Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Женщина 38 лет поступила в ЛОР - клинику с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, боль в области шеи и за грудиной. Из анамнеза выяснено, что 3 часа назад во время обеда (ела мясной суп) подавилась, почув­ствовала боль в горле, пыталась вызвать рвоту, глотала хлебные корки, но облегчения не получила. Боли при глотании в нижних отделах шеи сохранялись. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, сознание ясное, кожные покровы обычного цвета, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритм правильный, пульс 68 ударов в минуту; АД - 120/70 мм рт. ст., печень и селезенка не увеличены, симптом «поколачивания» - отрицательный с обеих сторон. При осмотре лор-органов: в правом грушевидном синусе имеется скопление слюны; голосовая щель свободная, дыхание не затруднено, истинные голосовые складки беловатого цвета, подвижные при фонации; другие лор-органы - без особенностей.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз?
2. Обоснуйте показания к госпитализации?
3. Назначьте необходимые обследования?
4. Какова врачебная тактика?

 

Ответ:

1. Инородное тело пищевода

2. Показания к госпитализации:

· Анамнез (затруднение прохождения пищи по пищеводу, боль в шее и за грудиной, 3 часа назад ела суп и подавилась)

· Болевой синдром при глотании в нижних отделах шеи

· В грушевидном синусе скопление слюны

Все вышеперечисленные данные указывают на наличие инородного тела пищевода, что само по себе и является показанием к госпитализации, т.к. влечёт за собой опасность для жизни (развитие воспалительного процесса с переходом на окружающую клетчатку и ткани, перфорация пищевода с развитием гнойного воспаления окружающей клетчатки)

3. Контрастная рентгенография пищевода и желудка + эзофагогастроскопия

4. Эзофагоскопия с удалением инородного тела пищевода

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 58

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Пациент 78 лет доставлен бригадой скорой помощи в ЦРБ с жалобами на внезапно возникшие боли в животе, преимущественно в мезогастрии, с иррадиацией в левую паховую область. Боли средней интенсивности, появились около 4 часов назад, когда пациент занимался чисткой снега на приусадебном участке. При сборе анамнеза удалось выяснить, что боли в животе появляются уже не в первый раз, проходят самостоятельно, но сегодня боли более выраженные, чем были раньше. Пациент в течение последних 4 лет наблюдается у терапевта по поводу ИБС. В настоящее время стенокардия напряжения на уровне 2 ф.к. Постоянно принимает антиангинальные средства. Временами отмечает длительные запоры, вздутие живота. При объективном осмотре: В сознании, адекватен ориентирован в пространстве, времени и личности. Кожные покровы естественного цвета. t=N. В легких дыхание везикулярное. Хрипов в легких нет. ЧД=18 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС=87 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, поддут, перитониальной симптоматики нет. При пальпации в мезогастрии определяется образование, несколько болезненное, размерами 10 х 16 см. Пальпаторно определяется передаточная пульсация образования. Образование несмещаемое, с нечеткими контурами.

 

Контрольные вопросы:

 

1. О каком заболевании и его осложнении нужно думать в первую очередь, обоснуйте свою точку зрения?
2. Какие диагностические мероприятия необходимо выполнить с целью уточнения диагноза на этапе центральной районной больницы?
3. Диагностические и лечебные мероприятия на этапах оказания помощи данному пациенту (участковая больница, центральная районная больница, краевая больница)?
4. С какими заболеваниями, состояниями необходимо дифференцировать данную патологию?
5. Предложите варианты лечения данной патологии?

 

Ответ:

Основное заболевание: аневризма брюшной аорты?

Осложнение основного заболевания: расслаивающаяся аневризма аорты?

 

Обоснование:

На наличие аневризмы брюшной аорты указывают:

• Жалобы и анамнез (боли в животе появляются уже не в первый раз, проходят самостоятельно, но сегодня боли более выраженные, чем были раньше, временами отмечает длительные запоры, вздутие живота)
• Данные объективного осмотра (живот поддут, симметричный, в мезогастрии определяется образование, несколько болезненное, размерами 10 х 16 см. Пальпаторно определяется передаточная пульсация образования. Образование несмещаемое, с нечеткими контурами).

На наличие расслаивающей аневризмы брюшной аорты указывают:

• Жалобы (внезапно возникшие боли в животе, преимущественно в мезогастрии, с иррадиацией в левую паховую область. Боли появились около 4 часов назад, когда пациент занимался чисткой снега на приусадебном участке)
• Анамнез (боли бывали и ранее, но сейчас они более выраженные)
• Данные объективного осмотра (снижение артериального давления (110/70 мм рт. ст.), живот симметричный, поддут, при пальпации в мезогастрии определяется образование, несколько болезненное, размерами 10 х 16 см, пальпаторно определяется передаточная пульсация образования, оно несмещаемое, с нечеткими контурами.

 

2. Дополнительные диагностические исследования на уровне ЦРБ:

• УЗИ ОБП (если возможно, то с допплерографией и дуплексным сканированием магистральных артерий)
• Обзорная рентгенография ОБП
• Ангиография

 

3. Диагностические и лечебные мероприятия на этапах оказания помощи данному пациенту (участковая больница, центральная районная больница, краевая больница):

 

• В условиях участковой больницы с учетом выше изложенных данных и подозрении на аневризму брюшного отдела аорты пациента необходимо направить в центральную районную больницу бригадой скорой медицинской помощи.
• В ЦРБ необходимо выполнить диагностические мероприятия направленные на подтверждение диагноза аневризмы аорты и при положительном результате связаться со службой медицины катастроф.
• В зависимости от обстоятельств дежурный сердечно-сосудистый хирург центра медицины катастроф может принять решение о вывозе в Краевую клиническую больницу, либо самостоятельно прибудет в ЦРБ для оказания помощи на месте.
• В Краевой клинической больнице пациент с установленным в районной больнице диагнозом аневризмы аорты проходит дообследование с целью уточнения деталей анатомии аневризмы, тяжести сопутствующей патологии, после чего будет оказана помощь (МСКТ ОБП)

 

 

4. Дифференциальная диагностика расслаивающей аневризмы брюшной аорты:

 

 

 

5. Оказание первой медицинской помощи при расслаивающей аневризме аорты и разрывах аорты:

Т.к. расслаивающая аневризма аорты является экстренным показанием к операции, рассмотрим варианты лечения данного заболевания.

Всего существа 2 варианта лечения как осложнённой, так и неосложнённой аневризм:

• Открытый хирургический (аневризмэктомия, протезирование аорты)
• Эндоваскулярный (эндопротезирование аорты (установка стент-графта)) – требует наличия специальной рентгеноперационной

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 59