Оценка синтетической функции печени

Альбумин. Альбумин полостью синтезируется в печени в количестве примерно 150 мг/кг/день. Время полураспада альбумина 20 дней. Следовательно, при острой печеночной недостаточности это не очень удобный показатель. Кроме того, причиной снижения альбумина также может быть переход его в 3е пространство (например при сепсисе), недостаток питания, потери через почки (нефрит) и кишечник (энтеропатия с потерей белка). Если мы видим снижение альбумина при заболеваниях печени мы может утверждать о достаточно длительном течении печеночной недостаточности у данного пациента.

Протробиновое время (РТ). Этот показатель наиболее точно и главное быстро отражает синтетическую функцию печени т.к. все факторы свертывания (кроме VIII) синтезируются в печени, а время полураспада фактора VII составляет всего 3-5 часов. Ряд факторов свертывания (II, VII, IX, X) нуждаются в витамине К как кофакторе. Учитывая возможную недостаточность этого витамина (например при холестазе) необходимо назначить его в дозе 10 мг/день на 3 дня для оценки связанно ли снижение РТ с его недостатком или с нарушением синтетической функции печени. Ели через сутки после введения РТ улучшается, по крайней мере, на 30 % говорят о сохраненной синетической функции печени. РТ является ценным прогностическим фактором при оценке печеночной недостаточности и помогает определить время когда пациент должен быть направлен для пересадки печени.

 

Мочевина и аммиак. Эти показатели не играют основной роли в лабораторной диагностики патологии печени, однако их правильная интерпретация может помочь в установлении диагноза и предсказать возможность появления таких осложнений как печеночная недостаточность. Позволим себе напомнить, что мочевина синтезируется печенью из NH3, который, в свою очередь, в основном является продуктом жизнедеятельности толстокишечных бактерий. Концентрация аммиака плазмы может повышаться в следующих случаях:

1. Увеличение его продукции (гастроинтестинальное кровотечение, большое количество белка в диете).

2. Порто-системноешунирование.

3. Печеночная недостаточность.

4. Врожденные (генетические) дефекты.

Изменение лабораторных показателей при различных видах заболевания печени

Тест	Заболевания печени
Заболевания печени связанные с некрозом гепатоцитов (вирусные гепатиты, лекарственные гепатиты, аутоиммунный гепатит, болезнь Вильсона, гемохроматоз, дефицит a1 -антитрипсина)	Холестатическое заболевание (первичный билиарный цирроз)	Инфильтративный процесс (рак печени)
Аминотрас-феразы	Умеренное или значительное повышение	Норма или слабое повышение	Норма или слабое повышение
Щелочная фосфотаза	Норма или слабое повышение	Умеренное или значительное повышение	Умеренное или значительное повышение
Билирубин общий	От нормы до значительного повышения	От нормы до значительного повышения	От нормы до слабого повышения
Протромбино-вое время	Увеличено, не зависит от витамина К	Увеличено, зависит от витамина К	Норма
Альбумин	Снижен при хроническом заболевании	Норма	Норма
Желчные кислоты	От незначительного до значительного повышения	От незначительного до значительного повышения	Норма

 

 

Референтные значения печеночных проб

Тест	Норма
Белковые фракции
Общий белок	65—85 г/л
Альбумины	40—50 г/л
Глобулины	20—30 г/л
Показатели пигментного обмена
Общий билирубин	11,12 (8,6-20,5) мкмоль/л
Прямой билирубин	2,57 мкмоль/л
Непрямой билирубин	8,6 мкмоль/л
Ферменты
АЛТ	0,1—0,68 ммоль/(ч·л)
АСТ	0,1—0,45 ммоль/(ч·л)
Щелочная фосфатаза	1,0—3,0 ммоль/(ч·л)
Липиды и липопротеины
Общие липиды	4,6—10,4 ммоль/л
Триглицериды	0,565—1,695 % ммоль/л
Общий холестерин	3,11—6,48 ммоль/л
Показатели азотистого обмена
Мочевина	3,3—6,6 ммоль/л
Креатинин	Муж - 0,088—0,177 ммоль/л Жен - 0,044—0,141 ммоль/л
Мочевая кислота	0,12—0,38 ммоль/л

Дополнительные тесты:

Тест	Норма
Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	0,8—4,0 ммоль/(ч·л)
Гамма-глютамилтранпептидаза (ГГТП)	0,6—3,96 ммоль/(ч·л)
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ)	0—0,02 мкмоль/(мл·ч)
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)	Муж – 0-7Ед/л Жен – 0-5 Ед/л
Холинэстераза (ХЭ)	5300 — 12900 Ед/л
Альфа-фетопротеин (АФП)	0-10 Ед/мл

Фракции билирубина в крови

· Общий билирубин

· Прямой (связанный) билирубин

· Непрямой (несвязанный)

 

Фракции билирубина в моче

В норме в сыворотке крови содержится в среднем 17 мкмоль/л общего билирубина, из которого только 10— 15 % входит в состав прямой фракции. Непрямой билирубин не может проходить через почечные тельца, и поэтому моча здорового человека не содержит этого пигмента. Появление в моче билирубина указывает на повышение в крови прямой его фракции и, как правило, является признаком нарушения экскреции желчных пигментов в кишки.

Фракции билирубина в кале

При кишечных инфекциях уробилиноген (уробилин) образуется в верхних отделах кишечника (в тонкой и в начале толстой кишки) из билирубина-глюкуронида (поступившего из печени). Часть образовавшегося уробилиногенарезорбируется через кишечную стенку и с кровью портальной системы переносится в печень, где расщепляется полностью, в связи с чем в общий кровоток не поступает и не выделяется с мочой. При поражении печени уробилиноген поступает в общий кровоток и выделяется с мочой.

Стеркобилиноген образуется также из билирубин-глюкуронида, поступающего из печени в двенадцатиперстную кишку и попавшего в толстую кишку. Этот билирубин-глюкуронид при участии анаэробной кишечной микрофлоры восстанавливается до стеркобилиногена. Окраска кала у здорового человека определяется присутствием стеркобилиногена и продукта его окисления — стеркобилина. Определение стеркобилина в кале имеет значение в дифференциальной диагностике желтух. При гемолитической желтухе содержание в кале стеркобилина значительно повышается, а при механической желтухе и холестатической форме вирусного гепатита он не обнаруживается.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ

1. Типы желтух: надпеченочные, печеночные, подпеченочные.

2. Гипербилирубинемия и билирубинурия.

3. Образование билирубина и его фракций в крови, печени, кишечнике, почках.

4. Свободный (непрямой) и коньюгированный (прямой) билирубин, уробилиноген и стеркобилиноген, желчные пигменты.

5. Токсичность билирубина.

6. Желтуха новорождённых.

7. Референтные значения, дифференциальная диагностика заболеваний печени.

8. Фракции билирубина в крови, моче, кале.

 

 

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Записать протокол практического занятия с указанием цели и задачи, перечислить основные типы желтух, их отличительные особенности.

2. Записать механизм образования, его основные фракции, их роль в лабораторном исследовании при заболеваниях печени.

3. Записать особенности формирования желтухи у новорожденных.

4. Записать основные референтные значения, дифференциальную диагностику заболеваний печени.

5. Записать фракции билирубина в крови, моче, кале.

 

 

 

Тема занятия: Белки плазмы крови, функции. Синтез белков в печени, РЭС, клетках иммунной системы. Определение содержания общего белка в крови и моче. Характеристика белковых фракций. Белки острой фазы воспаления. Типы протеинограмм.

Белки представляют собой высокомолекулярные полипептиды, состоящие из более 20 видов α-аминокислот. Различают простые и сложные белки. Простые белки содержат только аминокислоты, а сложные – ещё и неаминокислотные компоненты: гемм, производные витаминов, липиды, или углеводы и др.

Поскольку при многих заболеваниях наблюдают изменения в содержании отдельных белков, исследование их концентрации в крови широко используют в диагностических целях. В биологических жидкостях определяют общий белок, фракции белков и индивидуальные белки.

Цель занятия: Знать белковый состав плазмы крови, методы определения общего белка в биологических жидкостях, научиться интерпретировать протеинограммы при различных патологических процессах.

Знать:

- белки плазмы крови и их функцию;

- синтез белков в печени, РЭС, клетках иммунной системы;

- методы определения содержания общего белка в крови и моче;

- белковые фракции плазмы крови и их характеристики;

- белки острой фазы воспаления, функции, критерии диагностики;

- нормальную протеинограмму, а также при различных патологических состояниях (при остром и хроническом воспалении, нарушении функций почечного фильтра, злокачественных новообразованиях, гепатитах, циррозах печени, механической желтухе).

Уметь:

- интерпретировать полученные результаты протеинограмм при различных патологических состояниях организма человека;

- оценить результат лечения воспалительного процесса по данным показателей белков острой фазы.

Плазма крови человека в норме содержит более 100 видов белков. Примерно 90% всего белка крови составляют альбумины, иммуноглобулины, липопротеины, фибриноген, трансферрин; другие белки присутствуют в плазме в небольших количествах.

Функции белков плазмы крови:

· поддерживают постоянство коллоидно-осмотического давления крови;

· определяют вязкость крови и сохраняют устойчивость эритроцитов и лейкоцитов в кровотоке, обеспечивают нормальный кровоток в капиллярах (реологические свойства крови);

· белковая буферная система участвует в регуляции кислотно-щелочного состояния;

· специализированные белки связывают и транспортируют углеводы, липиды, гормоны, лекарства, витамины, токсичные вещества;

· удерживают в связанном состоянии и транспортируют катионы кальция, магния, железа, меди и другие ионы, препятствуя их потере с мочой;

· специализированные белки участвуют в свертывании крови (фибриноген, протромбин, антигемофильный глобулин и др.);

· иммуноглобулины, факторы системы комплемента, трансферрин и пропердин (предупреждая инфекционный процесс и сохраняя резистентность организма) выполняют защитную функцию;

· являются резервом аминокислот.

Синтез белков плазмы крови осуществляют:

· печень– полностью синтезирует фибриноген и альбумины крови, большую часть α- и β-глобулинов;

· клетки ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) костного мозга и лимфатических узлов – часть β-глобулинов и γ-глобулины (иммуноглобулины).

Состояние белкового обмена в организме оценивают, определяя содержание общего белка, белковых фракций и индивидуальных белков плазмы крови.

Методы определения общего белка

Среди методов определения концентрации общего белка можно выделить несколько основных групп, основанных на различных принципах:

· азотометрические;

· гравиметрические (весовые);

· «преципитационные»;

· спектрофотометрические;

· рефрактометрические;

· колориметрические;

· нефелометрические;

· поляриметрические.

Азотометрические методы

Азотометрические методы определения общего белка сыворотки основаны на определении количества белкового азота, образующегося при разрушении аминокислот, входящих в состав белков. Впервые метод был предложен Кьельдалем в 1883 году. В методе Кьельдаля, в настоящее время представляющем в целом исторический интерес, азот, содержащийся в составе белков, окисляют до иона аммония и его количество определяют титрованием точным раствором соляной кислоты. Кроме того, ион аммония может быть определен реактивом Несслера, манометрическим методом после превращения иона аммония в молекулярный азот под действием гипобромита или с помощью оптического теста Варбурга при участии фермента глутаматдегидрогеназы. Исходя из того, что белки из биологических объектов содержат в среднем 16 % азота, полученное в результате анализа количество азота умножают на коэффициент 6,25. Для отдельных фракций белка в сыворотке или плазме величина фактора колеблется в диапазоне от 5,69 до 6,52.

Недостатком азотометрических методов является длительность и сложность процедуры, даже при том, что аммиак, образующийся в реакции, можно определять ферментативным методом. Автоматизация позволяет использовать этот метод в ряде случаев в качестве метода сравнения из-за его достаточной точности и воспроизводимости.

Гравиметрические методы

Гравиметрические (весовые) методы определения общего белка сыворотки основаны на высушивании белков до постоянной массы и взвешивании на аналитических весах. Методы трудоемки и в настоящее время практически не используются для определения общего белка сыворотки. Гравиметрический метод продолжает использоваться в некоторых лабораториях для определения фибриногена в плазме крови.

«Преципитационные» методы

«Преципитационные» методы определения общего белка основаны на снижении растворимости белков и образовании суспензии взвешенных частиц под воздействием различных агентов. О содержании белка в исследуемой пробе судят либо по интенсивности светорассеяния (нефелометрический метод анализа), определяемого числом светорассеивающих частиц, либо по ослаблению светового потока образовавшейся суспензией (турбидиметрический метод анализа).

Результаты данной группы методов зависят от множества факторов: скорости смешивания реактивов, температуры реакционной смеси, значения рН среды, присутствия посторонних соединений, способов фотометрии. Тщательное соблюдение условий реакции способствует образованию стабильной суспензии с постоянным размером взвешенных частиц и получению воспроизводимых результатов. «Преципитационные» методы для определения белка в сыворотке крови не получили признания и нашли применение при определении белка в моче, спинномозговой жидкости и многих индивидуальных белков с использованием специфических антител.

Спектрофотометрические методы

Спектрофотометрические методы заключаются в измерении степени cветопоглощения в ультрафиолетовой области при двух длинах волн с дальнейшим расчетом по специальным формулам (230 и 260 нм, 280 и 260 нм, 235 и 280 нм, 215 и 225 нм, 280 и 205 нм).

Рефрактометрические методы

Рефрактометрические методы определения общего белка сыворотки основаны на способности растворов белка к преломлению светового потока. При температуре 17,5 °С показатель преломления воды равен 1,3332, при той же температуре показатель преломления сыворотки колеблется в пределах 1,3480–1,3505. В связи с тем, что концентрация электролитов и небелковых органических соединений, влияющих на ее преломляющую способность, невелика и достаточно постоянна в сыворотке здорового человека, величина показателя преломления сыворотки крови зависит в первую очередь от содержания в ней белков. Калибровку прибора проводят сывороткой с известной концентрацией белка. Простота делает рефрактометрию удобным методом для определения содержания общего белка в сыворотке крови, хотя при ряде заболеваний, в частности, при сахарном диабете, хронической почечной недостаточности его использование может приводить к существенной ошибке.