Неврологическое обследование детей с отставанием психомоторного развития

Учебное пособие

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ОТСТАВАНИЕМ ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ

Челябинск, 2000 год

Предисловие

Опыт преподавания неврологии в Челябинском Государственном Университете показывает, что студентам факультета психологии для полноценного усвоения материала и работы с детьми и взрослыми с отставанием психомоторного развития недостаточно краткого плана, поскольку в нем не излагается методика обследования и симптомы поражения нервной системы. Учитывая это обстоятельство, мы стремились разработать такое пособие, которое студенты могли бы использовать непосредственно при работе с детьми и пациентами этой категории.

Оно должно служить руководством при выяснении анамнеза – опроса пациента и исследовании неврологического статуса, а также способствовать усвоению некоторых терминов, патологических симптомов и в конечном счете установлению имеющегося патологического процесса.

Исследование нервной системы у детей требует специальных знаний и приобретения необходимых практических навыков.

Неумение точно передавать свои ощущения, выраженность общих реакций и другие факторы определяют трудности и специфику неврологического обследования ребенка.

Мы надеемся, что предлагаемое руководство окажется полезным для студентов и начинающих психологов при освоении методики исследования нервной системы и работе с пациентами.

Авторы будут признательны за все замечания, советы и рекомендации.

 

 

Краткие рекомендации по неврологическому обследованию детей раннего возраста

С учетом специфических особенностей, связанных с интенсивным формированием нервной системы в первые годы жизни, неврологическое обследование детей этой группы должно быть динамичным и строится с учетом эволюции основных функций.

Осмотр ребенка раннего возраста необходимо проводить в спокойной обстановке, исключая по возможности отвлекающие факторы.

Обследование новорожденных осуществляют через 1,5-2 часа после кормления при температуре 25-27°С. Свет должен быть ярким, но не раздражающим, а поверхность на которой осматривается ребенок, мягкой, но не прогибающейся.

Неврологическое обследование новорожденного начинают с наблюдения за его поведением во время бодрствования и сна, за положением головы, туловища, конечностей, спонтанными движениями. В результате физиологического повышения тонуса мышц сгибательной группы, которая преобладает у ребенка первых месяцев жизни, конечности новорожденного согнуты во всех суставах, руки прижаты к туловищу, а ноги слегка отведены в бедрах. Мышечный тонус симметричен, голова – по средней линии или слегка запрокинута назад из-за повышения тонуса в разгибателе головы и шеи. Ребенок совершает и разгибательные движения, но сгибательная поза преобладает, особенно в верхних конечностях.

При поражении нервной системы у новорожденных можно наблюдать различные патологические позы.

При опистотонусе ребенок лежит на боку, голова резко запрокинута назад, конечности разогнуты и напряжены. Эта поза поддерживается усиленными тоническими рефлексами.

Поза “лягушки” отмечается при общей мышечной гипотонии. Поза “легавой собаки” (запрокинутая голова, выгнутое туловище, втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги) может наблюдаться при воспалении мозговых оболочек.

При акушерских парезах рук определяется асимметричное расположение верхних конечностей. На стороне поражения рука разогнута, лежит вдоль туловища, ротирована внутрь в плече, пронирована в предплечье, кисть – в ладонном сгибании. Асимметричное расположение конечностей возможно при гемипарезах.

Необходимо обратить внимание на положение головы, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов и родничков (втяжение, выбухание, пульсация), смещение, дефекты черепных костей, отметить наличие родовой опухоли, кефалогематомы. Знание размеров черепа при рождении и наблюдение за дальнейшей динамикой его роста важны для диагностики гидроцефалии и микроцефалии в первые недели жизни ребенка.

Окружность головы у детей первого года жизни

(средние показатели)

Возраст в месяцах	Окружность головы в см	Возраст в месяцах	Окружность головы в см
При рождении	35,5		43,4
	37,2		45,3
	39,2		46,6
	40,4

 

Длительное повышение внутричерепного давления придает голове ребенка характерные изменения. Размеры лицевой части черепа незначительны по сравнению с мозговой частью, глазные яблоки выпучены, над радужной оболочкой часто видна полоска склеры.

При повышении внутричерепного давления отмечается расширение вен, особенно хорошо заметное на висках.

При напряжении, плаче, крике венозный рисунок делается более отчетливым.

При хронической водянке головы, длительном повышении внутричерепного давления наблюдается расхождение швов.

Дети с микроцефалией имеют характерный внешний облик – миниатюрная головка, низкий лоб, “лопухообразные уши”. Отмечается так же особая форма черепа, характеризующийся сильным вытягиванием его вверх (башенный череп).

В ряде случаев имеет значение выражение лица ребенка. Хмурое, болезненное выражение лица новорожденного является одним из признаков поражения нервной системы. При внешнем осмотре обращают внимание на осмысленное, грустное, спокойное выражение, мимические движения, их выразительность; отмечают наличие или отсутствие болевой гримасы, а также насильственных движений в мышцах лица.

Многие заболевания придают лицу ребенка настолько характерный вид, что “лицевой синдром” может стать опорным пунктом в диагностике.

Так характерные изменения лица и глаз эпикант и другие симптомы болезни Дауна определяют возможность “узнавания” детей, страдающих этим заболеванием.

При осмотре ребенка нужно обращать внимание на так называемые малые аномалии развития, дизэмбриогенетические стигмы среди которых следует указать на гипертелоризм (широко расставленные глазные щели), микроофтальмию, микрогнатию, макрогнатию (изменение величины подбородка), высокое “готическое” небо, раздвоение язычка, или кончика языка, неправильное расположение и форму зубов, седловидный нос, широкое уплощенное переносье, низкое, высокое или асимметричное стояние ушных раковин, изменение их формы и величины, синдактилии и симптомы “двузубца”, “трезубца”, короткий искривленный мизинец, “сандалевидную” щель на стопе (между I и II пальцами и др.)

При обследовании больных в клинике детской невропатологии необходима особенная наблюдательность и тщательность, точная регистрация фактов, их сопоставление, вычленение главных симптомов.

Общий статус в клинике детской невропатологии должен содержать данные о физическом развитии, внешнем виде больного, состоянии всех органов и систем.

 

МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ ПОЗНАВАТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ ВНИМАНИЯ

Методика “Корректурная проба (буквенный вариант)

Обследуемым предъявляется бланк с различными буквами в количестве 40 рядов по 40 букв в каждом. Испытуемые должны в каждом ряду вычеркнуть определенную букву, которая стоит первой. Работа проводится на время, с требованием максимальной точности. Время 5 минут.

Методика “красно-черная таблица”

Методика предназначена для оценки переключения внимания. Обследуемые должны находить на предложенной им таблице красные и черные числа попеременно и записывать только буквы, соответствующие этим числам, причем красные числа нужно находить в убывающем порядке, а черные – в возрастающем.

Методика Мюнстерберга

Направлена на определение избирательности внимания. Рекомендуется для использования при профотборе на специальности, требующие хорошей избирательности и концентрации внимания, а также высокой помехоустойчивости.

Методика “расстановки чисел”

Методика предназначена для оценки произвольного внимания. Рекомендуется использовать при профотборе на специальности, требующие хорошего развития функции внимания.

МЕТОДИКИ ИЗУЧЕНИЯ ПАМЯТИ

Методика “оперативная память”

Методика применяется для изучения кратковременной памяти в тех случаях, когда кратковременная память несет основную функциональную нагрузку.

Методика “память на числа”

Методика предназначена для оценки кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности. Задание заключается в том, что обследуемым демонстрируется в течение 20 секунд таблица с 12-ю двузначными числами, которые нужно запомнить и после того как таблица убрана, записать на бланке.

Методика “память на образы”

Предназначена для изучения образной памяти. Методика применяется при профотборе. Сущность методики заключается в том, что испытуемому экспонируется таблица с 16-ю образами в течение 20 секунд. Образы необходимо запомнить и в течение 1 минуты воспроизвести на бланке.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

В беседе с больным необходимо выяснить круг его жалоб, а также провести их детализацию. Например, при жалобах на болевые ощущения уточняются локализация и характер болей (острые, тупые, стреляющие, ноющие, постоянные, приступообразные и др.), а также интенсивность и изменение в зависимости от времени суток и различных факторов (движений, эмоций, метеорологических условий и др.).

Если больной предъявляет жалобы на слабость или ограничение движений, необходимо уточнить выраженность и локализацию этих расстройств (отсутствие или ограничение движений в руке, ноге, обеих руках, ногах, или повышенная их утомляемость и т. д.).

При жалобах на припадки - подробное их описание со слов больного и окружающих. Нужно выяснить длительность припадка, состояние сознания, наличие судорог, прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания, состояние и самочувствие больного перед припадком (наличие ауры, характер ее) и после припадка (сон, амнезия припадка, головная боль и др.).

При расстройствах сна выясняются скорость засыпания, продолжительность и глубина сна, частота и длительность пробуждений, характер сновидений, а также причины, усиливающие или уменьшающие его нарушения, самочувствие после ночного и дневного сна.

В историю болезни вносятся вначале основные жалобы, затем второстепенные, дается подробная характеристика жалоб.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Отмечается дата начала заболевания (при остром возникновении) или примерное время, когда появились первые признаки его. Необходимо установить, как началось заболевание (остро, внезапно, постепенно) и как оно течет (прогрессирует, регрессирует, с ремиссиями). Следует выяснить факторы, предшествовавшие заболеванию, а также причины, которые, по мнению больного или родственников, могли вызвать его, — инфекции, травмы, интоксикации, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая травма и др. Однако эти сведения нужно оценивать критически.

Выясняются последовательность появления симптомов болезни, наличие периодов обострения или улучшения и их длительность, факторы, отягощавшие течение заболевания или способствовавшие улучшению состояния. Изменение работоспособности во время болезни.

Какие исследования производились до поступления в клинику, какие диагнозы устанавливались ранее? Целесообразно ознакомиться о медицинскими справками, выписками из истории болезни, свидетельством о болезни, анализами, рентгенограммами и пр.

Проводившееся лечение (что применялось, в условиях стационара или амбулаторно), его продолжительность и эффективность.

Течение болезни во время пребывания больного в клинике до начала курации.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Место рождения. Роды — нормальные, преждевременные, патологические (рожден в асфиксии, с наложением акушерских щипцов и др.).

Развитие, условия жизни и перенесенные болезни в раннем детстве, в дошкольные и школьные годы.

Учеба в школе — успеваемость, отношение к занятиям. Полученное образование.

Трудовая деятельность — характер выполняемой работы, стаж, условия, труда, взаимоотношение с коллективом; профессиональные вредности.

Время вступления в брак, у женщин — появление месячных и их характеристика, беременности, роды, аборты, выкидыши.

Состав семьи, взаимоотношения в семье. Материально-бытовые условия.

Перенесенные больным заболевания (в том числе нервные), бытовые и военные травмы, операции, психические травмы, интоксикации. Вредные привычки — курение, алкоголизм, прием наркотиков и др.

Течение беременностей и родов у матери (выкидыши и мертворожденные).

Состояние здоровья родителей, братьев, сестер, детей. Заболевания у ближайших родственников и в роду: нервные и душевные, туберкулез, рак, гипертоническая болезнь, сифилис, наследственные болезни, а также алкоголизм, наркомания. Причины смерти родственников.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

Положение больного в момент осмотра - активное, пассивное, вынужденное.

Выражение лица - нормальное, страдальческое, мрачное, возбужденное и др.

Телосложение - нормостеническое, астеническое, гиперстеническое.

Внутренние органы

Система дыхания. Кашель, одышка, выделение мокроты. Ритм и число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких.

Сердечно-сосудистая система. Боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, перебои. Перкуссия и аускультации сердца. Пульс, его частота и характеристика (ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, дефицит). Артериальное давление.

Система пищеварения. Боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры. Аппетит. Состояние полости рта.и глотки (губы, зубы, десны, язык, зев, миндалины). Осмотр и пальпация живота.

Гепато-лиенальная система. Пальпация печени, желчного пузыря и селезенки.

Моче-половая система. Задержка или недержание мочи, учащенное мочеиспускание, императивные позывы. Пальпация почек, симптом Пастернацкого. Половая функция.

Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы (величина, форма, консистенция), наличие признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза.

Функция паращитовидных желез (тетания, симптомы Труссо и Хвостека).

Синдромы Иценко-Кушинга, акромегалии, адипозо-генитальный. Инфантилизм, гипофизарный нанизм, гигантизм, ожирение, кахексия; несахарный диабет, аддисонизм.

Общемозговые симптомы

Головная боль - локализация, характер, интенсивность, продолжительность, зависимость от положения тела и других причин.

Головокружение - характер (в виде кажущегося перемещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов, в виде чувства дурноты), зависимость от изменения положения головы и тела.

Рвота - частота, натощак или после приема пищи, связь ее с головной болью, головокружением, предшествующей тошнотой, переменой положения тела.

Изменения пульса - брадикардия, тахикардия, аритмия.

Нарушения дыхания - ритма, глубины, частоты.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка - выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского. (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний - при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренньх суставах;

б) средний (или лобковый) - давление па лонное сочленение сопровождается аналогичным сгибанием ног;

в) нижний (или контрлатеральный)—при сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значении симптом подвешивания: у поднятого под мышки ребенка ноги остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара - обонятельный нерв

(n. olfactorius)

Субъективные данные — обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущений несуществующих запахов).

Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и др.), каждую половину носа исследуют отдельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.

II пара - зрительный нерв

(n. opticus)

Необходимо выяснить, нет ли жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадение полей зрении, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зритель- ных галлюцинаций.

Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться в виде снижения (амблиопия) или слепоты (амавроз).

Исследование полей зрения обычно проводится периметром (см. специальные рукoвoдcтвa). Результаты исследования зарисовываются на специальной схеме. Для ориентировочного определения полей зрения можно пользоваться следующим приемом: больного усаживают спиной к свету и просят; закрыть один глаз ладонью, другим же смотреть на переносицу врача, который располагается против него (на расстоянии одного метра). Затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру поля зрения попеременно в различных направлениях - сверху, снизу, снаружи, изнутри - до того момента, когда больной увидит палец. Необходимо следить, чтобы больной не отклонял взор в стороны. Поле зрения каждого глаза исследуется раздельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху – 50-60°, книзу – 60-70°, кнаружи - до 90° и кнутри - 55°-60°.

При патологии может, быть выявлено концентрическoe сужение полей зрения, выпадение половины полей зрения - гемианопсия. Различаются гемианопсия: гомонимная — выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, битемпоральная —выпадение височных и биназальная - выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантная - выпадение четверти полей зрения. Может наблюдаться и выпадение отдельных участков полней зрения - скотомы.

Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических таблиц (Е.В.Рабкина) или разноцветных ниток, бумажек и др.

Нарушение способности различать цвета называется ахроматопсией, невозможность воспринимать отдельные цвета (красный и зеленый) - дальтонизмом.

Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа (см. соответствующие руководства).

На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зрительного нерва, первичная или вторичная атрофия соска, кровоизлияния в сетчатку, ангиопатия и другие изменения. При опухолях лобной доли иногда наблюдается синдром Фостера-Кеннеди - атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок – на противоположной.

 

Блоковый, отводящий нервы

(n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Исследование этих нервов проводится совместно.

Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии).

Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей. Исследуется объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движущимся молоточком. Чтобы больной при повороте глаз неподвижно удерживал голову, целесообразно фиксировать ее свободной рукой.

При патологии может наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пучеглазие (экзофтальм), западение глазного яблока (анофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).

Может быть выявлен нистагм (ритмическое подергивание глазных яблок), косоглазие (сходящееся - strabismus conyergens, расходящееся - strabistnus divergens), парез или паралич, а также судорога взора.

Обращается внимание на форму (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков (расширение зрачков - мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на аккомодацию и конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освещение не должно быть чрезмерно интенсивным.

Исследование прямой реакции зрачков на свет проводится так: больному предлагают смотреть не мигая вперед и несколько кверху, исследующий своими ладонями закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3-5 секунд, попеременно отводит руки в cтoроны, освещая зрачок сначала одного, а затем другого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении - расширение.

Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изменением величины зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздельно.

При исследовании реакции зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к переносице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.

Для исследования реакции зрачков на аккомодацию больному закрывают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся молоточком. В норме, по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире.

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль-Робертсона - отсутствие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (патогмоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном полиневрите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль-Робертсона - сохранность реакций зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию. При поражении глазодвигательного нерва наблюдается птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, нарушение конвергенции, диплопия, расширение зрачка, паралич аккомодации.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косоглазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).

Для поражения отводящего нерва характерны: невозможность или ограничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.

 

V пара — тройничный нерв

(n. trigeminus)

а) Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (онемения, чувства ползания мурашек) в области лица.

Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничную, подбородочную) с целью выявления болезненности.

Исследуется чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражения наносятся в различных зонах Зельдера.

Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной - двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3-4° С), тактильной — путем прикосновения ваткой или кисточкой.

Вкус исследуется на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пипеткой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накладывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой Пробы больной должен прополоскать рот водой.

Утрата вкуса называется агейзией, повышение - гипергейзией, извращение — парагейзией.

б) Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

в) Рефлексы тройничного нерва.

Конъюнктивальный - легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса - V и VII нервы).

Корнеальный - прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса - V и VII нервы).

Нижнечелюстной постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга — чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного).

Поражение чувствительной порции корешка тройничного нерва вызывает боль и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс Гассерова узла боли могут сопровождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) наблюдается расстройство чувствительности сегментарного типа - выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечается гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

 

VII пара — лицевой нерв

(n. facialis)

Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носо-губных складок, расположение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фас-цикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, “задуть свечу”. При этом отмечается симметричность и степень сокращения мимических мышц.

Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица; на стороне поражения складки на лбу и носо-губная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается (“заячий глаз”), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону, невозможен свист. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаза или усиленное слезотечение, расстройство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли.

Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном поражении кортико-бульбарного пути и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носо-губной складки, опущением угла рта и отставанием его при оскале зубов.

 

VIII пара — слуховой нерв

(n. acusticus)

Состоит из слухового и вестибулярного корешков. При опросе больного выясняется нет ли у него понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы. При этом врач постепенно отходит от исследуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять сказанное. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6—12 метров.

Чтобы выяснить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, барабанная перепонка, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, слуховой нерв), проводятся камертональные пробы.

Проба Ринне. Ножку звучащего камертона (С₂₅₆ или C₁₂₈) помещают на сосцевидный отросток. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху - в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной. При поражении звукопроводящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуемый звучание камертона не будет слышать.

Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по средней линии при этом в норме звук воспринимается одинаково обоими ушами. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего аппарата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухового нерва, наоборот, здоровым.

Проба Швабаха. Врач ставит камертон на сосцевидный отросток больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводимостью у себя.

Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты (анакузия) и обострения (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата может вызвать ощущение шума, звона, в ушах или голове, а при локализации процесса в области корковых центров слуха (извилин Гешле височной доли) могут появляться слуховые галлюцинации.

При исследовании вестибулярного аппарата нужно выяснить, не испытывает ли больной головокружений системного характера - ложного ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или своего тела, обычно усиливающегося при перемене положения головы, при вставании.

Для выявления нистагма больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком, находящимся на расстоянии примерно 30 см от его глаз. Более отчетливо нистагм выявляется при взгляде в стороны.

Нистагм - это ритмическое подергивание глазных яблок. В зависимости от направления нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Направление нистагма определяется по быстрому компоненту. У здорового человека нистагм можно, наблюдать при крайних отведениях глазных яблок, когда предмет фиксируется на близком расстоянии (установочный нистагм), при рассматривании движущихся предметов, а также мелькающих предметов из окон трамвая, поезда и др.

Для исследования функционального состояния вестибулярного аппарата применяются специальные пробы, например, вращательная проба Барани, калорические и другие (эти пробы проводятся отоларингологами).

При расстройстве вестибулярных функций наблюдаются головокружение, нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия.

XI пара — добавочный нерв

(n. accessorius)

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии:

Исследуется функция этих мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки.

При поражении добавочного нерва затрудняется поворот головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опущение плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопатки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц.

XII пара — подъязычный нерв

(n. hypoglossus)

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора). Проверяются активные движения языка в разных направлениях.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечается атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярными подергиваниями. Двустороннее поражение XII нерва приводит к неподвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи. (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортико-бульбарного неврона и выражается отклонением языка в противоположную очагу сторону. Атрофия языка и фибриллярные подергивания отсутствуют.

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

 

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног.

Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках.

При оценке активных движений определяемся их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром.

При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени - соответственно согнуть и разогнуть ее, в коленном суставе, разгибателей стопы - оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы - оттянуть стопу кверху.

Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мы