Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 В приемное отделение доставлен больной 48 лет в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников он много лет страдал болями в эпигастрии. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты съеденной пищей, он сильно похудел (на 9 кг). Объективно: Больной истощен, кожа и видимые слизистые – бледные, сухие, в эпигастральной области имеется гиперпигментация кожи. Живот мягкий, пальпаторно в эпигастрии "шум плеска", аускультативно – желудок увеличен. Пульс 110 в минуту. АД 100/70 мм.рт.ст.

 

Контрольные вопросы:

1. Какой диагноз следует поставить в данном случае и чем обусловлено состояние, с которым больной поступил в стационар?
2. В какой экстренной помощи нуждается этот пациент?
3. В каком обследовании нуждается пациент?
4. В каком лечении нуждается пациент в дальнейшем? Какие операции выполняются при данной патологии?
5. От чего зависит выбор метода операции?

Ответ:

1. Основное заболевание: Язвенная болезнь ДПК

Осложнение основного заболевания: стеноз привратника, стадия декомпенсации.

Состояние пациента (бессознательное состояние, периодические приступы клонических судорог) обусловлено грубыми нарушениями электролитного обмена.

2. Необходимо произвести адекватную инфузионно-траснфузионную терапию с целью коррекции водно-солевого баланса и питания (солевые растворы (риамберин, трисоль, р-р Рингера, стерофундин) + растворы аминокислот в том числе и для парентерального питания (аминосол, аминостерил, аминоплазмаль) + введение жировых растворов в том числе и для парентерального питания (липофундин, интралипид) + 5% раствор декстрозы + нутрилан (для парентерального питания), также показано введение препаратов кальция (кальция глюконат).

В случае выявления нарушений со стороны системы гемостаза – их коррекция (вплоть до переливания СЗП)

В случае выявления низкого уровня гемоглобина (70 и ниже) – переливание эритроцитарной массы + коррекция уровня железа (мальтофер (внутримышечно), венофер (внутривенно)).

3. Необходимо провести:

• ОАК (уровень гемоглобина)
• Биохимический анализ крови (уровень электролитов, общий белок)
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, уровень фибриногена)
• ФГДС с биопсией
• Рентгенография желудка с барием или водорастворимым контрастным веществом

4. После стабилизации состояния больного показано оперативное вмешательство.

При декомпенсированном стенозе ДПК показано проведение дистальной резекции 2/3 желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финестера.

В случае, если состояние больного крайне тяжелое, накладывается еюностома с целью кормления или же накладывается обходной гастроэнтероанастомоз, по мере стабилизации состояния больного проводится вышеописанное оперативное лечение.

5. Выбор метода операциизависит от стадии стеноза: при компенсированном и субкомпенсированном стенозе применяют прекардиальную или селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями – пилоропластикой по Финнею или дуоденопластикой.

При декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана резекция 2/3 желудка по Бильрот II. С внедрением видеолапароскопической хирургии применяется видеолапароскопическая прекардиальная ваготомия с дренирующей операцией.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 79

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной М., 43 года, получил травму в автокатастрофе 3 часа тому назад. Доставлен сопровождении родственников, без сознания. В левой височно-теменной области обширный кровоподтек. Левый зрачок значительно шире правого, реакции на свет нет. Отмечается ригидность затылочных мышц. Правосторонний гемипарез. Тонус мышц справа повышен, рефлексы оживлены. АД на правой руке 140/80 мм.рт.ст., а левой руке 120/60 мм.рт.ст.. Пульс напряжен, 64 удара в минуту. Дыхание учащено, 28 в минуту.

 

       Контрольные вопросы:

1. О какой патологии можно думать?
2. Дополнительные методы диагностики?
3. Тактика лечения?
4. Послеоперационное ведение.

Ответ:

1. ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести? Внутричерепная гематома слева.

2. Дополнительные методы диагностики:

• Рентгенография области головы в 2-х проекциях
• КТ и МРТ области головы
• ЭхоЭГ
• Осмотр глазного дна
• Ангиография

3. Показано проведение экстренного оперативного вмешательства после уточнения диагноза и локализации повреждения, заключается в трепанации черепа и удалении гематомы, проводится тщательный гемостаз

4. Послеоперационный период пациент находится в ОРИТ/боксе интенсивной терапии нейрохирургического отделения. Учитывая автодорожный характер травмы не исключены поражения других органов и систем, необходима тщательная диагностика и лечение возможных повереждений.

 

Проводим инфузионно-траснфузионную терапию с целью коррекции водно-солевого баланса + антибиотикотерапия + ноотропы (?) + по показаниям ИВЛ. Проводим профилактику пролежней

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 80