Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной М., 20 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, поступил в клинику с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 37,3⁰С, наличие свища с гнойным содержимым на внутренней поверхности верхней трети правой голени. Три года назад был оперирован по поводу острого гематогенного остеомиелита, указанной локализации. Неделю назад после переохлаждения повысилась температура тела до 38⁰С, появились боли в области правой голени, на месте послеоперационных рубцов, припухлость, покраснение, гнойник вскрылся самостоятельно. При осмотре: состояние больного удовлетворительное. На внутренней поверхности верхней трети голени имеется линейный гипертрофический послеоперационный рубец длинной 12 см, шириной 0,5-0,7 см, инфильтрированный, гиперемированный, болезненный при пальпации. В центре его имеется свищ до 0,5 см в диаметре со скудным гнойным отделяемым.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо провести?
3. Дифференциальная диагностика?
4. Хирургическая тактика лечения?
5. Какие антибиотики вы назначите этому больному?

Ответ:

1. Хронический остеомиелит верхней трети большеберцовой кости (?), стадия обострения, поражение кожных покровов.

 

2. Дополнительные методы исследования:

· ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ)

· Биохимический анализ крови (СРБ)

· Бактериологическое исследование отделяемого из свища с определением чувствительности к антибиотикам

· Рентгенография большеберцовой кости в 3-х проекциях (прямая, боковая и косая)

· Фистулография

 

 

3. Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита проводится с:

4. Хирургическая тактика лечения:

I. Показано проведение оперативного вмешательства – условно-радикальной операции (фистулосеквестрэктомия) или радикальной операции (сегментарная или краевая резекция поражённого участка кости с фистулосеквестрэктомией)

II. Антибактериальная терапия (первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, растворы антисептиков.

III. Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор хлорида натрия/стерофундин)

IV. НПВС (ибупрофен 200 мг) – при повышении температуры тела выше 38,0̊С.

 

5. Применение антибактериальных препаратов должно быть основано на результатах развёрнутого бактериологического исследования.

Чаще флорой является золотистый стафилококк. В настоящее время, наряду с традиционными препаратами (линкомицин, ванкомицин, амоксициллин и др.), назначают новые группы - фторхинолоны, карбапенемы и гликопептиды.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 81

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 Больная 63 лет, страдает желчнокаменной болезнью в течение 5 лет. От операции отказывалась. 3 дня назад появились боли в правом подреберье, постепенно нарастающие. Применяла для лечения грелку. За 5 часов до поступления боли распространились по правой половине живота, появились тошнота, рвота. При осмотре: температура до 38,2 С, пульс 96 уд/мин. язык сухой, живот в правой половине напряжен, болезнен, положителен синдром Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области. Симптом Ортнера положительный, Мейо-Робсона отрицательный.

 

Контрольные вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?
2. Патогенетические механизмы развития этого заболевания?
3. Дифференциальная диагностика?
4. Основные методы исследования в данном случае?
5. Хирургическая тактика?

Ответ:

1. ЖКБ. Острый калькулёзный деструктивный холецистит. Неотграниченный местный химический (желчный) перитонит.

 

2.

3.

+ с прободной язвой желудка

 

4. Основные методы исследования

• ОАК (СОЭ)
• Биохимический анализ крови (СРБ, фракции билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза крови)
• УЗИ ОБП
• КТ ОБП
• Диагностическая лапароскопия

 

 

5. Хирургическая тактика заключается в проведении экстренной операции.

Показано проведение видеолапароскопической (при невозможности – конверсия в открытую) холецистэктомии с тщательной ревизией внепеченочных желчных путей + санация и дренирование брюшной полости.

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 82