Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больная 76 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в животе, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза: больной себя считает в течение 10 часов, когда внезапно возникли боли по всему животу, затем присоединилась рвота, был жидкий стул с примесью крови. Из хронических заболеваний: ИБС. Мерцательная аритмия. Общее состояние больной тяжелое. Язык сухой. АД 100/60 мм.рт.ст. Пульс – 140 в мин (аритмичен). Живот умеренно вздут, пальпаторно напряжен, болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен.

 

Контрольные вопросы:

1. Какова наиболее вероятная причина распространенного перитонита у больной?
2. Причина развития данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
4. Основные диагностические мероприятия?
5. Варианты хирургического лечения?

Ответ:

1. Вероятная причина развития распространённого перитонита – мезентериальный тромбоз

2. Причина развития данного заболевания – наличие у больной мерцательной аритмии, она черевата формированием тромба в ушках предсердий, что по всей видимости и произошло, тромб попал в систему большого круга кровообращения и закрыл просвет сосуда, питающего тот или иной участок кишечника.

3. Дифференциальная диагностика проводится с:

• Прободная язва желудка
• ОКН
• Острый панкреатит
• Острый холецистит
• Острый аппендицит
• Абдоминальная форма инфаркта миокарда
• Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты

4. Диагностические мероприятия:

• Обзорная рентгенограмма ОБП
• Ангиография мезентериальный сосудов
• Диагностическая лапароскопия

 

5. Проводим лапаротомию, вариантов хирургического лечения 2:

• В случае выявления тотального/субтотального некроза кишечника – экстирпация некротизированного кишечника, приводящую петлю выводим в качестве стомы (шансов на выживание фактически нет), санация брюшной полости, установка дренажей.
• В случае сегментарного поражения кишечника вследствие тромбоза более мелких ветвей брыжеечных артерий – сегментарная обструктивная резекция кишечника в пределах неизменённых тканей с выведением приводящей петли в качестве стомы, дистальная часть ушивается наглухо, проводится санация брюшной полости, установка дренажей. По мере восстановления проводится второй этап операции – отсроченное реанастомозирование.
• Резекция кишечника показана при всех типах острой ишемии кишечника, если развиваются признаки перитонита. Дифференциация жизнеспособных и нежизнеспособных участков кишечника может быть выполнена с помощью интраоперационного введения флуоресцеина и применения соответствующего источника освещения.
• При эмболических формах острой ишемии кишечника (при отсутствии гангрены кишечника) должна проводиться попытка реперфузии с применением эмболэктомии.

 

Послеоперационный период при любых формах включает в себя:

• Применение антикоагулянтов (в начале – прямых, затем переходим на непрямые антикоагулянты)
• Применение дезагрегантов
• Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса из дезинтоксикации
• Лечение основного заболевания, которое и привело к развитию мезентериального тромбоза (в данном случае – лечение мерцательной аритмии)

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 50

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

  Мальчик 13лет, упал с высоты 2,5 м на голову. В результате травмы произошел компрессионный перелом тела VI шейного позвонка I-II степени компрессии без повреждения спинного мозга. Перелом стабильный.

Контрольные вопросы:

1. Какие виды иммобилизации показаны в этом случае? Если необходимо скелетное вытяжение за теменные бугры, то расскажите методику наложения и укажите продолжительность его применения?
2. Какие еще методы лечения применяются в остром периоде травмы?
3. Возможные негативные последствия такого повреждения?

 

Ответ:

1. Единственный метод иммобилизации, учитывая стабильность перелом, показанный в данном случае – ношение воротника Шанца + вытяжение на петле Глиссона.

 

Больного уложить на щит с поднятым на 30 см головным концом. Под шейный отдел позво­ночника положить валик-реклинатор. Наладить скелетное вытяже­ние за кости черепа или вытяжение с помощью петли Глиссона (в течение 1,5—2 мес.). Одновременно назначают физиотерапев­тическое и медикаментозное лечение. После вытяжения больному накладывают ватно-марлевый ошейник (воротник Шанца) еще на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—6 мес.

 

Скелетное вытяжение за теменные бугры в данном случае не показано, т.к. оно применяется при переломах-вывихах, в том числе неудержимых, сгибательных и разгибательных переломах шейного отдела позвоночника.

 

На всякий случай описываю алгоритм скелетного вытяжения за теменные бугры:

После бритья головы осуществляется разметка для определения точек наложения вытяжения. Сперва размечается проекция оси вытяжения, проходящая вертикально через вершины сосцевидных отростков до теменных бугров.

Точка для сверления кости выбирается на этой линии в наиболее выступающем месте теменной кости,, либо на 1 - 1,5 см ниже.

Делается разрез кожи и апоневроза длиной 2 см, устанавливается расширитель Янсена. Распатором сдвигаются в стороны фасция височной мышцы и надкостница. Сверлом с ограничителем или фрезой диаметром 3 - 6 мм (в зависимости от диаметра фиксирующих элементов используемой скобы) сверлится канал в кости глубиной до 4 мм. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить внутреннюю пластинку кости. Так же накладывается второй канал с другой стороны (строго симметрично первому).

 

Фиксирующие штифты полудуг скобы вводятся в эти каналы. Затем фиксируется скоба - зажимаются винты для блокировки фиксирующих штифтов.

Накладываются швы на кожу. Марлевые повязки прижимаются к ранам прижимными дисковидными гайками, либо импровизированными прижимами из резиновых пробок. Тяга к грузу крепится за срединный крюк или кольцо скобы.

 

2. С вышеописанными методами иммобилизации в остром периоде травмы применяются обезболивающие препараты с целью купирования болевого синдрома (кеторолак)

 

Также показаны хондопротекторы (хондроитин, терафлекс).

 

Кальцийсодержащие препараты (кальцимин, кальций Д3).

 

3. Возможные негативные п оследствия компрессионного перелома сводятся:

· Развитие остеохондроза;

· Развитие стеноза позвоночного канала;

· Нестабильность рядом расположенных позвонков

· Нарушение чувствительности в ногах и руках

· Искривление, деформация позвоночника в поврежденном месте

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 51