Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больная 22 лет со сроком беременности 20 недель поступила с жалобами на боли в правой поясничной области, слабость, высокую до 39°С температуру тела с потрясающими ознобами, учащенное мочеиспускание. Больна в течении 3суток, когда на фоне полного здоровья появились вышеперечисленные жалобы. Состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пульс 120 уд/мин, АД - 100/60 мм.рт.ст. Живот увеличен за счет беременности, отмечается болезненность в правом подреберье, положительный симптом поколачивания. По данным УЗИ почек отмечается умеренное расширение ЧЛС с обеих сторон, признаков нарушения оттока мочи нет.

 

Контрольные вопросы:

1. Причина заболевания?
2. Какой диагноз можно предположить
3. Дополнительные исследования для подтверждения диагноза?
4. Тактика лечения?

 

Ответ:

1. Причина данного заболевания - беременность

2. Острый правосторонний пиелонефрит

 

3. Дополнительные методы исследования:

· Общий анализ крови (лейкоцитарная формула,

· Биохимический анализ крови

· Общий анализ мочи

· Бак.посев мочи

· Ультразвуковое исследование почек, мочеточников, мочевого пузыря.

4. Лечение – консервативное:

· Антибактериальная терапия (аминопенициллины). До получения результата бактериологического исследования мочи антибактериальная терапия назначается эмпирически (в данном случае начинаем лечение с аминопенициллинов ввиду беременности пациентки), а после получения результатов посева мочи лечение может быть скорректировано.

· Инфузионно-трансфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор NaCl, стерофундин)

· НПВС (ибупрофен 200 мг) при повышении температуры тела выше 38,0С.

· Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота – 75 мг)

· Обструктивные формы острого пиелонефрита требуют незамедлительного восстановления оттока мочи на стороне поражения, предпочтение отдается перкутанной пункционной нефростомии, а только потом назначение антибактериальной и инфузионной терапии.

К методам консервативного лечения относится также катетеризация мочеточника на стороне поражения с целью восстановления оттока мочи из поражённой почки.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 53

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больная, 59 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на слабость, головную боль, быструю утомляемость, раздражительность и выраженную потливость при небольшой физической нагрузке, чего раньше за собой не замечала. При попытке поесть или попить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта. Указанная симптоматика появилась 2 суток назад после получения небольшой колотой раны левой стопы при работе на огороде. Периодические в течение дня 3-4 раза возникает напряжение лицевых мышц. По этому поводу за медицинской помощью не обращалась. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 76 уд/мин, температура тела до 37,8 ⁰С. В анализе крови: Hb – 115 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹/л, СОЭ – 17 мм/ч, эозинофилы – 2%, базофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 10%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, лимфоциты – 25%, моноциты – 7%. Локально: на подошвенной поверхности левой стопы рана до 5 мм в диаметре с легкой гиперемией и отеком тканей вокруг, рана покрыта засохшей корочкой.

 

Контрольные вопросы:

1. Каков Ваш диагноз?
2. Каковы причины и патогенез этого заболевания?
3. С какими заболеваниями проводиться дифференциальная диагностика?
4. Каковы дополнительные методы исследования?
5. Необходимые лечебные мероприятия?

 

 

Ответ:

1. Раневой столбняк, генерализованная восходящая форма, тяжелая степень тяжести?

Диагноз выставлен на основании:

· Анамнеза (была получена колотая рана левой стопы при работе на огороде, за помощью не обращалась)

· Жалоб (интоксикационный синдром (слабость, головная боль быстрая утомляемость, раздражительность, выраженная потливость), тризм жевательных мышц (при попытке поесть или выпить воды наступает затруднение в раскрытии полости рта), судорожный синдром (периодически в течение дня 3-4 раза возникает напряжение лицевых мышц)).

· Данных физикального обследования (на подошвенной поверхности левой стопы рана до 5 мм, отмечается лёгкая гиперемия, отёк тканей вокруг, покрыта корочкой)

· Данных дополнительных методов исследований (по данным ОАК – относительный лейкоцитоз)

· Тяжелая степень тяжести выставлена на основании достаточно высокой скорости развития симптомов (прошло всего 2 дня от ранения)

2. Этиология и патогенез столбняка:

Столбняк – специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса.

Возбудитель – столбнячная палочка – Cl. tetani – спорообразующий грамположительный анаэроб. Споры очень устойчивы к факторам внешней среды.

Естественный иммунитет человека к столбняку отсутствует

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций:

1. тетаноспазмин, повреждающего нервную систему;

2. тетаногемолизин, разружающий эритроциты.

Патогенез:

 

3. Дифференциальная диагностика столбняка проводится с клещевым энцефалитом и бешенством:

 

 

 

4. Методы, уточняющие диагноз:

· Экспресс методы – серологические исследования (ИФА, РНГА, ИФ) материала входных ворот (в области подошвы левой стопы) + крови

· Бактериоскопия мазков-отпечатков с области входных ворот

· Бактериологический метод – посев на среду Кита-Тароци материала раневого отделяемого

· Биологическая реакция нейтрализации токсина на лабораторных мышах

 

5. Показана немедленная госпитализация больной в ОРИТ

Медикаментозное лечение:

I. Специфическая (основная терапия):

· сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая, однократно с предварительной десенсибилизацией по Безредке - в дозе 100 000 - 200 000 ME внутривенно (в соответствии с инструкцией);

или

· столбнячный анатоксин (в соответствии с инструкцией).

 

II. Антибактериальная терапия:

· метронидазол - внутривенно капельно 0,5 г каждые 6 часов в течение 7-10 дней;

или

· бензилпенициллина натриевая соль, 2,4-4,8 г/сут внутривенно/внутримышечно каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней;

или

· клиндамицин 300 мг х 2-4 раза в сутки в/м, в/в, 7-10 дней

 

III. Противосудорожная терапия (в случае развития судорожного синдрома!):

· диазепам – по 5-10 мг в/м, в/в (нагрузочная доза), затем по 0,03-0,1 мг/кг каждые 5-6 ч (поддерживающая доза)

 

IV. Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор хлорида натрия/стерофундин)

 

V. НПВС (ибупрофен 200 мг) – при повышении температуры тела выше 38,0°С.

 

Хирургическое лечение: хирургическая обработка раны с предварительным обкалыванием ее противостолбнячной сывороткой в дозе 1000– 3000 МЕ.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 54