Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной В, 48 лет, поступил в хирургическое отделение в экстренном порядке спустя 3 суток от начала заболевания с жалобами на постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и газов, на наличие в правой паховой области болезненного опухолевидного выпячивания, на подъем температуры тела до 38С. Заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного образования. В дальнейшем развился описанный симптомокомплекс, клиника заболевания прогрессировала. Объективно: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Пульс 100 в минуту, ритмичный слабого наполнения. АД 110/70. Тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные. Аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с металлическим оттенком. Определяется шум плеска. Стула не было 2 дня, газы не отходят. В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре. Кожа над ним гиперемирована, отечна повышена кожная температура. При пальпации образование резко болезненное, плотноэластической консистенции с размягчением в центре.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Укажите наиболее вероятный диагноз

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больного.

 

Ответ:

1. Диагноз

Основное заболевание: Ущемлённая паховая грыжа справа.

Осложнение основного заболевания: Флегмона грыжевого мешка. Странгуляционная острая кишечная непроходимость. Перитонит?

 

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

· Жалоб (постоянные боли во всех отделах живота, многократную рвоту, задержку стула и газов, на наличие в правой паховой области болезненного опухолевидного выпячивания, на подъем температуры тела до 38С)

· Данных анамнеза (заболевание началось с появления в правой паховой области опухолевидного, болезненного образования, в дальнейшем клиника, описанная в жалобах пациента, прогрессировала)

· Данных объективного осмотра (кожные покровы бледные, язык сухой, обложен коричневым налетом, живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, аускультативно выслушиваются единичные кишечные шумы с металлическим оттенком, определяется шум плеска (признаки развившегося перитонита). Стула не было 2 дня, газы не отходят (признаки ОКН). В правой паховой области определяется опухолевидное образование до 5 см в диаметре (наличие собственно паховой грыжи). Кожа над ним гиперемирована, отечна повышена кожная температура, при пальпации образование резко болезненное, плотноэластической консистенции с размягчением в центре (признаки воспаления грыжевого мешка, размягчение в центре указывает на возможное нахождение гноя в грыжевом мешке).

3. План дополнительных методов исследования:

· ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) – признаки воспалительной реакции по данным уровня лейкоцитов и СОЭ

· Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов) - признаки воспалительной реакции по данным СРБ + уровень электролитных нарушений в результате развития ОКН

· УЗИ грыжевого мешка – оценка состояния содержимого грыжевого мешка

· Обзорная рентгенография ОБП стоя – с целью выявления признаков ОКН

 

4. Больному показано поведение экстренной операции по поводу настоящего заболевания.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок. На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отсепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см. Приводящую и отводящую петли резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами) пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки. Над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают париетальную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким образом, полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап - хирургическая обработка гнойного очага (грыжевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заключается в иссечении нежизнеспособных, некротизированных, инфильтрированных тканей. Цианоз, резкая гиперемия кожи - предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение. Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок вскрывают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в послеоперационном периоде эвентрации. Далее удаляют грыжевой мешок вместе с измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренированием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны через здоровые ткани. Приводящий конец дренажа подсоединяют к системе от переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с трубкой, опущенной в банку с антисептиком. Через дренаж осуществляют длительное постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования - обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны Использование мощных современных антисептиков (диоксидин, фурагин калия) позволяет добиться полного уничтожения раневой микрофлоры Достаточно эффективно промывание ран растворами фурацилина, борной кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного метода дренирования: техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных заболеваний включает возможно раннее закрытие раневой поверхности с помощью первичных, первичных отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану является проведение полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее химиотерапевтическими средствами. Обычный узловой шов, прошиваемый через все слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с учетом чувствительности к нему возбудителя.

Также важным компонентом лечения является инфузионно-трансфузионная терапия.

При повышении температуры тела выше 38,0 показан приём ибупрофена (200 мг)

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 95