Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Больной 29 лет, поступил в клинику с болями в области правого яичка, высокую температуру тела до 38 С, увеличение правой половины мошонки. Заболел внезапно. При осмотре правая половина мошонки отечна, увеличена в размерах. Яичко при пальпации плотное, резко болезненно, не смещаемое.

 

Контрольные вопросы:

1. Какое заболевание можно предположить?
2. Этиология?
3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Дифференциальная диагностика?
5. Лечебная тактика?

Ответ:

1. Острый прхоэпидимит справа?

2. Заболевание носит инфекционный характер, в том числе нельзя исключать этиологию со стороны ЗППП (хламидиоз, гонорея)

3. Дополнительные методы исследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)
• ОАМ с оценкой осадка
• Бак.посев мочи
• Уровень СРБ
• Диафаноскопия
• УЗИ мошонки с оценкой кровотока по данным допплерографии с дуплексом

4. Необходимо дифференцировать орхоэпидидимит с орхитом, а также с травмой яичка и опухолью яичка:

• Кожа мошонки при орхите напряжена, но не отечна, как при остром орхоэпидидимите
• При травме яичка в первую очередь имеется анамнез,
• Опухоли яичка в отличие от воспаления не сопровождается болевым и лихорадочным синдромами. Возможно наличие метастазов в регионарные лимфоузлы, что определяют рентгенологическим методом.

5. Лечение:

• Проводят лечение основного заболевания.
• Назначают постельный режим, возвышенное положение яичка рекомендуют ношение суспензория (плавки или другое обтягивающее нижнее бельё), местно холод на 2 — 3 дня.
• В случаях бактериурии и лейкоцитурии назначают антисептические препараты (фурагин, нитроксолин, грамурин, бисептол), антибиотики с учетом чувствительности к ним возбудителя. Если возбудитель неизвестен, назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).
• Через 4 — 5 сут после нормализации температуры тела и стихания острых явлений применяют согревающие компрессы, УВЧ-терапию, электрофорез раствора йодида натрия.
• Симптоматическая терапия направлена на купирование болевого синдрома (кеторол, баралгин), гипертермии (анальгин, димедрол).
• При развитии абсцесса яичка его вскрывают и дренируют. В тяжелых случаях при полном расплавлении ткани яичка гноем производят орхиэктомию - одностороннее удаление яичка.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 55

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной, 48 лет, обратился на прием к хирургу в поликлинику с жалобами на головную боль, быструю утомляемость при небольшой физической нагрузке, раздражительность и выраженную потливость При попытке поесть или попить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта. Указанная симптоматика появилась 2 суток назад после того как наступил ногой на ржавый гвоздь дачном участке. Периодические в течение дня 3-4 раза возникает напряжение лицевых мышц. По этому поводу за медицинской помощью не обращался. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, пульс 87 уд/мин, температура тела до 37,8 ⁰С. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹/л, СОЭ – 17 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%. Локально: на подошвенной поверхности левой стопы рана до 3 мм в диаметре с перифокальной гиперемией и умеренным отеком тканей вокруг, рана покрыта засохшей корочкой.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Каковы причины и патогенез этого заболевания?
3. С какими заболеваниями проводиться дифференциальная диагностика?
4. Каковы дополнительные методы исследования?
5. Необходимые лечебные мероприятия?

Ответ:

Ответ:

1. Раневой столбняк, генерализованная восходящая форма, тяжелая степень тяжести?

Диагноз выставлен на основании:

· Анамнеза (была получена колотая рана левой стопы при работе на огороде, за помощью не обращалась)

· Жалоб (интоксикационный синдром (слабость, головная боль быстрая утомляемость, раздражительность, выраженная потливость), тризм жевательных мышц (при попытке поесть или выпить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта), судорожный синдром (периодически в течение дня 3-4 раза возникает напряжение лицевых мышц)).

· Данных физикального обследования (на подошвенной поверхности левой стопы рана до 3 мм, отмечается лёгкая гиперемия, отёк тканей вокруг, покрыта корочкой)

· Данных дополнительных методов исследований (по данным ОАК – относительный лейкоцитоз)

· Тяжелая степень тяжести выставлена на основании достаточно высокой скорости развития симптомов (прошло всего 2 дня от ранения)

 

2. Этиология и патогенез столбняка:

Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

Возбудитель – столбнячная палочка – Cl. tetani – спорообразующий грамположительный анаэроб. Споры очень устойчивы к факторам внешней среды.

Естественный иммунитет человека к столбняку отсутствует

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций:

1. тетаноспазмин, повреждающего нервную систему;

2. тетаногемолизин, разружающий эритроциты.

Патогенез:

 

3. Дифференциальная диагностика столбняка проводится с клещевым энцефалитом и бешенством:

 

 

 

4. Методы, уточняющие диагноз:

· Экспресс методы – серологические исследования (ИФА, РНГА, ИФ) материала входных ворот (в области подошвы левой стопы) + крови

· Бактериоскопия мазков-отпечатков с области входных ворот

· Бактериологический метод – посев на среду Кита-Тароци материала раневого отделяемого

· Биологическая реакция нейтрализации токсина на лабораторных мышах

 

5. Показана немедленная госпитализация больной в ОРИТ

Медикаментозное лечение:

I. Специфическая (основная терапия):

· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

или

· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

 

II. Антибактериальная терапия:

· метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

или

· бензилпенициллина натриевая соль, 2,4-4,8 г/сут внутривенно/внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней;

или

· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней

 

III. Противосудорожная терапия (в случае развития судорожного синдрома!):

· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза)

 

IV. Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор хлорида натрия/стерофундин)

 

V. НПВС (ибупрофен 200 мг) – при повышении температуры тела выше 38,0°С.

 

Хирургическое лечение: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000– 3000 МЕ.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 56