Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

У больного 35 лет, оперированного по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется болезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени, лейкоцитов крови – 21, 4х109, температура колеблется от 37,3° до 38,5°.

 

Контрольные вопросы:

1. Сформулируйте правильный диагноз и возникшие осложнения

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику лечения больного.

5. Укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Поддифрагмальный абсцесс, осложнённый развитием экссудативного плеврита справа.

2. Диагноз выставлен на основании:

• Данных анамнеза (пациент оперирован по поду перфоративного аппендицита с местным перитонитом)
• Жалоб (на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, озноб, лёгкий кашель, температура тела 37,8 до 38,5)
• Данных объективного осмотра (отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, нижняя граница печени несколько приподнята, болезненность в правом подреберье по ходу IX-X межреберья)
• Данных дополнительных методов обследования (по ОАК – относительный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, по данным рентгенографии ОГК - наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, увеличение размеров тени печени)

 

3. Дополнительные методы обследования:

• УЗИ ОБП – оценка размеров и локализации поддиафрагмального абсцесса
• КТ ОБП – оценка размеров и локализации поддифрагмального абсцесса
• Диагностическая лапароскопия – оценка состояния верхнего этажа брюшной полости
• Рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя – диагностика плеврального выпота, его объёма
• ОАК (лейкоцитарная формула, СОЭ) – признаки воспалительных изменений
• Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, АСТ, АЛТ, фракции билирубина, уровень общего белка, уровень альбумина) – оценка признаков воспалительной реакции, возможных осложнений со стороны печени.

 

 

4. Показано проведение оперативного вмешательства – вскрытие и дренирование абсцесса, при этом предпочтительно выбрать внесерозный (внебрюшинный и внедиафрагмальный) доступ (если размеры абсцесса большие).

 

В случае, если это позволяет конкретный клинический случай, возможно провести пункцию полости абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости антисептическими растворами и установкой дренажа.

 

• Также показано антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.

 

· Инфузионно-траснфузионная терапия с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации (0,9% раствор хлорида натрия/стерофундин)

· НПВС (ибупрофен 200 мг) – при повышении температуры тела выше 38,0̊С.

 

5. После выписки ограничение физических нагрузок в течение 2-3 месяцев, избегать переохлаждений. Контрольная рентгенография органов грудной клетки и контрольное УЗИ брюшной полости через 4 недели. Физиолечение

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 98

Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной Н., 17 лет, поступил в клинику с жалобами: интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов. Заболел 4 дня назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. На рентгенограммах бедренной кости и коленного сустава изменений не обнаружено. При осмотре: больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов. АД – 90/60 мм.рт.ст. Правая нижняя конечность находится в вынужденном /полусогнутом/ положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме /окружности/. При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность. При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Сформулируйте ваш предварительный диагноз

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Укажите тактику хирургического лечения больного.

 

1. Острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости в нижней трети? Параоссальная флегмона нижней трети бедра? Сепсис?

 

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (интенсивные, распирающего характера боли в нижней трети правого бедра и области правого коленного сустава, интоксикационный синдром (недомогание, головная боль, повышение температуры тела до 38 градусов))
• Данных анамнеза (заболел 13 дней назад, после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра, недомогание, слабость. K врачу обратился через 5 дней с момента заболевания)
• Данных объективного осмотра (больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов (наличие синдрома интоксикации). Правая нижняя конечность находится в вынужденном (полусогнутом) положении. Область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме (окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность (воспалительный инфильтрат). При поколачивании над костью и по оси конечности - резкая болезненность в нижней трети бедра и коленного сустава).
• Данных дополнительных методов обследования (по данным ОАК – относительный лейкоцитоз со сдвигом влево?, повышение СОЭ)

 

В пользу наличия острого остеомиелита нижней трети бедра говорит клиника с наличием синдрома интоксикации, данных анамнеза (после переохлаждения повысилась температура тела до 39,5 градусов, появились резкие боли в нижней трети правого бедра), положительной пробы при поколачивании над бедренной костью и по оси конечности, вынужденного положения конечности в полусогнутом положении.

 

В пользу наличия параоосальной флегмоны говорит клиника с наличием синдрома интоксикации, давность заболевания от момента появления клиники (13 дней), данные объективного осмотра (область средней и нижней трети бедра, коленного сустава отечны, гиперемированы, увеличены в объеме (окружности). При пальпации отмечается инфильтрация тканей, болезненность).

 

Наличие сепсиса можно предположить на основании наличия характерной клиники (больной заторможен, вял, отмечается липкий пот, бледность кожи, тахикардия до 120 уд./мин., температура тела 39 градусов), данных анамнеза (болеет уже 13 дней), а также данных дополнительных методов обследования (относительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ (не сильно то и повышено)).

 

Как правило, остеомиелит у детей и подростков в большинстве случаев носит гематогенный характер.

 

Рентгенограммы от 5 дня начала заболевания малоинформативны на данный момент и не могут нести какой-либо диагностической ценности, необходимо провести рентгенограмму правой бедренной кости и коленного сустава на данный момент

 

3. Дополнительные методы обследования:

• ОАК (лейкоцитарная формула, уровень тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
• ОАМ (исследование осадка, лейкоциты, цилиндры, белок, микроальбумин)
• Биохимический анализ крови (СРБ, уровень электролитов, общий белок, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ)
• Посев крови на стерильность
• Анализ крови на уровень прокальцитонина
• Коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, уровень фибриногена, МНО, Д-димеры)
• Прицельная рентгенография области бедер и коленных суставов + отдельно правого бедра и коленного сустава в 3-х проекциях (прямая, боковая, косая)
• КТ нижних конечностей по показаниям
• Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях стоя
• Пункция области нижней трети правого бедра с остеотонометрией
• УЗИ области нижней трети правого бедра и коленного сустава

4. План лечения:

 

Больному показано экстренное оперативное лечение в:

Вскрытие параоссальной флегмоны, остеотомия нижней трети бедра. Установка дренажей.

• Проведение антибиотикотерапии (сначала эмпирически антибиотиками широкого спектра действия, затем после определения чувствительности проводим коррекцию антибактериальной терапии) начинаем перед операционным вмешательством совместно с инфузионно-траснфузионной терапией с целью коррекции водно-солевого баланса и дезинтоксикации
• + методы экстракорпоральной дезинтоксикации (гемосорбция), контроль гемодинамики
• + корректируем состояние системы гемостаза, т.к. в данном случае будет наверняка выявлен гиперкоагуляционный сдвиг с развитием состояния тромботической готовности.
• Симптоматическая терапия в виде приёма НПВС (ибупрофен 200 мг – при повышении температуры тела выше 38,0С)
• Конечность иммобилизируем на 5-7 суток.
• Костно-мозговой канал промываем по дренажам антисептическими препаратами в течение 3-5 суток.
• Контроль отделяемого дренажей.

До стабилизации состояния больного лечение проводим в ОРИТ, затем переводим в профильное отделение гнойной хирургии

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 99