Вес. Рост. Температура тела.

Степень упитанности - нормальная, недостаточная, избыточная.

Кожа - окраска (нормальная, бледная, красная, цианотичная, бронзовая, желтушная), наличие сыпей, рубцов, витилиго, пигментации, внутрикожных и подкожных образований (неврофибром, ангиом, липом и др.).

Слизистые оболочки - окраска.

Волосы - ломкость, раннее поседение, диффузное или очаговое облысение, особенности распределения волосяного покрова (тип оволосения).

Ногти - истончение, исчерченность, ломкость.

Лимфатические узлы - величина, консистенция, сращение с окружающими тканями, болезненность при пальпации.

Череп -форма (нормальная, долихоцефалия, брахицефалия, оксицефалия и др.), размеры (нормальные, макроцефалия, микроцефалия), наличие рубцов и костных дефектов; перкуссия черепа'— локальная болезненность, звук (при гидроцефалии наблюдается симптом “треснувшего горшка”).

Позвоночник - конфигурация (нормальная, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз, выбухание или западение остистых отростков), подвижность различных его отделов, болезненность при нагрузке (осторожно!), болезненность остистых отростков при перкуссии (каких позвонков).

Суставы - деформации, контрактуры, анкилозы, объем движений, болезненность при движениях и пальпации.

Наличие дизрафий (изменение формы черепа, асимметрия лица, высокое нёбо, приращение мочек ушей, деформация грудной клетки, выбухание лопатки, утолщение ключиц, отсутствие мечевидного, отростка, деформация стоп, синдактилия, неравномерность развития грудных желез, добавочные рудиментарные грудные, железы и др.).

Мышечная система - развита хорошо, умеренно, слабо.

Внутренние органы

Система дыхания. Кашель, одышка, выделение мокроты. Ритм и число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких.

Сердечно-сосудистая система. Боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, перебои. Перкуссия и аускультации сердца. Пульс, его частота и характеристика (ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, дефицит). Артериальное давление.

Система пищеварения. Боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры. Аппетит. Состояние полости рта.и глотки (губы, зубы, десны, язык, зев, миндалины). Осмотр и пальпация живота.

Гепато-лиенальная система. Пальпация печени, желчного пузыря и селезенки.

Моче-половая система. Задержка или недержание мочи, учащенное мочеиспускание, императивные позывы. Пальпация почек, симптом Пастернацкого. Половая функция.

Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы (величина, форма, консистенция), наличие признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза.

Функция паращитовидных желез (тетания, симптомы Труссо и Хвостека).

Синдромы Иценко-Кушинга, акромегалии, адипозо-генитальный. Инфантилизм, гипофизарный нанизм, гигантизм, ожирение, кахексия; несахарный диабет, аддисонизм.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

 

Общемозговые симптомы

Головная боль - локализация, характер, интенсивность, продолжительность, зависимость от положения тела и других причин.

Головокружение - характер (в виде кажущегося перемещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов, в виде чувства дурноты), зависимость от изменения положения головы и тела.

Рвота - частота, натощак или после приема пищи, связь ее с головной болью, головокружением, предшествующей тошнотой, переменой положения тела.

Изменения пульса - брадикардия, тахикардия, аритмия.

Нарушения дыхания - ритма, глубины, частоты.

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка - выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского. (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний - при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренньх суставах;

б) средний (или лобковый) - давление па лонное сочленение сопровождается аналогичным сгибанием ног;

в) нижний (или контрлатеральный)—при сгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значении симптом подвешивания: у поднятого под мышки ребенка ноги остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара - обонятельный нерв

(n. olfactorius)

Субъективные данные — обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущений несуществующих запахов).

Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и др.), каждую половину носа исследуют отдельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.

II пара - зрительный нерв

(n. opticus)

Необходимо выяснить, нет ли жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадение полей зрении, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зритель- ных галлюцинаций.

Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться в виде снижения (амблиопия) или слепоты (амавроз).

Исследование полей зрения обычно проводится периметром (см. специальные рукoвoдcтвa). Результаты исследования зарисовываются на специальной схеме. Для ориентировочного определения полей зрения можно пользоваться следующим приемом: больного усаживают спиной к свету и просят; закрыть один глаз ладонью, другим же смотреть на переносицу врача, который располагается против него (на расстоянии одного метра). Затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру поля зрения попеременно в различных направлениях - сверху, снизу, снаружи, изнутри - до того момента, когда больной увидит палец. Необходимо следить, чтобы больной не отклонял взор в стороны. Поле зрения каждого глаза исследуется раздельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху – 50-60°, книзу – 60-70°, кнаружи - до 90° и кнутри - 55°-60°.

При патологии может, быть выявлено концентрическoe сужение полей зрения, выпадение половины полей зрения - гемианопсия. Различаются гемианопсия: гомонимная — выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, битемпоральная —выпадение височных и биназальная - выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантная - выпадение четверти полей зрения. Может наблюдаться и выпадение отдельных участков полней зрения - скотомы.

Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических таблиц (Е.В.Рабкина) или разноцветных ниток, бумажек и др.

Нарушение способности различать цвета называется ахроматопсией, невозможность воспринимать отдельные цвета (красный и зеленый) - дальтонизмом.

Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа (см. соответствующие руководства).

На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зрительного нерва, первичная или вторичная атрофия соска, кровоизлияния в сетчатку, ангиопатия и другие изменения. При опухолях лобной доли иногда наблюдается синдром Фостера-Кеннеди - атрофия зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок – на противоположной.

 

III, IV, VI пары — глазодвигательный,

Блоковый, отводящий нервы

(n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens)

Исследование этих нервов проводится совместно.

Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии).

Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей. Исследуется объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движущимся молоточком. Чтобы больной при повороте глаз неподвижно удерживал голову, целесообразно фиксировать ее свободной рукой.

При патологии может наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пучеглазие (экзофтальм), западение глазного яблока (анофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).

Может быть выявлен нистагм (ритмическое подергивание глазных яблок), косоглазие (сходящееся - strabismus conyergens, расходящееся - strabistnus divergens), парез или паралич, а также судорога взора.

Обращается внимание на форму (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков (расширение зрачков - мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на аккомодацию и конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освещение не должно быть чрезмерно интенсивным.

Исследование прямой реакции зрачков на свет проводится так: больному предлагают смотреть не мигая вперед и несколько кверху, исследующий своими ладонями закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3-5 секунд, попеременно отводит руки в cтoроны, освещая зрачок сначала одного, а затем другого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении - расширение.

Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изменением величины зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздельно.

При исследовании реакции зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к переносице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.

Для исследования реакции зрачков на аккомодацию больному закрывают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся молоточком. В норме, по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении - шире.

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль-Робертсона - отсутствие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (патогмоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном полиневрите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль-Робертсона - сохранность реакций зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию. При поражении глазодвигательного нерва наблюдается птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, нарушение конвергенции, диплопия, расширение зрачка, паралич аккомодации.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косоглазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).

Для поражения отводящего нерва характерны: невозможность или ограничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.

 

V пара — тройничный нерв

(n. trigeminus)

а) Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (онемения, чувства ползания мурашек) в области лица.

Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничную, подбородочную) с целью выявления болезненности.

Исследуется чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражения наносятся в различных зонах Зельдера.

Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной - двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3-4° С), тактильной — путем прикосновения ваткой или кисточкой.

Вкус исследуется на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пипеткой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накладывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой Пробы больной должен прополоскать рот водой.

Утрата вкуса называется агейзией, повышение - гипергейзией, извращение — парагейзией.

б) Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед.

в) Рефлексы тройничного нерва.

Конъюнктивальный - легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса - V и VII нервы).

Корнеальный - прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса - V и VII нервы).

Нижнечелюстной постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга — чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного).

Поражение чувствительной порции корешка тройничного нерва вызывает боль и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс Гассерова узла боли могут сопровождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) наблюдается расстройство чувствительности сегментарного типа - выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечается гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта.

 

VII пара — лицевой нерв

(n. facialis)

Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носо-губных складок, расположение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фас-цикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, “задуть свечу”. При этом отмечается симметричность и степень сокращения мимических мышц.

Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица; на стороне поражения складки на лбу и носо-губная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается (“заячий глаз”), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону, невозможен свист. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаза или усиленное слезотечение, расстройство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли.

Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном поражении кортико-бульбарного пути и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носо-губной складки, опущением угла рта и отставанием его при оскале зубов.

 

VIII пара — слуховой нерв

(n. acusticus)

Состоит из слухового и вестибулярного корешков. При опросе больного выясняется нет ли у него понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы. При этом врач постепенно отходит от исследуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять сказанное. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6—12 метров.

Чтобы выяснить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, барабанная перепонка, среднее ухо) или звуковоспринимающего (кортиев орган, слуховой нерв), проводятся камертональные пробы.

Проба Ринне. Ножку звучащего камертона (С₂₅₆ или C₁₂₈) помещают на сосцевидный отросток. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху - в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной. При поражении звукопроводящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуемый звучание камертона не будет слышать.

Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по средней линии при этом в норме звук воспринимается одинаково обоими ушами. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего аппарата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухового нерва, наоборот, здоровым.

Проба Швабаха. Врач ставит камертон на сосцевидный отросток больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводимостью у себя.

Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты (анакузия) и обострения (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата может вызвать ощущение шума, звона, в ушах или голове, а при локализации процесса в области корковых центров слуха (извилин Гешле височной доли) могут появляться слуховые галлюцинации.

При исследовании вестибулярного аппарата нужно выяснить, не испытывает ли больной головокружений системного характера - ложного ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или своего тела, обычно усиливающегося при перемене положения головы, при вставании.

Для выявления нистагма больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком, находящимся на расстоянии примерно 30 см от его глаз. Более отчетливо нистагм выявляется при взгляде в стороны.

Нистагм - это ритмическое подергивание глазных яблок. В зависимости от направления нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Направление нистагма определяется по быстрому компоненту. У здорового человека нистагм можно, наблюдать при крайних отведениях глазных яблок, когда предмет фиксируется на близком расстоянии (установочный нистагм), при рассматривании движущихся предметов, а также мелькающих предметов из окон трамвая, поезда и др.

Для исследования функционального состояния вестибулярного аппарата применяются специальные пробы, например, вращательная проба Барани, калорические и другие (эти пробы проводятся отоларингологами).

При расстройстве вестибулярных функций наблюдаются головокружение, нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия.