Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

 Доставлен больной 45 лет, страдавший в течение 3 лет пахово-мошоночной грыжей. Сутки назад грыжа ущемилась. Больной, находясь дома, стремился ее вправить. Это ему не удалось. Состояние больного ухудшилось, и он решил обратиться в клинику. Во время гигиенической ванны в приемном отделении грыжа самопроизвольно вправилась. Больной почувствовал себя здоровым и был отпущен домой. Через 5 часов был доставлен вновь уже с явлениями перитонита.                                   

Контрольные вопросы:

1. В чем состоит ошибка врачей?
2. Какие могут быть варианты течения заболевания при вправлении грыжи?
3. Какая должна быть, соответственно, тактика врача?
4. Почему нельзя вправлять ущемленную грыжу?
5. Осложнения грыж и их профилактика?

 

Ответы:

1. Больной должен был немедленно госпитализирован несмотря на самостоятельное вправление грыжи. Если мы подозреваем ущемлённую грыжу, которая впоследствии самостоятельно вправилась, пациент должен находиться в отделении под наблюдением ввиду того, что мы можем попасть в светлый промежуток и не увидеть клиники ущемлённой петли кишки вовремя.

2. Варианта 2:

• Вправление грыжи с неизменёнными петлями кишечника
• Вправление ишемизированных и некротизированных петель кишечника с развитием перитонита

 

3. Активное наблюдение за состоянием больного после вправления грыжи в т.ч. может быть показано проведение диагностической лапароскопии, которая по мере необходимости в случае выявления некроза петель кишечника может перейти в лечебную или же вовсе проведена конверсия в лапаротомию.

 

4. Т.к. в данном случае будет невозможно оценить жизнеспособность ущемлённых петель кишечника, что создаёт трудности в диагностике и создаёт риски для жизни пациента вплоть до развития перитонита.

 

 

5. Осложнения грыж:

Профилактика:

• Своевременное проведение оперативного вмешательства после диагностики грыжи
• Ограничение физической нагрузки
• Ношение бандажа

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Пациент 43 года, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. Жалобы на боли в грудной клетке между лопаток. Беспокоят слабость в ногах, онемение, парестезии. Из анамнеза: Заболел внезапно 4 часа назад, когда появились выраженные боли в груди, после чего потерял сознание. Когда пришел в себя, ощутил слабость в ногах, онемение, неспособность к самостоятельному передвижению, после чего пришедшие домой родственники вызвали скорую медицинскую помощь. Пациент отмечает, что в течение последних 8-10 лет страдает повышением артериального давления до 160-170 мм рт. ст., эпизодически принимает гипотензивные средства. Объективно: Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Кожные покровы с синюшным оттенком. Грудная клетка симметричная, в дыхании участвует. ЧДД=26-28 вд/мин, аускультативно дыхание везикулярное, в легких множественные мелкопузырчатые хрипы. ЧСС=96 уд/мин, ритм правильный. Аускультативно: тоны сердца ясные, грубый шум, наиболее звучный во 2 межреберье справа, имеется дующий систолический шум по паравертебральной линии слева. АД на пр. в/к=180/100 мм рт. ст., на лев. в/к=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный, перитониальной симптоматики нет, перистальтика сохранена. Стула не было, анурия. Нижние конечности симметричные, кожные покровы стоп бледноваты. Отеков на ногах нет. Активные движения в правой н/к 1 балл, левой н/к - 3 балла. Пассивные движения в полном объеме. Пульсация артерий в паховых и подколенных областях ослабленная, дистальнее отчетливо не определяется. По данным ЭКГ, записанной в приемном покое: ЧСС 98 уд./мин., ритм синусовый, нарушение реполяризации по задне-боковой стенке ЛЖ.

Контрольные вопросы:

1. С какими состояниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

2. Какие дополнительные диагностические мероприятия необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. Где должен проходить лечение этот пациент (профиль отделения)?

4. Необходимо ли пациенту хирургическое лечение, если да, то какое?

5. Назовите известные вам, наиболее частые осложнения данного заболевания, в том числе те, что произошли в данном случае? Каков прогноз этого заболевания?

Ответ:

1. Учитывая то, что мы подозреваем у данного пациента расслоение аорты в грудном и брюшном отделе(?), 1-й тип по Дэбейки, тип А по Стенфорту, то следует проводить дифференциальную диагностику с ТЭЛА, инфарктом миокарда (не Q инфаркт миокарда), спинальная травма.

2. Дополнительные диагностические мероприятия для уточнения диагноза:

· Маркеры повреждения миокарда

· ЭКГ в динамике

· ЭхоКГ

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя

·  Допплерография с дуплексным сканированием брюшной аорты и ее ветвей, артерий нижних конечностей

· МСКТ грудной и брюшной аорты с конрастированием

3. Где должен проходить лечение этот пациент (профиль отделения)?

Лечение данного пациента возможно только в условиях профильного кардиохирургического отделения, имеющего медицинский персонал и техническое оснащение соответствующего уровня подготовки (стационар 2-го или 3-го уровня(?)), доставить его туда нужно немедленно

4. Необходимо ли пациенту хирургическое лечение, если да, то какое?

Лечение только оперативное, направленное на профилактику фатальных осложнений расслоения аорты.

Предпочтительно в условиях АИК провести удаление аневризматически расширенного участка аорты и заменить его сосудистым протезом.

Другой вариант оперативного лечения расслаивающейся аневризмы аорты – установка стент-графта путём транслюминального эндовазального вмешательства.

При этом важно соблюдать правила терапии данного заболевания до момента попадания пациента на операционный стол, мы должны быстро снизить давление! Это снизит риск фатального исхода

5. Назовите известные вам, наиболее частые осложнения данного заболевания, в том числе те, что произошли в данном случае?

• Нарушением кровообращения в артериальных бассейнах соответственно анатомии расслоения.
• Разрыв аорты в рядом расположенные анатомические структуры и их сдавление: полость перикарда (тампонада сердца), левая плевральная полость, заднее средостение, забрюшинное пространство, брюшная полость, пищевод, ДПК, левый главный бронх.
• Остро возникшая аортальная недостаточность
• Сдавлением рядом расположенных органов расширенной аортой.

Летальность при данной патологии даже в развитых странах чрезвычайно высока. Залогом выживания является вовремя оказанная хирургическая помощь, но даже в этом случае исход зачастую неблагоприятный ввиду колоссальной тяжести подобных операций и самой патологии. Без операции летальность приближается к 100% в течение первого года, но большая часть больных погибает в первые несколько суток. При успешно выполненном оперативном лечении прогноз для жизни благоприятный.

 

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29