Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

У больной 25 лет среди полного здоровья появилась дисфагия, возникли боли за грудиной после проглатывания пищи, срыгивание непереваренных кусков пищи. Пища лучше проходит после запивания её теплой водой, молоком или чаем. При резком откидывании головы и наклоне туловища назад больная иногда чувствовала, как пища «проваливалась» в желудок. Объективно: полость рта, шея, грудина, эпигастральная область без особенностей.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

4. Какие виды лечения применяются при данном заболевании?

5. Каковы показания к оперативному лечению, варианты операций?

 

Ответ:

1. Ахалазия кардии. 1 стадия?

2. Дополнительные методы исследования:

• ФЭГС
• Рентгенконтрастное исследование пищевода с барием
• Манометрия пищевода

3. Дифференциальная диагностика

4. Применяются 2 вида лечения – консервативное и оперативное.

Рассмотрим консервативное лечение:
Режим
Ограничение физических (особенно на мышцы брюшного пресса) и психологических нагрузок, сон - не менее 8 часов в сутки.

Диета
Рекомендуется дробное питание (4-5 раз в сутки) и исключение из рациона острой, жареной, слишком горячей пищи и алкоголя.
В плане питания необходимо следовать следующим рекомендациям:
- После приема пищи и во время сна избегать строго горизонтального положения тела. Это связано стем, что пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера во время сна возникают предпосылки для аспирации.
- Тщательно пережевывать пищу.
- Пища не должна быть сильно горячей или холодной, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных людей.
- Объем порции пищи не должен быть чрезмерным.

Кардиодилатация (баллонная дилатация) НПС
Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду.

Применение ботулотоксина
Метод снижения тонуса НПС - интрамуральное введение в НПС ботулотоксина или склерозантов (например: 1% раствортетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область НПС. Необходимы повторные процедуры введения препарата.

Лекарственная терапия
Наиболее эффективны блокаторы кальциевых и нитраты.
Применяемые препараты:
- Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 минут до еды сублингвально;
- Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 минут до еды сублинвально или в дозе 10 мг внутрь.

5. Показания к операции:

1) невоз­можность проведения кардиодилатации (особенно у детей) или её неэффективность;

2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации;

3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации;

4) амотильная форма (III—IV стадия по Б. В. Петровскому) ахалазии;

5) подозрение на рак пищевода.

 

Варианты операций:

1. Эзофагомиотомия
При ахалазии кардии 2-3 стадии показана видеолапароскопическая или видеоторакоскопическая эзофагокардиомиотомия с фундопликацией по Ниссену или по Дору

2. Экстирпация пищевода

Возможность рассматривается при неэффективности других методов лечения, IV стадии ахалазии пищевода, а также при наличии операбельного рака пищевода, развившегося на фоне ахалазии кардии.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 70

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Больной 63 года обратился с жалобами на боли в промежности, слабую, вялую струю мочи, похудание. Болен в течение 1 года. При осмотре кожные покровы бледные, желтушные, сухие. При ректальном обследовании пальпируется плотное, бугристое, болезненное, ассиметричное образование, слизистая прямой кишки над ним не смещается. При трансректальном УЗИ - отмечается неоднородность структуры простаты по периферической зоне.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Какой метод диагностики необходим?
3. Методы лечения и варианты оперативного лечения?

Ответ:

1. Объёмное образование предстательной железы (c-r предстательной железы?)

2. Дополнительные методы исследования:

• Определение уровня ПСА (простатспецифический антиген)
• ТРУЗИ простаты (трансректальное УЗИ простаты)
• Тонкоигольная биопсия простаты с дальнейшим гистологическим исследованием
• КТ ОБП и малого таза (в том числе и для исключения возможных MTS)
• УЗИ ОБП (для исключения возможных MTS)
• Сцинтиграфия костей скелета (для исключения возможных MTS)

3. При локальных формах (1-я или 2-я стадия, без метастазов) рака предстательной железы применяются следующие виды лечения:

• удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия, при которой простата удаляется вместе с семенными пузырьками) – наиболее частый и эффективный вид лечения;
• дистанционная лучевая терапия (обычно предусматривает облучение предстательной железы и находящихся рядом лимфатических узлов в дозе около 40 Грей; позже направленное на опухоль излучение наращивают до 70 Грей);
• ультразвуковая абляция опухолей фокусированным высокоинтенсивным ультразвуком;
• брахитерапия, или интерстициальная лучевая терапия (основана на введении в опухоль зёрен с радиоактивными препаратами);
• криоабляция опухоли (процесс локального замораживания и девитализации тканей, позволяющий выполнить прицельную деструкцию поражённой ткани и прилежащих к ней по краю здоровых клеток);

 

При 3-й и 4-й стадиях (характеризующихся наличием метастазов) применяются следующие виды лечения:

· дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией, предполагающая облучение предстательной железы и находящихся рядом лимфатических узлов в комбинации с терапией антагонистами (то есть блокаторами) гонадолиберина (такими, как дегареликс, известный под названием фирмагон);

· монотерапия антагонистами гонадолиберина или антиандрогенами (возможно также назначение агонистов — то есть аналогов — гонадолиберина, например, трипторелина, хотя они имеют существенно меньшую эффективность в поддержании уровня тестостерона ниже 0,2 нг/мл по сравнению с антагонистами):

Монотерапия, предполагающая пожизненное назначение препарата (отмена возможна только по решению врача, например, в случае выздоровления или непереносимости) и означающая медикаментозную кастрацию (в отличие от обычной, такая кастрация обратима в случае отмены препарата;

• интермиттирующая терапия (терапия, предусматривающая чередование периодов назначения и отмены препарата), применяемая только для отдельных, относительно нетяжёлых пациентов (недостаток — отсутствие утверждённых схем, в результате чего врач должен сам подбирать допустимую схему терапии индивидуально для каждого пациента);
• оперативная (хирургическая) кастрация (её эффективность сопоставима с медикаментозной кастрацией антагонистами гонадолиберина, но операция необратима и пагубно влияет на настрой пациента, так что большинство пациентов выбирают — при наличии финансовых возможностей — медикаментозную кастрацию);

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 71