Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

В больницу скорой медицинской помощи поступил больной К., 41 года, после автодорожной травмы. При поступлении: В сознании. Обстоятельства травмы не помнит. Легочное дыхание прослушивается во всех отделах, частота дыхания 40 в минуту. Напряжение мышц передней брюшной стенки. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст., пульс 124 уд/мин, ЦВД - 0 мм вод. ст. В анализе крови: Hb – 100 г/л. В приемном отделении выполнена рентгенография таза и правого бедра. С диагнозом: Перелом лонных и седалищных косей со смешением отломков, диафизарный перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков дольной уложен на функциональную кровать в отделении реанимации в положении по Волковичу. Были произведены интубация трахеи и катетеризация подключичной вены. Начата ИВЛ и инфузионная терапия. В течение часа с момента поступления больному перелито 400 мл. полиглюкина, 800 мл. физиологического раствора и 400 мл. эритромассы. Несмотря на проводимую инфузионную терапию артериальное давление 40/0 мм.рт.ст., пульс 148 уд./мин., в анализе крови: Hb – 60 г./л.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте диагноз?
2. Какие сочетанные повреждения наиболее часто наблюдаются у таких больных? Какие дополнительные методы обследования обязательны в этом случае?
3. Что послужило причиной ухудшения состояния больного?
4. Какие тактические и лечебные ошибки допущены дежурной бригадой.

 

Ответ:

1. Тяжелая сочетанная травма. ЗЧМТ. Перелом лонных и седалищных костей таза со смещением отломков. Диафизарный перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков. Геморрагический шок III степени. ДВС-синдром? Анемия тяжёлой степени тежести.

2. ЗЧМТ (сотрясение или ушиб головного мозга), повреждение органов грудной клетки, органов брюшной полости и органов малого таза, повреждения позвоночника в различных его отделах (в первую очередь шейный отдел).

Дополнительные методы обследования в данном случае исходят с возможных повреждений:

• Рентгенография черепа в 2-х проекциях
• МРТ головного мозга
• КТ черепа и головного мозга
• УЗИ головного мозга
• ЭЭГ
• Обзорная рентгенография ОГК В 2-х проекциях стоя
• МСКТ ОГК
• УЗИ ОБП
• Рентгенография органов таза минимум в 2-х проекциях
• Рентгенография верхних и нижних конечностей
• Рентгенография шейного отдела позвоночника

3. Причина ухудшения состояния - тяжелая сочетанная травма, переломы костей таза и диафиза бедренной кости, что в совокупности даёт от 3 до 4 литров потери крови, что и мы и видим в клинической картине как геморрагический шок III степени. В клинике в течение часа, которому больному оказывали инфузионно-трансфузионную терапию полиглюкином, физ.раствором и эр.массой, нужно было проводить экстренное оперативное вмешательство по поводу переломов бедра и костей таза, в противном случае сколько не лей растворов, всё будет «уходить» из кровеносного русла.

Также ввиду наличия тяжелой сочетанной травмы нельзя исключать и наличие возможного внутреннего кровотечения.

 

4. Был допущен ряд ошибок:

• При поступлении больного с тяжелой сочетанной травмой он направляется прямиком в операционную под контролем анестезиолог-реаниматолога, мероприятия по лечению геморрагического шока и ДВС-синдрома выполняются в операционной
• Все виды диагностики выполняются в операционной (см. выше, но в первую очередь – КТ/рентгенография черепа и головного мозга + МСКТ/рентгенография ОГК + УЗИ ОБП + КТ органов таза и нижних конечностей)
• Необходимо помимо интубации и катетеризации подключичной вены было провести провести катетеризацию мочевого пузыря
• Т.к. мы имеем дело с тяжёлой сочетанной травмой, то показано проведение диагностической лапароскопии для исключения внутрибрюшного кровотечения, риск которого довольно высок при переломе костей таза
• Оперативное лечение в данном случае:

1) металлоостеосинтез костей таза пластинами с угловой стабильностью с эффектом памяти формы + остеосинтез перелома бедра штифтом с гвоздем с блокированием.

2) фиксация отломков аппаратами внешней фиксации

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 57