Клиническая картина отравления

Выделяют следующие стадии отравления: 1) засыпание (уровень нарушения сознания от оглушения до сопора); 2) поверхностная кома; 3) глубокая кома; 4) посткоматозный период. Легкие отравления ограничиваются 1-й стадией, среднетяжелые достигают 2-й, при тяжелых имеют место все стадии отравления.

Изменения в ЦНС полностью укладываются в картину острой церебральной недостаточности, описанную выше, степень этих изменений характеризуется уровнем нарушения сознания и зависит от дозы и длительности действия барбитуратов. Выход из комы может сопровождаться двигательным возбуждением, затем в течение нескольких дней отмечается астения и депрессия.

Нарушения дыхания обусловлены разными причинами. Во-первых, к нарушению вентиляции приводит угнетение дыхательного центра вследствие прямого действия барбитуратов и нарастающего отека мозга. Во-вторых, барбитураты, являясь ваготоническими препаратами, обусловливают бронхорею, гиперсаливацию, ларингобронхоспазм, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей (к их обтурации). Снижение мышечного тонуса, вызываемое барбитуратами, приводит к западению корня языка (обтурация) и снижению силы дыхательных мышц, что усугубляет вентиляционную недостаточность. Наиболее глубокие нарушения дыхания наблюдаются при сочетании центральных и обтурационных механизмов ОДН.

Нарушения функции кровообращения. Острая недостаточность кровообращения проявляется тахикардией, артериальной гипотензией. ЦВД меняется в зависимости от преобладания сосудистой или сердечной недостаточности. При их «равном вкладе» в недостаточность кровообращения ЦВД может оставаться нормальным. Аускультативно определяется приглушенность тонов сердца, может быть систолический шум, перкуторно левая граница сердца расширяется. На ЭКГ отражаются дистрофические процессы. Все описанные нарушения обратимы и по выздоровлении больных исчезают.

Трофические расстройства наблюдаются у 6,3% больных и протекают в виде буллезного дерматита и некротического дерматомиозита по типу быстро развивающихся пролежней.

Нарушения функции почек связаны с их гипоперфузией вследствие острой недостаточности кровообращения и проявляются олигурией.

Осложнения

Со стороны системы внешнего дыхания в 6% случаев (при тяжелых отравлениях) развиваются пневмонии и трахеобронхиты.

Тяжелым осложнением является синдром позиционного сдавления (СПС). СПС развивается в результате длительного сдавления мягких тканей и нервных стволов (в основном конечностей) тяжестью тела больного, поскольку в коме больной долгое время может находиться неподвижным в неудобной позе. Через 12 часов в такой ситуации мышечная ткань начинает распадаться с выделением миоглобина. Последний закупоривает клубочки и канальцы почек (миоглобиновый нефроз), что приводит к олиго-анурии и ОПН. Локально при этом наблюдается отек тканей, их выраженное уплотнение, развивается клиника полиневритов.

Дифференциальная диагностика

Отсутствие стойкой очаговой неврологической симптоматики, положительная динамика в процессе лечения позволяют отличить барбитуровую кому от черепно-мозговой травмы и острого нарушения мозгового кровообращения. Лабораторное определение барбитуратов и их метаболитов в крови и в моче практически полностью рассеивает все сомнения в отношении основного диагноза.

Лечение

Выведение яда из ЖКТ. Осуществляется промыванием желудка через толстый зонд, затем проводится энтеросорбция. Не ранее, чем через 1…2 часа желудок промывают повторно, а через 6 часов после отравления ставятся сифонные клизмы. При тяжелых отравлениях проводится кишечный лаваж.

Снижение концентрации активной формы яда в крови. Достигается введением белковых препаратов крови (плазма, альбумин), необходимых также для коррекции гемодинамических нарушений и снятия отека мозга. Белковые препараты особенно показаны при гипопротеинемии. Коррекция ацидоза также уменьшает активную фракцию яда.

Управление биотрансформацией. Для ускорения биотрансформации проводят оксигенотерапию, вводят растворы глюкозы и витамины (по 500 мг витаминов B₁, B₆ и C в сутки, до 800 мкг B₁₂).

Усиление выведения яда из организма. Ускорение выведения барбитуратов вызывают с помощью форсированного диуреза. При отсутствии явлений выраженного отека мозга и почечной недостаточности применяют осмодиуретики. Ощелачивание мочи усиливает детоксикационный эффект.

Искусственная детоксикация. Необходимость в ней имеется обычно во 2-3 стадиях отравления. Высокой эффективностью отличается гемосорбция. При шоке, когда гемодинамика декомпенсирована, можно проводить перитонеальный диализ. Развитие ОПН диктует в ряде случаев проведение гемодиализа. Эффект детоксикации повышается при применении ЭУФОК.

Антидотная терапия. К сожалению, специфических антидотов барбитуратов не существует.

Интенсивная терапия. Первостепенное значение при отравлении барбитуратами имеет интенсивное наблюдение за функцией внешнего дыхания и своевременная коррекции нарушений вентиляции. При глубокой коме вентиляционная ОДН всегда имеет место. Она развивается как вследствие нарушения проходимости дыхательных путей (снижение тонуса мышц мягкого неба, западение корня языка), так и вследствие угнетения дыхательного центра и присоединяющегося отека мозга. При поверхностной коме чаще всего можно ограничиться введением воздуховода и оксигенотерапией, но при углублении комы уже требуется интубация трахеи. При клинических и лабораторных явлениях вентиляционной ОДН больной переводится на ИВЛ.

При тяжелых отравлениях барбитуратами неизбежны гемодинамические расстройства по типу острой сердечной, сосудистой или сердечно-сосудистой недостаточности, принципы лечения которой изложены выше.

Гипоксия смешанного этиопатогенеза всегда присутствует при отравлении барбитуратами, а это обязательно приведет к отеку головного мозга. ИВЛ, оксигенотерапия, коррекция кровообращения, введение декстранов и альбумина (как дезинтоксикационного средства) будут также способствовать уменьшению отека мозга. При высокой степени его выраженности (глубокая кома) показаны ГКС.

Патогенез отравления барбитуратами определяет нарушения КОС. Респираторный ацидоз связан с вентиляционной ОДН и ликвидируется с помощью адекватной ИВЛ. Метаболический ацидоз в основном является следствием нарушений кровообращения и исчезает при восстановлении функции кровообращения. Однако, поскольку на восстановление кровообращения иногда требуется достаточно много времени, а ацидоз увеличивает активную фракцию барбитуратов, может потребоваться введение гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС. При отсутствии возможности контроля доза гидрокарбоната натрия не должна превышать 50 ммоль, так как в противном случае можно вызывать метаболический алкалоз, бороться с которым труднее и последствия которого опаснее, чем ацидоза.

При развитии ОПН проводится диуретическая терапия и ставится вопрос о необходимости гемодиализа.

Отравление фенотиазинами

К препаратам этого ряда относят аминазин (хлорпромазин), пропазин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), метеразин, френолон, трифтазин (стелазин), мажептил), неулептил, сонапакс и другие.

Летальная доза — 5…10 г, токсическая доза — более 500 мг. Токсическая концентрация в крови — 1…2 мг/л, смертельная — 3…12 мг/л. Токсикогенная фаза длится 24 часа.

Токсикокинетика и механизмы естественной детоксикации

Большинство фенотиазинов хорошо растворимы в воде. При пероральном пути поступления эффект развивается через 30…40 минут, максимальная концентрация в крови наступает через 4…8 часов. Биотрансформация (окисление, метилирование образование глюкуронидов) происходит в печени. Выделение происходит через кишечник, почки (до 8% принятого количества) и легкие.