Патогенетическая терапия, направленная на восстановление изменений гомеостаза, включая нарушения иммунной системы и органные нарушения.

Этиотропная терапия. Антибактериальная терапия – кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса. Общие принципы выбора антибактериальной терапии в неонатологии следующие:

Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляется в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.

Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей – ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и её чувствительности антибактериальную терапию корригируют путем смены препарата и переходом на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.

При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма, и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в спинномозговой жидкости, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).

При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.

Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения. Выбор антибиотиков в зависимости от вида сепсиса. При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).

При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина аминогликозидами или цефалоспоринов (амикацин).

При кожном сепсисе антибиотиками выбора являются пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1 и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).

ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacterspp., Klebsiellaspp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. аeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативными антибиотиками имипенем/циластатин – аминогликозидами. При метициллинрезистентныхтиенам) в качестве высокой штаммов являются карбапенемымонотерапии вероятности стафилококков или в (меронем, сочетании этиологической целесообразно с роли применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

При кишечном сепсисе антибиотиками выбора являются цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).

Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе – имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе – тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолид в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином)

Катетер-ассоциированный сепсис – одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают Staph. aureus, причем нередко высеваются метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотиками выбора в данном случае являются ванкомицин и линезолид

Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 часов достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения. Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 часов отмечают нарастание тяжести состояния и органной недостаточности. Это является показанием к переходу на альтернативную антибактериальную терапию, усилению дезинтоксикационнойинфузионной терапии, подключению иммунотерапии.

При успешной антибактериальной терапии её длительность составляет в среднем 4 недели, причем за исключением аминогликозидов, длительность курса которых не может превышать 10 дней, курс одного и того же препарата при его явной эффективности может достигать 3 недель.

Основанием для отмены антибактериальных препаратов можно считать санацию первичного и пиемических очагов, отсутствие новых метастатических очагов, купирование признаков острой СВР и полиорганной недостаточности, стойкую прибавку массы тела, нормализацию формулы периферической крови и числа тромбоцитов, отрицательные результаты микробиологического исследования крови, спинномозговой жидкости, аспирата из трахеи, мочи.

Учитывая необходимость длительной и интенсивной антибактериальной терапии и большое значение дисбактериоза в патогенезе инфекционного процесса при сепсисе новорожденных целесообразно проведение антибактериальной терапии сочетать с «терапией сопровождения». К ней относится одновременное назначение пробиотиков (бифидумбактерина, лактобактерина, линекса, примадофилюса, нормофлоринов и др.), а через 7-14 дней после начала антибактериальной терапии подключение антимикотикафлуконазола в дозе 6-8 мг/кг массы тела в сутки на 1 введение внутривенно капельно или внутрь, если он не был назначен ранее по результатам микробиологических исследований. Низкая терапевтическая и профилактическая эффективность нистатина не позволяет рекомендовать его для профилактики кандидоза у этой категории больных.

Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:

• иммунокорригирующую терапию,

• инфузионную терапию,

• восстановление водного и электролитного баланса, коррекцию КОС крови,

• противошоковую терапию,

• восстановление функций основных органов и систем организма.

Основные принципы иммуномодулирующей терапии при неонатальном сепсисе следующие:

Иммунотерапия проводится только на фоне адекватной этиотропной и посиндромной базисной терапии.

Иммунотерапия – это патогенетическая терапия, один из видов обязательной посиндромной терапии, не зависит от этиологии сепсиса.

3. Иммунотерапия при сепсисе направлена на коррекцию возникающих нарушений гуморального и/или клеточного звеньев иммунитета. Следовательно, ее объем может определяться выявляемыми иммунными нарушениями. Основные методы иммунотерапии при неонатальном сепсисе:

Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит объёма циркулирующей крови, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей парентерального питания новорожденного ребенка.

При расчете объёма инфузионной терапии используют стандартные рекомендации, учитывающие срок гестации новорожденного, его постнатальный возраст, массу тела, наличие обезвоживания или отечного синдрома, лихорадки, рвоты, диареи, объёма энтерального питания.

Противошоковая терапия включает следующие основные направления:

1. Развитие гиповолемического шока требует экстренного возмещения объема циркулирующей крови. С этой целью, в зависимости от конкретной причины гиповолемии и обеспеченности препаратами крови, используются 0,9% водный раствор NaCl, 6% раствор ГЭК, 5% раствор донорского альбумина, свежезамороженная плазма, донорская кровь или эритроцитарная масса. Согласно предварительным статистическим данным, в случае выявления симптомов гиповолемического шока в родильном зале, использование внутривенного медленного введения 10-20 мл/кг 0,9% водного раствора NaCl у недоношенных детей эффективней и безопасней, чем введение аналогичного количества 5% раствора донорского альбумина.

2. В случаях развития кардиогенного шока, необходима постоянная внутривенная инфузиядопамина (в дозе от 5 до 20 мкг/мин) и/или добутамина (в дозе от 5 до 15 мкг/кг/мин). Наилучший эффект может быть достигнут при комбинированном введении препаратов в индивидуально подобранных (на основании динамики ЧСС, АД и Диуреза) дозах.

Для эффективного и безопасного применения вышеуказанных препаратов необходимо соблюдать следующие условия:

• Вводить через катетер в центральной вене при помощи шприцевого дозатора (перфузора).

• Поддерживать адекватный объем циркулирующей крови.

• Обеспечивать непрерывный контроль за ЧСС, АД, SaO2 и формой зубцов на ЭКГ.

• Постоянно контролировать диурез.

• Регулярно осматривать место введения катетера (утечка препарата может вызвать ишемию подлежащих тканей с их последующей инфильтрацией, что опасно).

• Не допускать резкого увеличения или уменьшения скорости введения введения, тем более перерывов во введении.

• Не смешивать допамин и/или добутамин в одной линии с антибиотиками, мочегонными препаратами, бикарбонатом натрия и препаратами для парентерального питания.

Детям, перенесшим тяжелую асфиксию, необходимо индивидуально подбирать адекватные дозы допамина и добутрекса, ориентируясь на показатели медицинского мониторинга и исходя из знания фармакологических свойств каждого из препаратов. Главным принципом в подборе дозы является постепенное увеличение скорости инфузии на 1-2 мкг/кг/мин до получения необходимого терапевтического эффекта.