Исследование координации движений

 

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) – больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в стороны или падает.

Усложненная проба Ромберга -исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные пробы.

Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной рукой, а затем другой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

Пальце-указательная проба: больной с отрытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами).

Для выявления нарушения координации движения в конечностях пользуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность движений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии адиадохокинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы.

Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Проба Сюарт-Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь – симптом «обратного точка».

Пронаторная проба: больного простят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плавность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинергия – нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются специальными пробами:

А. Проба Бабинского: лежащего на спине со скрещенными на груди руками больного просят сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его (или одна нога на стороне поражения) поднимаются.

Б. Больному, стоящему со сдвинутыми стопами, предлагают наклонять туловище кзади и запрокинуть голову. В норме при этом происходит сгибание в коленных суставах, что сохраняет устойчивость тела. При поражении мозжечка больной теряет равновесие и падает кзади (врач должен быть готовым поддержать больного).

При расстройстве координации возникает атаксия. Различают статическую атаксию - нарушение равновесия при стоянии и динамическую (или локомоторную) — расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей). В зависимости от локализации поражения выделяют несколько видов атаксии, имеющих свои особенности.

Заднестолбовая или сенситивная атаксия наблюдается при поражении задних столбов спинного мозга, усиливается при выключении зрения (например в позе Ромберга) и компенсируется контролем зрения. Она сочетается с нарушением глубокой чувствительности и гипотонией мышц.

Мозжечковая атаксия возникает при нарушении функции мозжечка или его связей с другими отделами центральной нервной системы.

Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушарий - атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохраняется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает существенного влияния на выраженность, атаксии. Кроме того, наблюдается ряд других мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и другие.

Лобная атаксия встречается при поражении фронто-понто-церебеллярной системы, и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу и наличием других симптомов поражения лобной доли мозга.

Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нистагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе, и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.

Гиперкинезы

 

Гиперкинезы - непроизвольные избыточные движения. При описании гиперкинезов необходимо отмечать их характер, локализацию, амплитуду, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, постоянство, степень выраженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.

Основные формы гиперкинезов

Тремор (дрожание) - локализация (конечности, голова, язык), амплитуда (мелкий, крупный), ритм (редкий, средней частоты, частый), постоянство; наблюдается в покое или появляется во время произвольных; движений. Если тремор не выявляется при обычном осмотре, можно использовать прием Кэнко - растопыренные пальцы больного слегка упираются в ладонь врача, при этом последний ощущает дрожание пальцев.

Интенционный тремор — дрожание конечности, выявляемое при произвольных движениях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальце-носовой пробе.

Тремор при паркинсонизме наблюдается в покое, при движениях обычно исчезает, непрозвольные движения в пальцах рук напоминают «катание пилюль» или «счет монет».

Хореические гиперкинезы - беспорядочные, быстрые непроизвольные движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей и мышцы лица. Напоминают целенаправленные двигательные акты, гримасы.

Атетоз - медленные, червеобразные движения, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах конечностей, иногда распространяются на мышцы лица и туловища.

Хорео-атетоз - сочетание хореического гиперкинеза с атетоидным.

Гемибаллизм - размашистые движения руки, напоминающие движения при бросании (реже захватывают и ногу).

Торсионная дистония - тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождающиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом головы и движением рук.

Миоклонии - быстрые клонические подергивания отдельных мышц, обычно не вызывающие смещения конечности.

Тики - быстрые стереотипные подергивания отдельных мышц, чаще в области лица.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания — быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков. Появление фибриллярных подергиваний связывают с раздражением клеток передних рогов, а фасцикулярмых — с раздражением передних корешков спинного мозга.

Судороги — непроизвольные сокращения мышц. Различают клонические судороги, когда сокращения мышц быстро сменяются покоем, и тонические — длительное сокращение мышц. Судороги могут быть местными и общими.

Тетанические судороги — продолжительные тонические сокращения- мышц, преимущественно рук. Во время приступа судорог наблюдается «рука акушера». Могут провоцироваться наложением жгута на плечо.

Локализованный спазм — непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп (лицевой геми-и параспазм, блефароспазм и др.).

Для выявления повышенной механической возбудимости мышц применяются различные приемы.

Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте выхода лицевого, нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствующей половины лица.

Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает.

Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья.

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с Закрытыми глазами, быстро повернуться остановиться пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка — шаговые движения в стороны. Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, устойчивость, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук и др.

При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения походки.

Атактическая походка напоминает походку пьяного — больной широко расставляет нога, шатается.

Спастическая (при спастических парезах ног) — больной с трудом сгибает ноги в коленях и не отрывает их от пола вследствие напряжения мышц походка. Напоминает движения лыжника.

Спастико-атактическая - больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола.

Табетическая (штампующая) — больной чрезмерно выбрасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвигает под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону.

Походка при паркинсонизме — больной ходит мелкими шагами, содружественные движения рук отсутствуют. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад, (ретропульсия), в стороны (латеропульсия).

Астазия-абазия — невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей (движения ног в постели в полном объеме), наблюдается при истерии и поражениях лобной доли.

Гемипаретическая — при ходьбе выпрямленная паретичная нога описывает полукруг.

Паретическая (при периферическом парезе ног) — больной медленно волочит ноги, ставит их неуверенно.

Петушиная (разновидность паретической походки) — больной высоко поднимает ноги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за землю.

Утиная — в связи со слабостью мышц тазового пояса больной при ходьбе раскачивается из стороны в сторону. Наблюдается при миопатии.

Походка Тодда (при истерии) — больной волочит за собой ноги, держась руками за окружающие предметы.

 

ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование чувствительности нужно проводить в теплом помещении, в спокойной обстановке. Больной должен находиться в удобной позе, ему необходимо объяснить, что следует отвечать на получаемые им те или иные раздражения. Раздражения наносятся одинаковой силы и продолжительности, но не ритмично. Нужно помнить о возможности внушения расстройств чувствительности (интонацией голоса, наводящими вопросами и др.), а также утомления больного, поэтому исследование не должно быть слишком продолжительным.

Выясняется, не беспокоят ли исследуемого боли и парестезии. При наличии болей и парестезии уточняется их локализация, характер и интенсивность.

Исследование болевых точек

Пальпация в местах выхода затылочных нервов, в над- и подключичных ямках, по ходу нервных стволов на руках, межреберных нервов, пальпация паравертебральных точек, по ходу седалищного нерва (на середине ягодичной складки, в подколенной ямке, у головки малоберцовой кости, посередине икроножных мышц, у наружного мыщелка), бедренного нерва (на середине паховой складки).

Обращается внимание на наличие антальгических поз, антальгического сколиоза.

Для распознавания поражения корешков можно использовать прием, называемый аутодермографией, который состоит в том, что больному предлагают рукой точно показать распространение болей и парестезии.