Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

Больной Щ-ин С.Ф., 52 лет, сбит автомобилем. Рана размером 4 на 7 см расположена по передненаружной поверхности голени. В рану выстоит центральный костный отломок большеберцовой кости, прикрытый сгустком крови. Отслойки кожи и выраженного размножения тканей нет. Выраженная угловая деформация голени. Пульсация артерий на периферии сохранена. Неврологических расстройств нет. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд. в мин, АД 115/80 мм рт. ст. До травмы был практически здоров.

Контрольные вопросы:

1. Предполагаемый диагноз?
2. Способ транспортной иммобилизации? Как устранить смещение костных отломков на этапе транспортировки?
3. Необходимое дообследования?
4. Тактика лечения?

                                                                                                                        

Ответ:

 

1. Открытый перелом большеберцовой кости

2. Наложение лестничной шины Крамера с захватом 2-х суставов – голеностопного и коленного/наложение пневматической шины. Костные отломки не трогаем, репозицию не проводим! Быть готовыми к наложению жгута!

3. Рентгенография области голени в 3-х проекциях – прямая, боковая, косая.

Допплерография с дуплексным сканированием

4. ПХО раны, после этого можно провести открытую репозицию костных отломков с фиксацией металлическими конструкциями (металлоостеосинтез) или же остеосинтез можно провести аппаратом внешней фиксации (аппарат Илизарова).

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

 

Условие задачи.

 

Больной 59 лет, поступил в клинику по скорой помощи с жалобами на боли тянущего характера в правой подреберной области. Из анамнеза выяснено, что заболел остро после погрешности в диете и приема алкоголя появились боли в животе, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым, горечь и сухость во рту. В анамнезе хронический гастрит, гепатит «С». Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, гипергидроз. Дыхание ослаблено. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 удара в минуту. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. В правом подреберье определяется инфильтрат размером 8x8 см. эластичной консистенции. Анализ крови: лейкоциты 17.7x10⁹ /л. билирубин общий 45 прямой 33 непрямой 12, диастаза мочи 84. На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка. В брюшной полости свободного газа под диафрагмой не выявлено. При даче бария затеков его вне желудка не определяется. По УЗИ брюшной полости выявлена увеличенная печень, в ее проекции, видно образование 6x8 см. с четкими контурами.                                                                 

     Контрольные вопросы:

 

1. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз?
2. Показана ли госпитализация больного в стационар? Если да, то в какое отделение?
3. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз?
4. Проведите дифференциальную диагностику с возможной у данного больного патологией.
5. Какова лечебная тактика?

 

Ответ:

1. Острый холецистит?

Диагноз выставлен на основании:

• Жалоб (боли тянущего характера в правой подреберной области)
• Данных анамнеза (заболел остро после погрешности в диете и приема алкоголя появились боли в животе, тошнота, двукратная рвота желудочным содержимым, горечь и сухость во рту. В анамнезе хронический гастрит, гепатит «С».)
• Данных объективного осмотра (кожные покровы бледные, гипергидроз, дыхание ослаблено, язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации болезненность в правом подреберье, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки, в правом подреберье определяется инфильтрат размером 8x8 см плотно-эластической консистенции)
• Данных дополнительных методов обследований (по данным  ОАК относительный лейкоцитоз, повышение общего билирубина и прямой фракции, по данным УЗИ брюшной полости выявлена увеличенная печень, в ее проекции, видно образование 6x8 см. с четкими контурами).

 

2. Показана госпитализация в хирургическое отделение

 

3. Показано проведение МСКТ ОБП и забрюшинного простанства с целью оценки состояния гепато-билиарной системы и исключения вовлечения в воспалительный процесс поджелудочной железы.

 

4. Дифференциальная диагностика проводится в данном случае с острым панкреатитом:

 

5. Лечебная тактика – все лечебные мероприятия проводим в хиругическом отделении

Первоначально назначается консервативная терапия.

 

При неэффективности медикаментозного лечения показана диагностическая видеолапароскопия, которая при необходимости может быть переведена в лечебную – проведение видеолапароскопической холецистэктомии при выявлении деструктивного холецистита, при наличии показаний может быть проведена конверсия.

 

В случае выявления холецисто-панкреатита с ферментативным выпотом в брюшной полости и парапанкреальной клетчатке предполагается дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства предпочтитетльно внебрюшинным доступом.

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21