Составитель: к.м.н., доцент Ашимова Ф.М.

Государственный Медицинский Университет г. Семей

Кафедра детских болезней №2

Электронный учебник по детским болезням модуль: “Физиология и патология новорожденных и детей раннего возраста”

Составитель: к.м.н., доцент Ашимова Ф.М.

Тема№1 «Организация педиатрической помощи»

Основные вопросы:

1.Преемственность в организации педиатрической помощи новорожденным и детям раннего возраста.
2. Схема истории болезни. Правила ее заполнения. Понятия о протоколах лечения больных.

Особенности сбора анамнеза у новорожденных и детей раннего возраста.

Особенности физикального осмотра по органам и системам.

Организация режима и ухода на 1 году жизни ребенка.

Принципы вскармливания детей до 1-го года жизни по ИВБДВ.

Понятие естественного, смешанного и искусственного вскармливания.

Физиологическая потребность в пищевых ингредиентах в зависимости от вида вскармливания.

Способы расчета суточного объема пищи детям первого года жизни.

Сроки и правила введения прикорма.

Тактика вскармливания больных детей.

Схема патронажного наблюдения здоровых детей первых 3-х лет жизни

Время посещения на дому	Основные задачи	Рекомендации
1-6 месяцев	1. Проверка выполнения рекомендации и оценка: -питания; -психомоторного развития; -ухода за ребенком; -профилактика рахита. 2.Приглашение на ежемесячный прием к врачу	-Правила сохранения грудного вскармливания при длительном отсутствии матери в течении дня (техника сцеживания и правила хранения); -Стимуляцияпсихосоциального и моторного развития; _Правила поведения при болезни и уход в случае болезни ребенка(питание, питьевой режим, когда необходимо обратиться за помощью, опасные признаки); -Вакцинация(своевременность проведения, возможные реакции на прививку и поведение родителей, от каких инфекции защищают прививки); - Техника массажа и гимнастика; - Режим сна и бодрствования; -Личная гигиена; -Профилактика детского травматизма, насилия и пренебрежительного отношения к ребенку; -Ежедневные прогулки; Ежемесячный осмотр на приеме у врача; оценка весоростовых показателей, психомоторного развития, прививочного статуса, практики кормления
6 месяцев	1. Проверка выполнения рекомендации врача: Питание, проведение массажа и гимнастики, прогулки, режим сна и бодрствования, игры и общения с ребенком. 2. Оценка психомоторного развития. 3. Проверка реакции ребенка на прививки. 4. Приглашение на ежемесячный прием к врачу. 5. Оценка ребенка и семьи на наличие риска (высокий/низкий) по насилию и пренебрежительному отношению к ребенку.	-Продолжение грудного вскармливания; -Прикорм: правила успешного ввода прикорма, приготовления и продуктового набора,гигиенические правила приготовления и хранения пищи; -Ежемесячные осмотры на приеме у врача:оценка весоростовых показателей, психомоторного развития, прививочного статуса, практики кормления.
7-12 месяцев	1. Проверка выполнения рекомендации врача: Питание, проведение массажа и гимнастики, прогулки, режим сна и бодрствования, игры и общение с ребенком. 2. Оценка психомоторного развития. 3. Проверка реакции ребенка на прививки. 4. Приглашение на ежемесячный прием к врачу. 5. Оценка ребенка и семьи на наличие риска (высокий/низкий) по насилию и пренебрежительному отношению к ребенку.	-Грудное вскармливание и прикорм; -Ежедневные прогулки; -Техника массажа и гимнастики; -Режим сна и бодрствования; -Личная гигиена; -Стимуляция психосоциального и моторного развития; - Уход за больным ребенком (ОРЗ и диарея):питание, питьевой режим, когда необходимо обратиться за помощью, опасные признаки; -Профилактика детского травматизма, насилия и пренебрежительного отношения к ребенку; -Ежемесячный осмотр на приеме у врача: оценка весоростовых показателей, психомоторного развития, прививочного статуса, практики кормления.
12-36 месяцев	1. Оценка практики кормления. 2. Оценка статуса питания и анемии, профилактика анемии. 3. Оценка психомоторного развития. 4. Приглашение на прививку. 5. Приглашение на прием к врачу и лабораторные анализы(ОАК,ОАМ) 6. Оценка ребенка и семьи на наличие риска (высокий/низкий) насилия и пренебрежительного отношения к ребенку.	-Адекватное питание: з основных приема пищи и 2 перекуса; -Продолжение грудного вскармливания до 2 лет и более;-Адекватное по содержанию железа питание и прием препаратов железа при необходимости; -Стимуляция психосоциального и моторного развития ребенка; -Уход за больным ребенком (ОРЗ и диарея): питание, питьевой режим, когда необходимо обратиться за помощью, опасные признаки; -Профилактика травматизма и несчастных случаев; -Профилактика насилия и пренебрежительного отношения к ребенку; -Режим сна и бодрствования; -Ежедневные прогулки; -Ежемесячный осмотр на приеме у врача; оценка весоростовых показателей, психомоторного развития, прививочного статуса, практики кормления

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Пища – источник энергии и пластический материал, из которого строятся и быстро растет детский организм. От характера пищи зависит структура органов и систем и их функции. Течение и исход многих болезней у детей во многом определяются особенностями питания. Поэтому правильное питание является одним из важнейших условий охраны здоровья и жизни ребенка.

Система органов пищеварения у детей первого года жизни имеет ряд особенностей. Слюнные железы до 4 мес вырабатывают мало слюны с низким содержанием ферментов. Мышечный слой стенки желудка еще недоразвит. Деятельность желудочных желез снижена. Кишечный сок имеет все ферменты, но их активность низкая и нарастает с возрастом. Желчь относительно бедна желчными кислотами и холестерином, что уменьшает ее пищеварительные возможности. Из-за незаконченности формирования и недостаточности нервной регуляции, механизм передвижения пищи по кишечнику чрезвычайно неустойчив. Эти особенности строения функции желудочно-кишечного тракта затрудняют переваривание и усвоение пищи организмом ребенка.

На первом году ребенок интенсивно растет и ему на 1 кг массы тела необходимо в 2 с лишком раза больше калорий, чем взрослому человеку. Возможности же переваривания пищи ограничены. Чтобы удовлетворить повышенную потребность ребенка в питательных веществах при такой незавершенности органов пищеварения, наиболее эффективным и идеальным является молоко матери. Молоку матери нет ни естественных, ни искусственных аналогов. Оно отвечает потребностям ребенка и содержит все необходимое для его успешного развития.

К числу важнейших достоинств женского молока относятся:

Оптимальный и сбалансированный уровень пищевых веществ, их большая биологическая ценность.

Высокая усвояемость пищевых веществ женского молока организмом ребенка при минимальной нагрузке на незрелые органы пищеварения.

Наличие в молоке широкого спектра биологически активных веществ и защитных факторов(ферментов, гормонов, иммуноглобулинов, лактоферрина, лейкоцитов и др.)

Благоприятное влияние на микрофлору кишечника.

Низкая осмолярность

Стерильность и оптимальная температура.

Грудное молоко всегда свежее.

Материнское молоко содержит в оптимальных количествах и соотношениях биологически полноценные микронутриенты: белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, гормоны, иммунные тела, ферменты, антимикробные и бифидогенные факторы:

Выделяют 4 основных аспекта значения грудного вскармливания для ребенка:

1.пищевая ценность;

2.иммунологическая защита;

3.регуляторная функция;

Эмоциональный и поведенческий фактор.

Молозиво – это густая клейкая жидкость желтого цвета, которая заполняет протоки молочной железы в течение последних дней беременности и вырабатывается еще в течение 4-х дней после рождения ребенка. Молозиво – это программа развития ребенка. Молозиво представляет собой продукт питания с небольшим объемом и высокой плотностью. Оно содержит меньше жира, лактозы и водорастворимых витаминов, чем зрелое молоко, но больше белков, жирорастворимых витаминов (включая витамины Е, А и К) и больше минеральных веществ. В нем так высок уровень иммуноглобулинов и множество других защитных факторов, что его можно считать не только продуктом, но и лекарством. Молозиво имеет высокую калорийность. Молозиво – первый естественный продукт питания новорожденного.

Молозиво – продукт, идеально приспособленный к специфическим особенностям организма новорожденного:

Переходное молоко продуцируется от 4 до 13 дня жизни ребенка, а затем вырабатывается зрелое молоко. Выделяют «раннее» (переднее) молоко, вырабатываемое в начале кормления. Оно имеет голубоватый оттенок и имеет большой объем. Употребляя много раннего молока ребенок получает с ним необходимое ему количество воды, поэтому на грудном вскармливании не нужно дополнительное питье в первые 6 мес жизни, даже при жарком климате.

При соблюдении правильной техники прикладывания к груди в процессе сосания происходит закономерная смена «переднего» молока не «позднее» (заднее). Это молоко вырабатываемое в конце кормления по цвету более белое, оно более густое и вязкое. В нем больше жира. Этот жир является основным источником энергии при грудном вскармливании, поэтому очень важно не прерывать сосание ребенка слишком рано, пока он не насосался не только «переднего», но и «заднего» молока.

Белок женского молока состоит в основном из так называемых сывороточных белков (альбуминов), которые отличаются самыми полезными свойствами, легко перевариваются и усваиваются. Грубого белка – казеина – в женском молоке в 10 раз меньше, чем в коровьем.

Жир женского молока легко переваривается и отличается высоким содержанием необходимых ребенку жирных кислот (их в 1,5-2 раза больше, чем в жире коровьего молока).

Одним из ключевых ингредиентов жира является так называемый ДГК (декозагексаеновая кислота), омега-3 жирная кислота, ДГК – одна из нескольких жировых кислот, которые являются необходимыми для здоровья продуктами. ДГК оценивают как жизненно важный компонент для роста, развития и поддерживания мозговых тканей.

ДГК и другие жиры материнского молока способствуют именно росту мозга, поставляя необходимые вещества для производства миелина, жировой оболочки, окружающей нервные волокна, изолируя их таким образом, чтобы по ним могла проходить информация.

В грудном молоке есть необходимый набор витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, которые находятся в доступной, легкоусвояемой форме, что обеспечивает правильное формирование костной, мышечной ткани ребенка, процессов кроветворения и иммунитета.

Женское молоко представляет собой живое вещество, выполняющее как активную защитную, так и иммуномодулирующую функции. Оно также стимулирует соответствующее развитие собственной иммунной системы ребенка. К тому же оно содержит много противовоспалительных компонентов и соответствует дням жизни ребенка.

Таким образом, преимущества грудного вскармливания:

• Грудное молоко является идеальным продуктом питания и содержит все питательные вещества, необходимые ребенку.

• Грудное молоко всегда готово к употреблению и не требует приготовления.

• Бесплатное питание.

• Грудное молоко предохраняет ребенка от инфекций.

• Грудное молоко способствует лучшему физическому и психомоторному развитию ребенка.

• Грудное вскармливание повышает показатели интеллектуального развития ребенка.

• Раннее начало грудного вскармливания уменьшает кровопотери матери при родах и способствует восстановлению ее сил после родов.

• Грудное вскармливание снижает риск развития аллергических заболеваний.

• Грудное вскармливание увеличивает интервал между беременностями (лактационная аменорея).

• Грудное вскармливание уменьшает риск рака молочных желез и яичников.

Поддержка и обеспечение эффективного грудного вскармливания должны начинаться задолго до родов. В период беременности у женщины необходимо вырабатывать «доминантную лактацию», под которой понимают формирование у будущей матери четких представлений о безусловном преимуществе грудного вскармливания и выработку твердого психологического настроя на длительное естественное вскармливание ребенка.

Образование молока – сложный процесс и состоит из 5 основных фаз:

Схема ингибитора

Правильное прикладывание ребенка на грудном вскармливании:

• Подбородок ребенка касается груди матери.

• Рот ребенка широко раскрыт.

• Нижняя губа вывернута наружу.

• Большая часть ареолы видна сверху рта, а не снизу.

• Ребенок делает медленные глубокие сосательные движения. Слышно, как он/она проглатывает молоко.

В конце кормления (ребенок выталкивает сосок) его необходимо подержать в вертикальном положении у плеча или на колене для того, чтобы он мог срыгнуть проглоченный воздух. Накормленного ребенка нужно положить на правый бок или живот, чтобы уменьшить аспирации пищи при срыгивании или рвоте.

Три принципа эффективного и приносящего радость грудного вскармливания:

Принцип уверенности матери

Своему ребенку.

ПРИКОРМ

Несмотря на то, что материнское молоко представляет собой идеальную пищу для грудного ребенка, в определенный период он уже не может удовлетворить потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах. Необходимость расширения питания ребенка обусловлена следующими основными факторами:

1.Потребностью организма ребенка в энергии и ряде пищевых веществ (различных групп углеводов, растительных масел, микроэлементов и др. необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка), поступление которых только с женским молоком становится недостаточным, что видно из данной таблицы:

Введение прикорма раньше 6 мес может снижать частоту и интенсивность сосания, а следовательно и выработку молока и тогда прикорм будет не столько дополнять грудное молоко, а замещать его, что является совершенно неоправданным.

Таким образом негативные последствия слишком раннее введение прикорма:

• Снижение выработки молока у матери.

• Повышение риска инфицирования в результате попадания бактерий через пищу и воду

• Увеличение риска аллергических заболеваний вследствие незрелости кишечника

• Повышение риска энергетической неполноценности рациона: традиционно для прикорма используют жидкие каши или супы, имеющие более низкую энергетическую и питательную ценность по сравнению с грудным молоком.

Позднее же введение прикорма, после 7-8 мес может вызвать у ребенка проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, чем молоко. В возрасте 6-7 мес происходит формирование вкуса по всем продуктам и поэтому в этот адаптационный период необходимо давать все блюда прикорма. Таким образом негативные последствия слишком позднего введения прикорма:

• Отставание в физическом и психосоциальном развитии

• Риск развития кишечных и респираторных заболеваний за счет снижения иммунитета

• Увеличение риска развития анемии

ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА:

Возраст 6-7 мес

Дается до кормления грудью.

В первую очередь начинают вводить с овощей, круп и фруктов. Период ввода новых продуктов не должен быть растянутым. Ребенку необходима разнообразная пища для получения всех важных питательных веществ. В течение месяца ребенок должен получать все группы продуктов, включая мясо, из которых формируется 3 прикорма дополнительно к 6 кормлениям грудью.

Мясо является полноценным источником железа, белка и других питательных веществ. Дается первоначально в виде пюре из нежирного мяса (баранины, говядины, конины, свинины, кролика, мясо птиц). С 8 мес – в виде котлет или фрикаделек, а с 9 мес – нарезанные на мелкие кусочки и с этого возраста можно вводить в рацион печень, субпродукты, рыбу.

Когда давать прикорм?

Нужно выбрать наиболее удобное время в течение дня:

- когда ребенок более активный;

- когда ребенок голодный;

- когда мать может уделять больше времени ребенку.

Соки лучше домашнего приготовления, которые можно использовать в качестве жидкости для питья во время еды. Соки промышленного производства содержат большое количество сахара, что приносит больше вреда, чем пользы.

При недостаточном количестве молока у матери ребенка нередко переводят на смешанное или искусственное вскармливание. Докорм следует давать после прикладывания к груди из бутылочки с соской, имеющей расширение на конце

Смешанное и искусственное вскармливание должно назначаться исключительно по жизненным показаниям, т.е.при неспособности матери к адекватной лактации и высоком риске развития хронического голодания ребенка.

В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей рекомендуется использование смесей, максимально приближенных по составу к женскому молоку, созданных с использованием современных технологий и способных обеспечить адекватный рост и развитие ребенка первого года.

Сладкие молочные смеси.

Кислые молочные смеси.

Сухие молочные смеси.

Жидкие молочные смеси.

По химическому составу «начальные» смеси максимально приближены к женскому молоку и соответствуют особенностям метаболизма и функционального состояния желудочно-кишечного тракта детей первых месяцев жизни.

Неадаптированные смеси

№ 1 (А) – 2 г воды, отвара + 1г молока + 5г сока.

№ 2 (Б) – 1 г воды, отвара + 1 г молока + 5 г грудного молока

№ 3 (В) – 1 г воды отвара + 2 г молока + 5 г грудного молока

Отвары: рис, гречка, овес.

№ 4 – цельное молоко, кефир

№ 5 – цельное молоко, кефир + 5% р-р сахара

В питании грудных детей используют также кисломолочные смеси. Для их приготовления подбираются специальные штаммы бифидо- и лактобактерий (ацидофильная и болгарская палочки), термофильный стрептококк, кефирные грибки. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными (бифидобактерии с ацидофильной палочкой, термофильным стрептококком, кефирными грибками и др.)

В рационе детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, целесообразно использовать пресные и кисломолочные смеси в соотношении 2:1, так как применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта, сдвиги в кислотно-щелочном равновесии.

В каждом случае надо учитывать сколько грудного молока ребенок получает от матери и недостающее количество восполнять молочными смесями, для этого проводить контрольное взвешивание несколько раз в сутки.

При смешанном и искусственном вскармливании лучше пользоваться максимально адаптированными смесями и лишь при их отсутствии назначать неадаптированные. В качестве докорма делаются смеси «Агу-1», «Бэбимилк», «Нутрилак», «Олеся-1», «Нан» и другие. При их отсутствии до 3-4 мес неадаптированные смеси В-рис, В-греча, В-овес, а с 3-4 мес цельное молоко, йогурт, кефир.

Общее количество молочных смесей должно соответствовать возрасту и разовый объем пищи составляет: на 1 неделе жизни – 70 мл, с 1 нед до месяца – 100 мл, с месяца до 3-х мес – 120 мл, с 3 до 6 месяцев – 160 мл, с 6 месяцев – 200 мл. Суточный объем рассчитывается по методам: объемным и калорийным и не должен превышать 1 литра.

При неправильно проводимом ИВ легко возникает не только количественный, но и качественный перекорм. Чаще это связано с неправильным разведением адаптированных смесей, когда берутся на 1-2 ложки больше, чем положено или дается больший объем пищи. Поэтому должен быть тщательный контроль за качеством и количеством пищи.

Молочная смесь перед кормлением должна быть подогрета до t0-35-400 путем помещения бутылочки в сосуд с горячей водой. Отверстие в соске важно сделать таким, чтобы смесь вытекала при опрокидывании бутылочки каплями, а не струйно. Бутылочку при кормлении следует держать так, чтобы горлышко было полностью заполнено молоком, иначе ребенок будет засасывать при кормлении воздух. После кормления ребенка несколько минут держат вертикально, что способствует отхождению с отрыжкой случайно проглоченный воздух. И соску и бутылочку после кормления помыть и прокипятить в течение 10-15 минут.

Обязательно учитывать индивидуальную реакцию на смесь. У ребенка может быть беспокойство, расстройство стула в виде запора или поноса, аллергическая сыпь. Чаще это связано с неадаптированными смесями при разведении их отварами. Предпочтительнее пользоваться овсяным и гречневым отваром, так как они содержат несколько больше незаменимых аминокислот, но если у ребенка понос, то лучше рисовый отвар.

При внезапном переводе на СВ и ИВ лучше начинать с максимально адаптированных смесей. Если их нет, то из неадаптированных смесей независимо от возраста целесообразно использовать смесь №2 (Б) в виде кефира и только убедившись в его хорошей переносимости и нарастании массы тела, переводить на питание соответствующее возрасту.

Коррекция питания при ИВ.

Обучающий прикорм вводится на 2-4 недели раньше, чем при естественном вскармливании. Отпадает необходимость в дополнительного ребенка витамином Д и коррекция по кальцию и железу. Можно рекомендовать небольшое количество жидкости 100-150 мл в сутки.

Пограничные состояния.

Зрелый новорожденный — ребенок по морфологическому и функциональному состоянию готовый к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. Если данные внешнего осмотра ребенка соответствуют тем, которые должны быть при его гестационном возрасте (сроке беременности к моменту рождения), то можно говорить о морфологической зрелости. Морфологически зрелый, доношенный ребенок, как правило, и функционально зрелый. У него имеются выраженные безусловные рефлексы, обеспечивающие жизнь (сосательный, глотательный, поисковый и др.). Он удерживает температуру тела при адекватной температуре окружающей среды, имеет правильный ритм сердцебиений и дыханий, проявляет достаточную двигательную активность (совершает движения конечностями), издает громкий крик, эмоционально реагирует на сильный свет, звук, голод.

Незрелый новорожденный — доношенный ребенок, развивавшийся при неблагоприятно протекающей беременности, что привело к морфологической и функциональной недостаточности организма к жизни во внеутробных условиях. Проявлениями функциональной незрелости являются неспособность поддерживать постоянство температуры тела при адекватной температуре окружающей среды, слабость сосательного и глотательного рефлексов, приступы апноэ и цианоза, отечность, бедность движений, мышечная гипотония, гипорефлексия, слабость эмоциональных реакций.

Зрелость плода — это такое состояние новорожденного, которое характеризуется готовностью органов и систем к обеспечению его внешнего существования. Зрелость устанавливается по комплексу внешних признаков (пропорции тела, развитие подкожной жировой клетчатки, состояние костей черепа, опущение яичек в мошонку, прикрытие малых половых губ большими и т. д.). Зрелым плод считается при следующих показателях: масса тела составляет 2600–5000 г, а рост 48–54 см.

Движения здоровых новорожденных активные, ребенок хорошо берет и высасывает грудь. Крик его громкий, глаза открыты. Грудная клетка выпуклая, пупочное кольцо расположено в середине между лобком и нижним краем грудины. Кожные покровы равномерно окрашены в бледно-розовый цвет, на коже имеются лишь остатки сыровидной смазки. Подкожно-жировой слой развит достаточно. Незначительное наличие пушковых волос (лануго) лишь на плечевом поясе и верхних отделах спины.

Волосы на голове имеют длину около 2–3 см, ногти покрывают ногтевое ложе полностью и достаточно плотные. Ушные раковины и хрящи носа упругие. Зрелый новорожденный хорошо удерживает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды. У него достаточно выражены сосательный и глотательный рефлексы, устойчивый и правильный ритм дыхания.

Зрелый новорожденный не срыгивает; он проявляет достаточную двигательную активность, а именно совершает периодические «червеобразные» движения конечностями, издает громкие эмоциональные звуки, реагирует на такие сильные раздражители, как свет, звук, осмотр. Зрелыми новорожденными считаются новорожденные, имеющие следующие половые признаки: яички опущены в мошонку у мальчиков, у девочек большие губы прикрывают малые.

Новорожденный незрелый — это обычно недоношенный ребенок, редко доношенный, но находившийся при неблагоприятных внутриутробных условиях. Незрелый ребенок имеет недостаточно зрелые функциональные системы для поддержания его нормальной жизнедеятельности во внеутробных условиях жизни.

Для преждевременно родившихся (незрелых детей) характерны вялость, сонливость, снижение мышечного тонуса, слабый крик и писк, недоразвитие или отсутствие глотательного, сосательного рефлексов, несовершенство терморегуляции. Внешний вид у такого ребенка обычно такой: телосложение непропорциональное, нижние конечности и шея короткая, голова относительно большая, лицевой череп больше преобладает, чем мозговой.

Швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, плотно прижаты к голове. Кожа тонкая, морщинистая, в области спины, плеч, на лбу, щеках и бедрах имеется обильный первородный пушок (лангуто). У недоношенных детей (особенно с большой степенью недоношенности) нередко выявляется симптом Финкельштейна: в положении ребенка на боку наблюдается разлитая окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая. Подкожный жировой слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь на щеках. Ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие.

Место отхождения пуповины смещено к лону. Дыхание недоношенного ребенка отличается меньшей глубиной и более поверхностным характером дыхательных движений, неравномерностью глубины, удлинением отдельных выдохов и вдохов, появлением респираторных пауз различной продолжительности.

Частота дыхания подвержена значительным колебаниям и составляет 36–82 вдоха в 1 мин (в среднем 48–52). Мышечная нагрузка в виде рефлекторных движений через 5–6 вдохов ведет к кратковременной остановке или резкому замедлению дыхания. Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиления звучности тонов и повышение артериального давления. Частота сердечных сокращений у недоношенных в периоде новорожденности 140–160 ударов в 1 мин, при плаче частота пульса может достигать 200 ударов в 1 мин. Половая щель у девочек зияет, большие губы не прикрывают малые, у мальчиков яички не опущены в мошонку.

Период новорождённости характеризуется рядом морфологических и функциональных изменений, возникающих в организме ребёнка в связи с переходом от внутри- к внеутробной жизни. За первый месяц жизни масса ребёнка увеличивается на 600—700 г.

Температура тела в первые 2—3 недели неустойчива и во многом зависит от температуры окружающей среды. Гримасничанье, небольшие подёргивания и лёгкое дрожание конечностей возможны в первые сутки жизни. Новорождённым присущи врождённые физиологические рефлексы, которые исчезают к 3—4 месяцам. Ребёнок отчётливо реагирует на свет и сильный звук. Обоняние и вкус развиты. Иногда в первые трое суток у новорождённых наблюдается некоторое угнетение рефлексов и снижение мышечного тонуса. Обычно это связано с родовым актом и к 3—5 суткам, как правило, исчезает.

Тело новорождённого первоначально сохраняет позу с согнутыми и приведёнными к туловищу конечностями (внутриутробное положение). Подкожный жировой слой расположен равномерно, что придаёт телу ребёнка округлость и полноту. Мускулатура развита слабо. Кожа тонкая, легко ранимая. Высота головы составляет 1/4—1/5 длины тела, туловище длиннее ног, руки и ноги примерно одной длины. Позвоночник не имеет физиологических изгибов. Рёбра прикреплены к позвоночнику под прямым углом, грудная клетка бочкообразной формы. Большой родничок, образуемый лобными и теменными костями, остаётся открытым.

Желудок мал по объёму и расположен горизонтально. Кишечник относительно длинный и отличается недоразвитием нервного аппарата, нежностью слизистой оболочки, обилием кровеносных сосудов и ворсинок, слабостью мышечного и эластичного слоёв, некоторой недостаточностью кишечных желёз, высокой проницаемостью кишечной стенки. Слюны мало. Защитная функция слизистой оболочки полости рта развита слабо.

В наличии все необходимые для пищеварения ферменты: амилаза, птиалин, мальтаза, сахараза, липаза, пепсин, катапсин, химозин, эрепсин, нуклеаза, энтерокиназа, секретин; соляная кислота в желудочном соке обнаруживается в свободном и связанном виде.

В первые 2—3 суток внеутробной жизни выделяется первородный кал — меконий — тёмно-оливковая тягучая густая масса без запаха, состоящая из слизи, жёлчных пигментов и слущенных клеток эпителия. Позже появляется так называемый переходный стул коричневато-зеленоватого цвета, богатый слизью, иногда водянистый и пенистый. С 5—6 суток устанавливается обычный (молочный) стул, характерным признаком которого является кислый запах. В первые 2 суток частота мочеиспусканий составляет 4—5 раз в сутки, а с третьих суток она быстро увеличивается и к концу второй недели доходит до 15—20 раз в сутки.

Исключительно важную роль в жизни новорождённого играет водный обмен. Вода составляет 75—80 % массы тела ребёнка, но связана в организме непрочно, и поэтому водное равновесие легко нарушается. Потребность новорождённого в воде составляет в среднем 160—200 г на 1 кг массы в сутки. В грудном молоке матери содержится достаточное количество воды для новорождённого ребёнка.

Пограничные состояния.

Реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т. е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, т. е. пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям.

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

Транзиторное кровообращение — в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в большом круге кровообращения.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела — отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие дефицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой.

6. Транзиторное нарушение терморегуляции:

• Транзиторная гипотермия — в первые 30 мин температура тела ребенка снижается на 0,1–0,3 °С в минуту и достигает около 35,5–35,8 °С, которая восстанавливается к 5–6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка.

• Транзиторная гипертермия — возникает на 3–5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5–39,5 °С и выше. Основная причина — обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

Простая эритема — реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2–3-х недель.

8. Токсическая эритема (ТЭ) — появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2–5 день жизни, в следствии аллергоидной (80–85 %) — неиммунной (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15–20 %) реакции.

10. Транзиторная гипербилирубинемия

(физиологическая желтуха).

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (Нb220 г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, перексидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии (1 г альбумина связывает 0,85 мг НБ).

Снижением функции печени.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v. Porte.

Заболевания матери.

Многоплодие.

Пониженное питание. Для глубоко недоношенных характерно значительно пониженное питание с почти полным отсутствием подкожножирового слоя. Вместе с тем они не производят впечатления истощенных, как это отмечается у грудных детей с гипотрофией II-III степени. Питание недоношенных вполне гармонирует с их ростом. Резкое истощение с морщинистой в виде складок кожей, которое сразу бросается в глаза, отмечается только у больных недоношенных и у детей с врожденной гипотрофией.

Адинамия. Этот признак характерен для глубоко недоношенных детей. Адинамия проявляется в общей вялости, снижении мышечного тонуса, слабом крике, недоразвитии сосательного рефлекса, отсутствии чувства голода.