Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга.

Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Они участвуют в реализации разнообразных форм поведения (устной и письменной речи, рисования, лепки и пр.). В современной психологии проблемой движений и действий занимались И.М. Сеченов, И.П. Павлов, Л.С. Выготский, А.Н. Леонтьев, А.Р. Лурия, но важнейшая роль, вне всякого сомнения, принадлежит Н.А. Бернштейну и П.К. Анохину. Физиологический подход к построению движений, разработанный Н.А. Бернштейном, исходит из особенностей афферентных систем. Они обеспечиваются разными уровнями нервной системы, на каждом из которых имеют свой характер и опосредуют различные типы движений и действий. При выполнении движения решающее звено перемещается от афферентных к эфферентным системам, сигнализирующим как о положении конечности в пространстве, так и о состоянии мышечного аппарата, учитывая «модель потребного будущего». Эта система обратной афферентации включает зрительную афферентацию (зрительно-пространственные координации), систему кинестетических сигналов (общий тонус мышц, равновесие, положение в пространстве), контроль над выполнением действий и коррекцию ошибочных действий. В результате поступления афферентных сигналов происходит сличение параметров результата выполняемого действия с исходным намерением (акцептор результата действия по П.К. Анохину).

На ранних этапах развития млекопитающих существовала единая сенсомоторная область, содержащая афферентные (кинестетические) и двигательные клетки, но постепенно эти элементы подготовки и реализации движений разделились. У человека задние отделы сенсомоторной коры, обеспечивающие эфферентную организацию движений, выделились в постцентральную область (второй функциональный блок мозга). А передние, участвующие в эфферентной организации движений, – в моторную и премоторную области (третий функциональный блок мозга).

А.Р. Лурия уточнил конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации движений и действий, и включил в понятие «двигательный анализатор» не только моторные, но и сенсорные и ассоциативные корковые поля. Поэтому принято выделять афферентную и эфферентную стороны в организации движений.

Афферентная организация движений обеспечивается постцентральными (кожно-кинестетическими) отделами коры, расположенными кзади от центральной извилины и состоящими из первичных и вторичных зон. Для первичных зон характерно мелкоклеточное строение (с преобладанием шестого афферентного слоя), соматотопическая организация (нижние конечности представлены в верхних отделах, верхние – в средних, а лицо, губы, язык – в нижних отделах первичных зон теменной коры противоположного полушария) и функциональный принцип организации. При поражении первичных отделов постцентральной коры можно выделить:

– выпадение чувствительности в соответствующем сегменте тела;

– афферентный парез: больной не может производить тонкие дифференцированные движения, поскольку отсутствует кожно-кинестетическая афферентация движений;

– двигательные импульсы теряют дифференцированный характер и перестают доходить до нужной группы мышц, и движение не выполняется.

Вторичные отделы постцентральной коры надстроены над первичными, сохраняют модальную специфичность, но теряют соматотопическую организацию, их нейроны реагируют на более комплексные раздражители, более распространенные ощущения. При их поражении возникают различного рода апраксии. Под апраксиями понимают такие нарушения движений и действий, которые не сопровождаются частными элементарными двигательными расстройствами (в виде параличей и парезов), грубыми нарушениями мышечного тонуса. Это нарушения произвольных движений, совершаемых с предметами:

– отсутствуют грубые нарушения чувствительности, но страдают комплексные формы кожно-кинестетической чувствительности (невозможен синтез отдельных ощущений в целостную структуру);

– астериогноз (не узнает на ощупь предъявляемые предметы в контралатеральной руке);

– афферентная апраксия – нарушается непосредственная афферентная основа движений: рука, не получающая нужных афферентных сигналов, не может выполнить тонкие дифференцированные движения, не может адекватно приспособиться к характеру предмета (симптом «рука-лопата»);

– афферентная моторная афазия – если поражение распространяется на нижние отделы постцентральной коры, нарушается организация движений речевого аппарата: невозможно найти положение губ и языка, необходимые для артикуляции соответствующих звуков речи.

Постцентральные отделы коры оказывают модулирующее влияние на первичные проекционные зоны двигательной коры больших полушарий. Первичные зоны (моторная кора) расположены в пределах передней центральной извилины, состоят из гигантских пирамидных клеток Беца (пятый эфферентный слой), которые являются началом двигательного пирамидного пути и имеют соматотопическое строение.

Вторичные зоны (премоторная кора) обеспечивают превращение отдельных двигательных импульсов в последовательные «кинетические мелодии». В основе движения лежит цепь сменяющих друг друга импульсов. На начальной стадии эта цепь состоит из серии изолированных импульсов, но постепенно они объединяются в целые кинетические структуры или «кинетические мелодии» (одного импульса достаточно, чтобы вызвать целый динамический стереотип автоматически сменяющих друг друга звеньев – двигательный навык). Премоторная кора состоит из мелких пирамид, не имеет соматотопического строения, раздражение, как правило, распространяется на большие участки. При поражении нижних отделов премоторной коры возникает кинетическая апраксия, проявляющаяся в нарушении последовательной, временной организации двигательных актов. Нарушаются двигательные навыки (страдает плавный процесс смены иннервации и денервации мышц), возникает инертность двигательных стереотипов, отмечена персеверация движений.

Произвольные движения и действия – это целый набор двигательных актов, регулируемых различными уровнями (структурами) и управляемых разного рода афферентными импульсами и ведущими афферентациями. Рассматривая движения и действия как сложную функциональную систему, состоящую из нескольких компонентов, А.Р. Лурия описал структуры мозга, обеспечивающие выделенные компоненты:

Лобные отделы мозга – аппарат, обеспечивающий формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Они поддерживают и регулируют общий тонус коры больших полушарий, обеспечивают создание, сохранение, выполнение программы действий и контроль над ее протеканием. При поражении лобных долей, как правило, нет дефектов в исполнительном звене двигательного акта, но распадается программированная целенаправленная деятельность. Возникает регуляторная апраксия, проявляющаяся в том, что выполнение намеченной программы заменяется бесконтрольно всплывающими инертными стереотипами, больные не замечают своих ошибок, утрачивают контроль над результатами действий.

Третичные зоны второго блока мозга (зоны ТРО) участвуют в пространственной организации движений. При их поражении возникают нарушения в построении движений в пространстве – конструктивная апраксия (или пространственная апраксия). Больные не могут выполнить элементарные действия, требующие четких пространственных координат, но сохраняют сложные движения, не требующие таких координат (например, выстукивание ритма).

Постцентральные отделы коры больших полушарий мозга обеспечивают кинестетическую афферентацию движений. Только постоянное поступление кинестетических импульсов от двигательного аппарата обеспечивает сигналы о положении суставов и состоянии мышц, что приводит к четкой адресации эфферентных импульсов. При поражении возникают афферентный парез и афферентная апраксия.

Премоторные зоны коры больших полушарий обеспечивают организацию серии движений, денервацию уже выполненных звеньев двигательного акта, плавное переключение на последующие звенья.

Моторные зоны коры больших полушарий являются началом двигательного пирамидного пути и передают возбуждение к отдельным мышечным волокнам.

Стриопаллидарная система (подкорковые узлы) обеспечивает постоянное изменение тонуса мышц, регуляцию медленных плавных движений и поддержание позы.

Передние отделы мозолистого тела обеспечивают координацию движений обеих рук.

Таким образом, произвольные движения и действия человека представляют собой сложную функциональную систему, осуществляемую одновременной работой разных зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в построение движений. Поражение любой из этих зон приводит к нарушению нормальной организации двигательного акта.

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. Нейропсихология мышления относится к числу мало разработанных разделов нейропсихологии. Следует отметить, что современная психология рассматривает мышление как активную психическую деятельность, направленную на решение определенной задачи. Как известно, мыслительная деятельность проходит стадию предварительной ориентировки в условиях задачи, стадию формирования программы и выбора средств решения задачи, стадию непосредственного осуществления мыслительных операций, стадию контроля за промежуточными и конечными результатами, стадию сличения конечного результата с условиями задачи и ожидаемым результатом.

А.Р. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушения интеллектуальных процессов при поражении височных, теменно-затылочных, премоторных и префронтальных отделов мозга.

При поражении левой височной области нарушается звуковая структура речи, в то время как ее семантическая сторона остается сохранной. Поэтому у больных страдает способность выполнять последовательные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы. Но, как указывает Е.Д. Хомская, у них сохраняется непосредственное понимание наглядно-образных и логических отношений. Они могут правильно оперировать пространственными отношениями элементов, выполнять арифметические операции (в письменном виде), решать задачи на поиск последовательности наглядно развертывающегося сюжета (серии сюжетных картин).

При поражении теменно-затылочных отделов мозга страдает комплексный синтез элементов в группы. В данном случае дефект интеллектуальной деятельности связан с нарушением наглядно-образного мышления, требующего выполнения операций на пространственный анализ и синтез. У больных сохранно намерение выполнить ту или иную задачу, они могут составить план действий, но не могут выделить наглядные признаки и их пространственные отношения, например, в задачах на «конструктивный интеллект» (например, кубики Кооса). В этих задачах элементы, на которые распадается модель, не соответствуют тем элементам, из которых может быть составлена конструкция. Кроме того, у больных нарушено выполнение арифметических действий из-за первичной акалькулии.

Поражение премоторных отделов левого полушария головного мозга приводит к изменению динамики мыслительного процесса. В основе лежит дефект внутренней речи: нарушен процесс «развертывания» речевого замысла и процесс «свертывания» речевых структур, необходимый для понимания смысла текста. В обоих случаях наблюдается изменение последовательности речевых процессов и, как следствие, нарушение динамики вербально-логического мышления, распад свернутых «умственных действий» (арифметических, вербальных и т. п.), патологическая инертность интеллектуальных актов. Но у таких больных сохранны пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

При поражении префронтальных отделов мозга расстройства интеллектуальной деятельности носят сложный характер. Во-первых, они возникают вследствие нарушения ее структуры: у больных выпадает стадия ориентировки в условиях задачи, они импульсивно начинают выполнять случайные действия, не сличая их с исходными целями. Во-вторых, нарушаются операции с понятиями и логическими отношениями, страдает избирательность семантических связей. В-третьих, для лобных больных характерна общая интеллектуальная инактивность.

Как показали исследования нейронной активности при решении различных умственных задач, любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией различных корковых и подкорковых структур.

Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга. Один из корифеев отечественной психофизиологии Ю.А. Александров говорит, что в настоящее время пока еще не существует единой, общепризнанной теории эмоций. Однако исследования А.Н. Леонтьева, В.К. Вилюнаса, О.К. Тихомирова и других внесли значительный вклад в теоретическую разработку этой проблемы. Были выделены особенности эмоций как внутренних регуляторов деятельности, изучена их связь с познавательными процессами, описаны основные параметры эмоций (знак, интенсивность, длительность, реактивность, степень осознанности, степень произвольного контроля). Эти параметры характеризуют и эмоциональное состояние, и эмоциональное реагирование, могут характеризовать любую эмоцию, как в норме, так и при различных патологиях. В современной психологии эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на различных потребностях. Хотя изучение мозговой организации эмоций сравнительно новая область нейропсихологии, но основные ее положения уже сформулированы. Доказано, что эмоции имеют сложную мозговую организацию и разные по локализации очаги поражения вызывают нарушения эмоций по знаку, интенсивности, длительности и самооценке.

Т.А. Доброхотова и Н Н. Брагина выделяют три структуры мозга, поражение которых связано с эмоциональными нарушениями: гипофизарно-таламическая, височная и лобная области мозга.

Поражения гипофизарно-гипоталамической области проявляются в постепенном обеднении эмоций, исчезновении выразительных средств (мимики) на фоне изменения психики в целом. Поражения височной области мозга характеризуются устойчивыми депрессиями и яркими параксизмальными аффектами на фоне сохранных личностных свойств. Поражения лобных областей мозга приводят к обеднению эмоций, появлению «эмоционального безразличия», «эмоционального паралича» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями всех психических процессов и личности больного (некритичность, исчезновение чувства ответственности, нарушение системы отношений). Клинические наблюдения над этими больными, описанные в литературе, показали, что эмоциональные нарушения имеют выраженный латеральный характер. При поражении правого полушария эмоциональные нарушения выражены ярче, чем при поражении левого полушария, отмечается лабильность эмоциональных реакций, неспособность к эмоциональному контролю. При поражении левого полушария характерны депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства, страха. Е.Д. Хомская говорит о существовании двух различных симптомов нарушения эмоций при поражении правой и левой долей, которые складываются из признаков нарушения эмоций по знаку, интенсивности и самооценки.

В нейропсихологической литературе нарушения эмоций входят в описание различных нейропсихологических синдромов. Наиболее выраженные эмоционально-личностные изменения, как показал А.Р. Лурия с сотрудниками, возникают при массивных поражениях лобных долей мозга, сопровождающихся грубыми изменениями поведения. Большинство авторов при этом подчеркивают, что эмоциональные изменения зависят не только от локализации очага, но и от ряда других факторов: таких, как возраст больного, его исходные эмоционально-личностные особенности, характер патологического процесса, и др.

Исследование нарушения эмоций при локальных поражениях мозга позволит раскрыть закономерности нормального состояния.

Основные термины и понятия:

агнозии, акустико-мнестическая афазия, амнезия, астериогноз, аритмия, афферентная апраксия, афферентная моторная афазия, буквенная агнозия, верхнетеменной синдром, гемеанопсия, гипермнезия, гипомнезия, динамическая афазия, зоны ТРО, зрительная агнозия, лицевая агнозия; модально-неспецифические патология внимания, модально-специфическая патология внимания, нарушение интонационной стороны речи, нижнетеменной синдром, оптико-пространствен-ная агнозия, оптико-мнестическая афазия, парамнезия, предметная агнозия, речевая акустическая агнозия, семантическая афазия, сенсорная амузия, сенсорная афазия, симультанная агнозия; синдром височной афазии, синдром Герштмана, скотома, слуховая агнозия, тактильная алексия; цветовая агнозия, эфферентная моторная афазия.

 

Вопросы и задания для самопроверки

1. Перечислите элементарные функции зрения.

2. Что является общим для всех видов зрительных агнозий?

3. Особенности симультанной агнозии.

4. Симптомы зрительной предметной агнозии.

5. Какой вклад вносят лобные отделы в организацию зрительного восприятия?

6. Какой квалификационный признак лежит в основе выделения агнозий?

7. Почему человек редко замечает нарушения первичных зон височной области коры?

8. Назовите элементарные функции слуха.

9. Что общего между слуховой предметной агнозией и амузией?

10. Изменяется ли интонационно-мелодическая сторона речи при сенсорной афазии?

11. Особенности нарушения слухо-речевой памяти при поражении средне-височных отделов левого полушария.

12. Синдром сенсорной афазии.

13. В чем проявляется системное влияние нарушения речевого слуха на другие психические процессы?

14. Приводит ли нарушение речевого слуха к дефектам музыкального слуха?

15. Из каких компонентов состоит кожная чувствительность?

16. Перечислите составные компоненты кинестетической чувствительности.

17. Что такое астериогноз, механизмы его возникновения.

18. Как проявляется функциональный принцип в организации работы кожно-кинестетического анализатора?

19. Когда возникают чувствительные скотомы?

20. В чем суть тактильной алексии?

21. Охарактеризуйте особенности импрессивной речи.

22. Охарактеризуйте особенности экспрессивной речи.

23. Перечислите элементы лингвистической структуры речи.

24. Что такое афазия?

25. В чем отличие афферентной моторной афазии от эфферентной?

26. Отражается ли на речевой функции поражение правого полушария мозга?

27. Каковы основания классификации афазий по А. Р. Лурия?

28. Роль лобных отделов в организации речи.

29. Какую роль играет в организации речи правое полушарие мозга?

30. При каких поражениях головного мозга искажается, нарушается ориентировочная реакция?

31. Какой вид внимания нарушен при поражении лобных отделов мозга — произвольное или непроизвольное?

32. Особенности ориентировочных реакций при поражении лобных отделов мозга.

33. Какая структура мозга обеспечивает избирательность внимания?

34. В чем разница между модально-специфическими и модально-неспецифическими формами внимания?

35. Выделите основные элементы функциональной системы «внимание».

36. Что такое «нейроны внимания»?

37. Как скажется поражение ретикулярной формации на организации внимания?

38. Почему при поражении лобных отделов мозга больного нельзя заставить выполнять какое-либо задание?

39. Механизм модально-неспецифических нарушений памяти.

40. Характеристика модально-специфических нарушений памяти.

41. Структура нарушения памяти как мнестической деятельности.

42. Роль первого, второго и третьего блоков мозга в организации процессов памяти.

43. Перечислите виды нарушений памяти.

44. Чем отличаются модально-специфические нарушения памяти от модально-неспецифических?

45. При каком виде нарушения памяти возможны грубые расстройства сознания?

46. В каком случае возникают нарушения слухо-речевой памяти?

47. В чем суть амнестической афазии?

48. Какую роль в организации памяти играет гиппокамп?

49. В чем суть афферентной организации движений?

50. В чем суть эфферентной организации движений?

51. Какие отделы мозга обеспечивают синтез отдельных двигательных импульсов в кинетические мелодии?

52. Мозговые механизмы элементарных двигательных персевераций.

53. Опишите явление афферентного пареза; каковы его механизмы?

54. Что нового внес Н.А. Бернштейн в представления об организации движений?

55. Какую роль в организации движений играют лобные отделы мозга?

56. Перечислите уровни организации движений и действий.

57. За что отвечают задние третичные зоны коры больших полушарий в организации движений?

58. Является ли моторная кора единственным источником произвольного движения и активного действия?

59. Наглядное (конструктивное) мышление и факторы его нарушения.

60. Вербально-логическое мышление и факторы его нарушения.

61. Особенности нарушения мышления при поражении лобных долей мозга.

62. Что общего и в чем различия в мозговой организации вербально-логического и наглядно-образного типов мышления?

63. Особенности нарушения интеллектуальных процессов при поражении премоторных отделов левого полушария.

64. Способен ли лобный больной замечать свои ошибки; ошибки, допускаемые другими людьми?

65. Особенности нарушения мышления при поражении теменно-затылочных отделов.

66. Особенности нарушения мышления при поражении левой височной области.

67. Перечислите основные характеристики эмоций.

68. Как проявляются нарушения эмоций при поражении гипофизарно-гипоталамической области?

69. Какие нарушения эмоций возникают при поражении височной области?

70. В чем разница нарушения эмоций при поражении левого и правого полушарий мозга?

71. Какие нарушения эмоциональной сферы возникают при поражении лобных отделов мозга?

Тематика рефератов

1. Сенсорные и гностические зрительные расстройства.

2. Сенсорные и гностические слуховые расстройства.

3. Сенсорные и гностические кожно-кинестетические расстройства.

4. Нарушения речи при локальных поражениях мозга.

5. Нарушение внимания при локальных поражениях мозга.

6. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга.

7. Нарушения движений и действий при локальных поражениях мозга.

8. Нарушения мышления при локальных поражениях мозга.

9. Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга.