Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

 

  Во время боевых действий военнослужащий наступил на мину. Во время взрыва произошел травматический отрыв стопы и нижней трети голени. Пострадавший доставлен из МПП в ОМЕДБ через полтора часа после ранения с бинтовой повязкой в области культи правой голени в средней трети. На среднюю треть бедра наложен кровоостанавливающий жгут. Пострадавший в сознании. Кожные покровы бледные пульс 120 уд/ми, АД 90/60 мм рт. ст. В сопровождающих документах нет указаний на применение противостолбнячной сыворотки и введения антибиотиков.

 

       Контрольные вопросы:

1. Ваш диагноз?
2. Оцените объем и качество оказания помощи на этапах эвакуации? Какие манипуляции не выполнены?
3. Укажите оптимальный объем хирургического вмешательства при оказании этому пострадавшему на этапе квалифицированной медицинской помощи?
4. Как изменится хирургическая тактика при оказании квалифицированной медицинской помощи, если у пострадавшего будет выявлено сопутствующее радиационное поражение средней степени тяжести?

 

Ответ:

1. Основной диагноз: Травматическая ампутация нижней трети правой голени. Геморрагический шок II?

2. Первая помощь во время эвакуации была проведена не в полном объеме. Не были выполнены следующие действия:

• Не была проведена иммобилизация конечности (пневматической или лестничной шиной)
• Не была введена противостолбнячная сыворотка
• Не были введены антибиотики широкого спектра действия

3. На этапе квалифицированной медицинской помощи больному показаны:

 

1) Борьба с геморрагческим шоком (переливаем эритроцитарную и тромбомассу + СЗП + кристаллоиды и коллоиды в соотношении 2:1,0-1,5 + антифибринолитики (транексамовая кислота))

2) Проведение ПХО, правильное формирование культи с возможностью в будущем носить протез.

 

Обязательно вводим при поступлении в ОМЕДБ противостолбнячную сыворотку в соответствии с инструкцией.

 

На фоне лечения проводим антибиотикотерапию + оцениваем при поступлении состояние системы гемостаза по данным коагулограммы, проводим коррекцию, скорее всего будет наблюдаться состояние тромботической готовности (т.к. массивное размозжение тканей приводит к выбросу большого количества тканевого тромбопластина, не исключен риск развития ДВС-синдрома).

 

С целью купирования болевого синдрома вводим анальгетики, на первом этапе это может быть трамадол, затем переходим на кеторолак.

 

4.

Хирургическая обработка ран, загрязненных радиоактивными веществами, помимо профилактики раневой инфекции, преследует не менее важную цель — максимальное удаление радиоактивного вещества из раны и с кожных покровов. Своевременно и радикально проведенная первичная хирургическая обработка ран, загрязненных радиоактивными веществами, приводит к более гладкому заживлению, уменьшению опасности инфекционных осложнений, уменьшает опасность внутреннего облучения.

Что касается кожных покровов, то проводим дезактивацию обмыванем тёплой водой с мылом (есть ещё препараты Авакс-72 и Радез Д.

 

Если у пострадавшего будет обнаружено радиационное поражение средней степени тяжести, то тактика изменится следующим образом:

 

Иссечение следует проводить в пределах жизнеспособных тканей, загрязненных РВ выше допустимых норм, если это не ведет к потере органов.

 

В случае, если хирургическая обработка не привела к очищению раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, следует провести дополнительное иссечение зараженных тканей. Рана рыхло тампонируется гипертонической или адсорбирующей повязкой. С раневым отделяемым из раны выделяется и радиоактивное вещество. В дальнейшем накладывается отсроченный первичный или вторичный шов.      

 

Если загрязнение ран РВ не превосходит допустимый уровень, то есть имеются небольшие уровни загрязнения, то хирургическая обработка ран выполняется по обычным принципам.

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 37