот) на кровь. Наиболее изучены и шире всего применяется экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (ЭУФОК) и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК). Оба метода основаны на применении электромагнитного поля разной частоты: при ВЛОК в основном используется инфракрасные (невидимая часть спектра) и красные (видимая часть спектра) лучи, при ЭУФОК — ультрафиолетовые (невидимая часть спектра) лучи. К физиогемотерапии относится также так называемая электромагнитная физиогемотерапия (ЭМГТ), основанная на воздействии импульсного электромагнитного поля с частотой 100 Гц и индукцией 15 мТ. Название последнего метода следует признать условным и не вполне удачным, так как по сути ЭУФОК и ВЛОК также основаны на применении электромагнитного поля.

ЭУФОК

Метод предложен Knott'ом в 1928 году. ЭУФОК оказывает бактерицидное действие, благодаря пространственному разобщению эритроцитов и тромбоцитов улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию, повышает активность некоторых ферментов (в том числе пероксидаз) и насыщение крови кислородом, а также ее антиоксидантную активность. Метод применяется как в токсикогенной, так и в соматогенной фазе отравления. ЭУФОК может осуществляться двумя методиками — маятниковой и проточной. Процедуре предшествует гепаринизация. Из известных аппаратов для ЭУФОК наиболее популярен аппарата "Изольда" в различных модификациях.

 

Осложнения ЭУФОК — гипертермия, гемолиз, артериальная гипертензия — наблюдаются только при передозировке облучения (более 220 Дж).

 

ЭУФОК противопоказано при гемолизе и нарушениях в системе регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), что препятствует гепаринизации, а также при артериальной гипертензии и онкологических заболеваниях.

ВЛОК

ВЛОК проводится с помощью специального внутривенного световода, подключенного к источнику лазерного излучения (существует большое количество моделей этих источников). Доза облучения составляет 12…24 Дж. ВЛОК нормализует процессы перекисного окисления липидов, улучшает снабжение тканей кислородом, стимулирует иммунную систему, повышает активность цитохрома P-450. С помощью аппарата "Изольда-ЭЛОК" можно проводить экстракорпоральное лазерное облучение крови.

ЭМГТ

При использовании этого метода в импульсное электромагнитное поле помещают артериовенозный шунт. Данный метод значительно снижает агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, что значительно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.

Химиогемотерапия

Химиогемотерапевтическое воздействие заключается во введении гипохлорита натрия (NaClO), который постоянно присутствует в организме в составе лейкоцитарной системы фагоцитоза. Гипохлорит натрия (ГХН) осуществляет непрямое окисление ксенобиотиков, то есть усиливает их биотрансформацию. ГХН вводят внутривенно в виде 0,06% раствора в дозе 400 мл в течение 30…40 минут в токсикогенной фазе отравления. Наиболее выраженный эффект метода наблюдается при отравлении метгемоглобинобразователями, бензодиазепинами, фенотиазинами, лепонексом, димедролом. Благоприятное воздействие ГХН оказывает при алкогольном делирии.

Гипохлорит натрия противопоказан при отравлении веществами, подвергающимися в организме летальному синтезу (ФОС, метанол и т. п.).