Сепсис новорожденных. Этиология и патогенез. Факторы риска

Этиология. Разнообразие возбудителей является одной из основных характеристик сепсиса, что определяет особенности течения септического процесса, так как патогенность различных штаммов микроорганизмов может варьировать. Этиология зависит от срока инфицирования, зрелости ребенка состояния его иммунной системы, источника заражения, эпидемиологической ситуации в регионе и конкретном медицинском учреждении. Так, при рано начавшемся сепсисе – до 5-х суток жизни – возбудителями являются стрептококки группы В, кишечная палочка, клебсиелла, энтерококки, стрептококки группы А, гемофильная палочка, анаэробы. При поздно начавшемся сепсисе – возраст старше 5 сут – возбудителями чаще являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, клебсиелла, эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка. Считается, что при раннем начале сепсиса чаще возбудителями являются грамотрицательные микробы, а при позднем – грамположительные.У доношенных новорожденных преобладает грамположительная флора, у недоношенных – условно-патогенная, грамотрицательная флора. При нозокомиальном заражении в настоящее время чаще выделяются золотистый и эпидермальный стафилококки, энтерококки, клебсиелла и синегнойная палочка

Факторы риска

Факторами риска возникновения нозокомиальной инфекции являются: возраст ребенка, дефицит массы тела, тяжесть состояния, иммунодепрессия, предшествующая антибиотикотерапия (более 10 дней), пребывание ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии и проведение парентерального питания. В Последние годы отмечается рост частоты внутриутробного инфицирования Плода и новорожденного вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, хламидиями, микоплазмой. Персистирующий в организме беременной и плода инфекционный агент оказывает иммунопатологическое воздействие на организм развивающегося плода и его иммунную систему.

В настоящее время доказана роль смешанной флоры (ассоциации микроорганизмов) как причины сепсиса. Считается, что во время болезни происходит смена возбудителей, так называемая смена «лидеров». Этиологическая структура сепсиса периодически меняется в связи с трансформацией патогенных свойств микроорганизмов, изменением реактивности макроорганизма и экологических условий. В последнее время возрастает доля полимикробного сепсиса, составляющего 10-20% случаев заболевания, что связано с нозокомиальныминцифированием.

Особо следует подчеркнуть выделение вирулентных штаммов, устойчивых к многочисленным антимикробным препаратам. У части детей неонатальныи сепсис возникает на фоне вирусной инфекции, как внутриутробной, так и приобретенной. Особенностью флоры, вызывающей сепсис, является ее высокая вирулентность (инвазивность, токсигенность), устойчивость к антибиотикам, наличие суперантигенов приводит к чрезмерной активации Т-лимоцитов и выработке ими избыточного количества лимфокинов и эндотоксинов, вызывает выраженные нарушения микроциркуляции. Важную роль в развитии сепсиса наряду со свойствами возбудителя имеет и его количество. Так, при чрезмерно массивном попадании микроорганизмов, что имеет место при нарушении правил асептики и антисептики при лечении новорожденного и уходе за ним, происходит подавление иммунитета, поражение эндотелия сосудов и другие нарушения. Септической считается бактериемия, превышающая 105 колоний в 1 мл крови.

Патогенез: Г. Н. Сперанский выделял следующие звенья патогенеза – входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, септикопиемия. В настоящее время общепризнанно, что основным патогенетическим звеном в развитии сепсиса является возникновение системной воспалительной реакции на инфекционный очаг. Воспалительный ответ на инфекцию является неконтролируемым, приводящим к необратимому подавлению фибринолиза и стимуляции тромбообразования. Ограничение кровотока наступает вследствие образования кровяныхмикросгустков, повреждающих ткани и способствующих развитию органной недостаточности.

Для развития сепсиса необходимо проникновение возбудителя через входные ворота. Входными воротами чаще всего являются пупочная ранка, травмированные кожные покровы, сосуды, кишечник, легкие, мочевыводящие пути, среднее ухо, глаза. В последнее время входными воротами все чаще оказываются сосуды в связи с их катетеризацией. В месте внедрения возбудителя развивается местный воспалительный очаг (локализованная гнойная инфекция) и реактивный лимфаденит (лимфангоит).

Следующее звено патогенеза – бактериемия. Бактериемия характеризуется кратковременным пребыванием микроорганизмов и санацией за счет бактерицидных факторов крови. Бактериемия в процессе заселения организма ребенка микробной флорой может возникнуть как кратковременный эпизод практически у каждого ребенка, в том числе практически здорового («асимптоматическая бактериемия» выявляется в среднем у 15% новорожденных в раннем неонатальном периоде). Развитие септицемии зависит не столько от самого факта циркуляции бактерий, сколько от способности крови и лимфы к самоочищению от микробов элиминирующими системами организма и скорости этого самоочищения.

При сочетании воздействия инфекционного агента (особые свойства и количества возбудителя) и извращенной реакции иммунной системы ребенка развивается септический процесс, который может протекать по двум клиническим вариантам: септицемия и септикопиемия. По Г. Н. Сперанскому, септицемия является первой стадией течения сепсиса. И при септицемии, и при септикопиемии имеет место синдром системной воспалительной реакции, приводящий к полиорганному поражению и ДВС-синдрому. Несмотря на различия в запуске воспалительных реакций при сепсисе между грамотрицательной и грамположительной флорой, конечные результаты воспаления идентичны. Необходимо отметить, что медиаторы гемостаза, воспаления и иммунитета – общие.

В основе грамотрицательного сепсиса лежит каскад реакций в ответ на эндотоксин (липополисахарид), который активирует: а) систему комплемента; б) полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги; в) системы коагуляции и фибринолиза; г) лактат-ацидоз. Активация лейкоцитов и макрофагов приводит к выработке воспалительных медиаторов (цитокинов), адгезивных молекул к клеточной поверхности, токсических кислородных радикалов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты и оксид азота, повышению уровня туморнекротизирующего фактора, повышению интерлейкинов, особенно интерлейкина-1 и интердейкина-6. Грамположительные микроорганизмы не содержат в мембране эндотоксин, поэтому механизм септических реакций отличается от такового при грамотрицательном сепсисе.

Однако за счет специфических суперантигенов, специфических антигенов протеина А и протеина М и липополисахаридной капсулы также происходят:

• стимуляция продукции цитокинов, лейкотриенов и простагландинов;

• альтернативные патологические пути активации комплемента;

• повышение проницаемости клеточных мембран, вследствие чего нарушается жизнедеятельность клеток макроорганизма, что приводит к их гибели, нарушается система коагуляции и фибринолиза.

В свою очередь массивное повреждение тканей сопровождается высвобождением большого количества медиаторов воспаления (цитокинов), которые поступают в системный кровоток, усиливая системную воспалительную реакцию (полиорганную недостаточность, септический шок, ДВС-синдром). В результате у больных развиваются лихорадка, тахикардия, острые расстройства пищеварения, одышка с увеличением сердечного выброса и снижением общего периферического сосудистого сопротивления, шок, смена лейкоцитоза лейкопенией и увеличение содержания печеночных ферментов.

В начале заболевания, как ответная реакция на стресс, повышается активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и других систем, но затем на фоне болезни происходит истощение многих функциональных систем. Развиваются печеночная, сердечно-сосудистая, гемопоэтическая и другие виды недостаточности, метаболическийлактатацидоз, гиповолемия и артериальная гипотензия, гипопротеинемия и диспротеинемия, гипоксемия и тканевая гипоксия, токсико-дистрофическое состояние

Факторы риска.

• Недоношенность и низкая масса тела. Недоношенность - единственный наиболее значимый фактор, коррелирующий с развитием сепсиса. С уменьшением массы тела риск возникновения сепсиса пропорционально увеличивается.

• Разрыв околоплодных оболочек. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек и длительный (более 24 ч) безводный период также являются факторами риска.

• Лихорадка у матери до и особенно после родов.

• Инфекция мочевыводящих путей и половых органов и другие осложнения в акушерском анамнезе.

• Изменения амниотической жидкости. Мекониальные, зловонные, мутные околоплодные воды.

• Реанимация новорожденного в родильном зале.

• Многоплодная беременность.

• Инвазивные процедуры. Инвазивный мониторинг, искусственная вентиляция лёгких или парентеральное питание.

• Галактоземия.

• Введение препаратов железа.

Другие факторы. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Определённую роль играет различное состояние иммунного статуса. Сепсис чаще встречается у чернокожих новорожденных, но это можно объяснить более высокой частотой преждевременного излития околоплодных вод, лихорадкой у матери и низкой массой тела при рождении. К дополнительным факторам риска относят низкий социально-экономический уровень, но опять это можно объяснить низкой массой тела при рождении. Грудное вскармливание повышает резинстентность новорожденного к инфекции путём передачи ему материнских антител и других защитных факторов

2. Сепсис. Клинические проявления. Классификация. Критерии диагностики.

Предварительный диагноз сепсиса является клиническим, так как побуждает к началу терапии до получения результатов посевов. Клинические признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом заболеваний.

К наиболее часто встречающимся признакам и симптомам сепсиса относятся следующие: изменение в поведении ребёнка, вялость, отказ от груди, падение массы тела, утрата физиологических рефлексов, повышение температуры

Для диагностики сепсиса важны анамнестические данные. Проведённые наблюдения показали, что исключительное значение в генезе сепсиса новорожденных имеют состояние здоровья матери, особенности родового акта, в частности длительность безводного периода.

Одним из наиболее частых симптомов интоксикации является выраженная вялость ребёнка. Общая вялость может быть обусловлена не только сепсисом. Нередко этот симптом является следствием энцефалопатии. Однако вялость при септической интоксикации сопровождается другими симптомами, совокупность которых и даёт возможность заподозрить сепсис и поставить правильный диагноз. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспокойство, особенно на начальных этапах заболевания, когда только формируется пиемические очаги.

Немаловажное значение в характеристике общего состояния больного имеют такие симптомы, как отказ от груди, срыгивания, рвота. Чем больше выраженность этих симптомов, тем тяжелее септический процесс. Частые рвоты очень грозный признак, указывающий на возможность развития менингита и перитонита.

Определённое значение придаётся массе тела больного с сепсисом, а также динамике этого показателя. Важное значение для установления диагноза "сепсис" имеет такой симптон, как вторичное падение массы тела на фоне отсутствия гипогалактики у матери. Нередко у больных отмечаются выраженные ежедневные колебания массы тела. Из-за повязок по поводу различных пиемических очагов следить за динамикой массы тела подчас бывает нелегко. При очень тяжёлом состоянии больного может наблюдаться парадоксальная картина, когда у ребёнка даже увеличивается масса тела, что связано либо с неправильно проводимой инфузионной терапией, либо с отёчным синдромом. Стойкие равномерные прибавки массы тела в большинстве случаев служат ориентиром, свидетельствующим о позитивных сдвигах, связанных с обратным развитием септического процесса.

Таким образом, кривая массы может характеризовать адекватность терапии. Характер температурной реакции при сепсисе может быть различным. Фебрильная температура отмечена у 24%, субфебрилитет - у 72% детей. Нормальная температура тела у больных с сепсисом встречалась только в 4%. Наиболее часто лихорадка при сепсисе новорожденных держится несколько дней, нередко с большими размахами в течение суток. В случаях неадекватной антибактериальной и антипиретической терапии лихорадка рецидивирует.

Полиадения встречается при сепсисе у доношенных новорожденных нечасто, что подтверждается и данными других исследователей. Значительно чаще этот симптом встречается у недоношенных. Очевидно, это обусловлено более ранней, возможно и пренатальной, стимуляцией иммунной системы у этой группы детей. Важным признаком для своевременной диагностики сепсиса может явиться желтуха. По нашим данным, она отмечалась у 47% больных с сепсисом. У большинства больных с сепсисом желтуха имела конъюгационный характер с преимущественным повышением непрямого билирубина. Только в единичных случаях наблюдалось заметное нарастание прямого билирубина, что является прогностически неблагоприятным признаком развития септического гепатита.

Однако увеличение количества прямого билирубина иногда может быть обусловлено синдромом сгущения желчи, в генезе которого играет роль не только инфекционная патология, но и иные отклонения от нормы в период новорожденности (синдром дыхательных расстройств, энцефалопатия и др.).

Код по МКБ – 10: