Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

Мужчина 60 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области и затруднение прохождения твердой пищи, отмечаемое в течение последнего месяца. При гастроскопическом исследовании обнаружена инфильтративно-язвенная опухоль кардии без перехода на пищевод.

Контрольные вопросы:

1. Какой наиболее вероятный результат гистологического исследования биоптата можно предположить на основании имеющихся клинических данных?
2. Поиск какого биологического маркера мог бы помочь в диагностике злокачественной опухоли желудка?
3. Что относится к предраковым заболеваниям желудка?
4. Какая локализация рака желудка сопровождается наименьшей клинической симптоматикой?
5. Какой способ лечения показан в данном случае при отсутствии отдаленных метастазов?

 

Ответ:

1. Аденокарцинома желудка различной степени дифференцировки

2. Раково-эмбриональный антиген (РЭА) + СА72-4, СА19-9

3. Предраковые заболевания желудка:

• Полипы
• Язвенная болезнь желудка
• Выраженный атрофический гастрит
• Дуоденогастральный рефлюкс
• Эрозии желудка

4. Наименьшей клинической симптоматикой сопровождаются рак дна желудка и тела желудка ввиду анатомических особенностей (не перекрываются пути прохождения пищи как при раке кардиального отдела и раке антрального отдела)

5. 2 варианта:

• Субтотальная проксимальная резекция желудка – если не наблюдается инфильтративного роста
• Гастрэктомия – в случае любой степени инфильтративного роста опухоли

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больная М., 68 лет, произведена плановая холецистэктомия по поводу калькулезного холецистита. Из сопутствующих заболеваний отмечались ожирение -3 ст., ИБС, гипертоническая болезнь 2Б. ст., варикозное расширение вен нижних конечностей. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 4 сутки после операции при попытке встать с постели у больной появился выраженный цианоз лица в области носогубного треугольника, сильные боли за грудиной, одышка до 44 в минуту, тахикардия - до 110 уд/мин, артериальное давление понизилось до 80/60 мм рт.ст.. Через 5 минут после появления вышеописанной клиники больная потеряла сознание, пульс на периферических и центральных артериях перестал определяться, расширились зрачки, дыхание стало редким, аритмичным, судорожным.

Контрольные вопросы:

 

1. Ваш диагноз и его обоснование?
2. Дифференциальная диагностика на основании имеющихся в условии задачи данных?
3. Какие дополнительные методы диагностики позволят уточнить диагноз?
4. Ваш план лечебных мероприятий у данной больной?
5. Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить возникновение этого осложнения?

 

Ответ:

1. Основное заболевание: Массивная ТЭЛА. Клиническая смерть

Сопутствующие заболевания: Состояние после холецистэктомии по поводу калькулёзного холецистита. Гипертоническая болезнь 2 стадии. ВРВНК.

 

2. Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• ОКС - инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности (преимущественно правожелудочковой) – в данном случае не наблюдается иррадиации болей, нет постепенного нарастания клиники, что характерно для инфаркта миокарда, пульс не прощупывается, наблюдается набухание шейных вен, что не характерно для ИМ
• Эмболический вариант ишемического инсульта (клиника не соответствует данному состоянию)
• Гипертонический криз 2 типа (клиника не соответствует данному состоянию)

 

3. Лабораторные методы диагностики:

• Коагулограмма (Д-димеры, ПТВ, ПТИ, уровень фибриногена, МНО)

Инструментальные методы диагностики:

• ЭКГ
• ЭхоКГ
• КТ ОГК
• Ангиопульмонография

 

 

4. Одновременно с реанимационными мероприятиями проводим (честно, не знаю, как быть тут, где-то пишут откровенно, что мы уже ничего сделать не сможем, где-то, что можем, но не думаю, что нас погладят по голове, если мы ничего не ответим, поэтому выполняем мероприятия-жест отчаянья):

1) Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) – 250 000 ЕД стрептокиназы на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия / применяем тенектеплазу

 

2) Антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином

 

3) Коррекция системной гипотонии для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности (если реанимируем), введение вазопрессорных средств при гипотонии

4) Оксигенотерапия

6) Катетерная эмболэктомия или фрагментация тромбов в проксимальных ветвях легочной артерии при наличии абсолютных противопоказаний к ТЛТ или при его неэффективности в качестве альтернативы хирургическому лечению

 

Алгоритм действий при массивной ТЭЛА:

 

 

5. Профилактические мероприятия:

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25