Для государственного экзамена по специальности

Лечебное дело»

дисциплина «Госпитальная хирургия, детская хирургия»

 

Условие задачи.

Больной 48 лет доставлен скорой помощью через 3 часа после случайного употребления per os около 100 мл уксусной эссенции. Жалобы на боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии, снижение количества мочи, рвоту с небольшим желудочным содержимым, затрудненное глотание. Общее состояние тяжелое. Вял, адинамичен. АД 100/60 мм. рт. ст., пульс 100 в минуту. Зев гиперемирован. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Не мочился.

 

Контрольные вопросы:

 

1. Каков Ваш диагноз.

2. Обоснуйте Ваш предварительный диагноз

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента

4. Укажите тактику лечения больного.

5. В случае оперативного лечения, укажите тактику реабилитационных мероприятий у больного после операции.

Ответ:

1. Химический ожог полости рта, глотки, пищевода. Острое почечное повреждение?

2. Диагноз выставлен на основании наличия:

• Жалоб (боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии, затруднённое глотание, рвоту (признаки ожога, постожогового воспаления полости рта, глотки, пищевода), снижение количества мочи (признаки ОПП)
• Данных анамнеза (3 часа назад случайно употребил 100 мл укусусной эссенции)
• Данных объективного осмотра (вял, адинамичен (признаки отравления), зев гиперемирован, живот умеренно болезнен в эпигастрии (признаки поражения полости рта, глотки и пищевода), пациент не мочился (признаки ОПП?))

3. План дополнительных методов исследования:

 

· ОАК (СОЭ, лейкоцитарная формула, уровень эритроцитов, тромбоцитов) – исключаем гемолиз? Признаки воспаления?

· Биохимический анализ крови (уровень электролитов, СКФ, креатинин, мочевина) – признаки острого почечного повреждения

· Коагулограмма (ПТИ, МНО, АЧТВ, фибриноген) – возможные сдвиги в сторону состояния тромботической готовности

· Определение pH крови – признаки критического сдвига кислотно-щелочного состояния крови

· ЭКГ – возможные нарушения деятельности сердечной мышцы

· Обзорная рентгенография ОГК в 2-х проекциях – исключаем перфорацию по косвенным признакам

· Обзорная рентгенография ОБП - исключаем перфорацию по косвенным признакам

· УЗИ почек с дуплексным сканированием (оцениваем кровоток почечных артерий)

 

Через 4-5 дней показано проведение (раньше нельзя, иначе с большой вероятностью перфорируем пищевод!):

· Рентгенография пищевода с контрастом

· ФЭГДС

4. Тактика ведения больного заключается в немедленной госпитализация в ОРИТ, желательно при отделении токсикологии.

Обязательно промыванием желудок!

1.

 

Антидот – альмагель!

Показано проведение:

· Анальгетическая терапия (трамадол, промедол)

· Инфузионно-траснфузионная терапия с целью дезинтоксикации и коррекции водно-солевого баланса (кристаллоиды (лучше стерофундин))

· Назначаем глюкокортикостероиды (метилпреднизолон)

· Антисекреторная терапия (блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы)

· Антиферментные препараты (гордокс, контрикал)

· Антибиотикопрофилактика гнойной инфекции - антибиотики широкого спектра действия

· В первые 5-7 дней назначают прием по 1-2 глотка каждые 3-4 часа растительного или вазелинового масла с бензокаином – это способствует лучшему заживлению ожогов+ оказывает местный анальгетический эффект. Прием пищи, даже жидкой в этот период исключается.

· Проведение гемодиализа при подтверждении диагноза ОПП

· При возникновении гемостазиологических осложнений, их коррекция (вплоть до переливания СЗП)

· При развитии гемолиза – гемодиализ, массивная инфузионно-траснфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами + введение ГКС + при показаниях переливаем эр.массу и тромбомассу.

· При развитии шока – противошоковая терапия (инфузионная терапия коллоидами, кристиаллоидами в соответствии со степенью шока)

· При развитии кровотечения – устранение его источника + проведение гемостатической терапии в виде введение транексамовой кислоты, если нет – аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, при показаниях – переливание тромбомассы

· Парентеральное питание/наложение гастростомы с целью кормления

 

5. Если мы обнаруживаем признаки перфорации пищевода, показано проведение оперативного вмешательства. При ожогах 2-3 степени вероятность удачного устранения перфорации пищевода мала, может стоять вопрос об экстирпации пищевода с рассмотрением вопроса его пластики большой кривизной желудка или толстой кишкой.

 

Если С 9-х суток показано проведение анте- или ретроградного бужирования пищевода.

 

• Раннее бужирование примерно на 8-12-й день после ожога пищевода. Бужирование проводится толстыми бужами размером 40F у взрослых, 20F у детей и 30F у подростков. Размер бужа с каждым днем увеличивают, пока больной не начнет свободно глотать. В дальнейшем бужирование повторяют, если при рентгенологическом исследовании вновь появляются признаки стеноза.

 

• Позднее бужирование выполняют лишь в том случае, если несмотря на глюкокортикоидную терапию развивается рубцовый стеноз пищевода. Бужирование в этом случае начинают спустя несколько недель. Его можно выполнять под контролем эзофагоскопа, с помощью бужей с ниткой-на-правителем или по клинку; бужирование вслепую недопустимо.

 

В случае неэффективности бужирования пищевода показано оперативное лечение (стентирование пищевода или его пластика большой кривизной желудка, редко толстой кишкой)

 

 

 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 101