Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

Больная 43 лет была оперирована по поводу ущемленной правосторонней бедренной грыжи. Во время операции хирург с целью ликвидации ущемляющего кольца рассек рубцово-изменённые ткани кнаружи от грыжевого мешка, что привело к обильному кровотечению, которое удалось остановить, ушив дефект в стенке сосуда. Операция была закончена грыже сечением и пластикой бедренного канала по Бассини. В раннем послеоперационном периоде у больной появились «распирающие» боли, отек и цианоз всей правой нижней конечности. Через 10 дней на фоне проводимого лечения отечность и цианоз конечности значительно уменьшились.

 

 Контрольные вопросы:

 

1. Какие сосуды проходят через бедренный канал.
2. Какой сосуд был ранен во время операции и почему?
3. С чем связано появление отека правой нижней конечности в послеоперационном периоде?
4. Показано-ли больному оперативное лечение по поводу возникшего осложнения? Если да, то в каком объеме?
5. Последующие лечебно-профилактические мероприятия у этой больной после выписки?

 

Ответ:

1. Через бедренный канал проходят бедренная вена и бедренная артерия, при этом бедренная вена проходит медиально, а бедренная артерия - латерально. Сам бедренный канал расположен между поверхностным и глубоким листком широкой фасции бедра.

 

2. Скорее всего, была ранена бедренная вена, которая проходит в бедренном канале. Рассекая рубцово-изменённые ткани острым способом снаружи (т.е. латерально) от мешка, хирург повредил вену.

 

3. Появление отёка, цианоза правой нижней конечности, распирающих болей в послеоперационном периоде обусловлены с развитием флеботромбоза бедренной вены, который связан с ушиванием её после ранения во время операции по поводу ущемлённой грыжи.

Патофизиологическая основа данного процесса лежит в триаде Вирхова (замедление кровотока, повреждение эндотелия и изменение физико-химических свойств крови), в данном случае задействованы 2 составляющих этой триады – повреждение эндотелия и замедление тока крови, которое возникло после ушивания стенки вены.

 

4. Ввиду того, что у пациента просвет общей бедренной вены был перекрыт не полностью, отёк спал через 10 дней, не произошло фатальных осложнений со стороны правой нижней конечности. Однако, при флеботромбозе, тем более бедренно-подвздошного сегмента, к которому относится общая бедренная вена, существует риск развития ТЭЛА при «отрыве» тромба.

Поэтому пациентке показано проведение доплерографии вен правой нижней конечности с дуплексным сканированием, чтобы оценить проходимость и возможное наличие тромба в общей бедренной вене, а также в сегменте выше. Все это необходимо для оценки размера возможного тромба, оценки его состояния (флотирующий тромб).

В случае, если у пациентки будет диагностирован высокий риск ТЭЛА (например, при флотрующем тромбе), то показано оперативное вмешательство в виде установки кава-фильтра в нижней полой вене с целью предупреждения развития ТЭЛА и удаления тромба (тромбэктомия) + использование методов из консервативного лечения (см. ниже)

В случае если риск ТЭЛА невелик, то проводим консервативную терапию, которая заключается в дальнейшей реканализации просвета сосуда путём терапии антикоагулянтами прямого действия - фракционированный гепарин с обязательным контролем по АЧТВ (фраксипарин) + дезагреганты (клопидогрел, трентал) + венопротекторы (детралекс, флебодиа) + местно на область поражения показано применения гепариновой мази. Также показано ношение компрессионного белья + применение физиотерапии.

 

5. Дальнейшие лечебно-профилактические мероприятия у данной пациентки:

• Приём антикоагулянтов (непрямых): ривароксабан 15 мг х 2 раза в сутки в течение 1 месяца, затем 20 мг 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. Применение ривароксабана предпочтительнее нежели дабигатрана (?)
• Приём дезагрегантов (клопидогрел – 75 мг ежедневно)
• Приём венопротекторных препаратов (детралекс – 2 раза в день по 1 таблетке)
• Обязательное ношение компрессионного белья
• Амбулаторное наблюдение у хирурга/ангиохирурга по месту жительства

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32