Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Пациент 66 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ЦРБ с жалобами на выраженные боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при незначительных нагрузках. Из анамнеза: Заболел внезапно около 8 часов назад, когда на фоне полного благополучия внезапно появились указанные жалобы. За помощью не обращался, так как живет в 20 км от районного центра да к тому же рассчитывал на самоизлечение. Известно, что пациент страдает остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (межпозвоночные грыжи L3-L4-L5), обследован около 1 года назад в краевом диагностическом центре. Страдает гипертонической болезнью с подъемом артериального давления до 170/100 мм рт. ст., однако, постоянно никаких лекарственных средств не принимает. Объективно: В сознании, адекватен, ориентирован. ЧД 20 вд./мин. Гемодинамика стабильная: АД=120/80 мм рт. ст., ЧСС=111 уд./мин., ритм неправильный. Живот симметричный, поддут, в дыхании не участвует. Перитониальной симптоматики нет, однако пальпация болезненна, особенно в правой половине живота. Стула с момента заболевания не было. Диурез снижен (со слов). По мочевому катетеру, установленному при поступлении 420 мл темной мочи. Нижние конечности сформированы правильно. Отеков, трофических расстройств на н/к нет. Кожные покровы правой нижней конечности бледные, с мраморным рисунком, кожные придатки без особенностей. На ощупь правая нижняя конечность прохладная. Пальпация мышц правой голени и правого бедра резко болезненна. Активные движения в суставах правой нижней конечности отсутствуют, пассивные в полном объеме, напряжения, отечности мышц правой голени нет. Пульсация артерий нижних конечностей на правой нижней конечности не определяется от паховой складки и дистальнее. На левой нижней конечности пульсация на всех уровнях. По данный общего анализа крови: Hb=114 г/л; Лейк.=11,8 х 10⁹/л; Палочки=7, СОЭ=48 мм/ч. АЛТ=98 Ед/л (N<40); АСТ=103 Ед/л (N<40); Билирубин прямой=6,3 ммоль/л; Непрямой=12,1 ммоль/л. Креатинин=189 мкмоль/л; Мочевина=10,3 ммоль/л. По ЭКГ: Ритм фибрилляции предсердий ср. ЧСС=116 уд/мин. ЭОС вертикальная. Нарушение процессов реполяризации по переднебоковой стенке ЛЖ. При рентгенографии ОГК легочной рисунок не изменен.

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте основной диагноз.

2. Какие экстренные и плановые диагностические мероприятия необходимо выполнить данному пациенту. Предложите вариант(ы) оперативного лечения, консервативного лечения.

3. Какие осложнения лечения наиболее вероятны у этого пациента.

4. Возможно ли продолжить лечение данного больного в условиях ЦРБ. Обоснуйте свой ответ.

 

 

Ответ:

1. Диагноз: Тромбоэмболия подвздошных артерий справа, острая ишемия правой нижней конечности 2 Б стадия. Мезентериалбый тромбоз? Тромбоз почечных артерий?

 

Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (выраженные боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при незначительных нагрузках)

· Данных анамнеза (заболел внезапно около 8 часов назад, когда на фоне полного благополучия внезапно появились вышеуказанные жалобы, страдает гипертонической болезнью с подъемом артериального давления до 170/100 мм рт. ст., однако, постоянно никаких лекарственных средств не принимает, в анамнезе нет данных облитерирующего заболевания периферических артерий

· Данных физикального осмотра (АД=120/80 мм рт. ст., ЧСС=111 уд./мин., ритм неправильный (наличие вероятного этиологического фактора тромбоза), живот симметричный, поддут, пальпация живота болезненна, особенно в правой половине живота (начальные признаки мезентериального тромбоза?). По мочевому катетеру, установленному при поступлении, 420 мл темной мочи (признаки тромбоза почечных артерий? Нужны дополнительные специфические методы исследования). Кожные покровы правой нижней конечности бледные, с мраморным рисунком, на ощупь правая нижняя конечность прохладная, пальпация мышц правой голени и правого бедра резко болезненна, активные движения в суставах правой нижней конечности отсутствуют, пассивные в полном объеме, напряжения, отечности мышц правой голени нет, пульсация артерий нижних конечностей на правой нижней конечности не определяется от паховой складки и дистальнее (признаки артериального тромбоза на уровне подвздошных сосудов). На левой нижней конечности пульсация на всех уровнях).

· Данных дополнительных методов исследования (по данным ОАК – относительный лейкоцитоз, повышение СОЭ, умеренное повышение АЛТ и АСТ, повышение уровня креатинина и мочевины крови. По ЭКГ выявляется фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, нарушение процессов реполяризации по переднебоковой стенке ЛЖ)

 

2. Экстренно:

· УЗИ брюшной аорты (допплерография + дуплексное сканирование)

· УЗИ подвздошных сосудов, бедренной артерии и её ветвей (допплерография + дуплексное сканирование)

· УЗИ мезентериальных артерий (допплерография + дуплексное сканирование)

· УЗИ почек и сосудов (допплерография + дуплексное сканирование)

· Артериография мезентериальных артерий  (если УЗИ мезентериальных сосудов не даст результата)

· Диагностическая лапароскопия

 

Планово:

· ЭКГ

· ЭхоКГ (трансторакальная или транспищеводная (лучше 2-й вариант)

 

Оперативное лечение:

· С учетом степени острой ишемии правой нижней конечности показано проведение реваскуляризации, проводится тромбэмболэктомия из правых подвздошных артерий.

· При подтверждении мезентериального тромбоза по данным дополнительных методов обследования также проводится оперативное лечение в зависимости от объема поражения.

· При подтверждении наличия тромбоза почечных артерий проводится соответствующее лечение в зависимости от оценки состояния почек (тромбоэмболэктомия/нефрэктомия (одно/двусторонняя в зависимости от объема поражения) с переводом в дальнейшем на хронический диализ).

 

Консервативное лечение:

· Антикоагулянты (прямые на начальном этапе, затем переходим на непрямые) и дезагреганты — профилактика развития продолженного тромбоза в правой нижней конечности, профилактика рецидива тромбоэмболии большого круга кровообращения.

· Восстановление синусового ритма не показано, поскольку нет данных о состоянии левого предсердия, нет данных о давности фибрилляции предсердий (постоянная форма, либо пароксизм).

 

 

3. У данного пациента наиболее вероятно развитие рецидива тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения.

С учетом объема ишемизированных тканей и глубины ишемии можно ожидать развития реперфузионного синдрома: развитие воспаления и отёчного синдрома, развтитие гиперкалийемии, гиперкальцийемии, пигментного нефроза, реперфузионного шока.

 

4. Хирургическое лечение данного пациента необходимо выполнить на месте, что сократит сроки ишемии и улучшит прогноз. Продолжить лечение данного пациента в условиях ЦРБ возможно, однако при появлении признаков реперфузионного синдрома возможно потребуется перевод в профильное отделени краевой клинической больницы.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 75