Анализ basic I. D. Второго порядка

 

Когда при лечении клиентов консультанты попадают в тупик, они могут прибегнуть к анализу BASIC I.D. второго порядка. Такой анализ делает возможным более детальный обзор поведения, аффективных и сенсорных реакций, образов, когниций, межличност­ных факторов, факторов, связанных с наркотической зависимостью и другими видами зависимости и биологических факторов, имеющих отношение к области, в которой до­стижение изменения оказывается трудным. Например, у индивида может упорно со­храняться застенчивое поведение, несмотря на использование разыгрывания ролей, репетиции поведения, моделирования и других видов обучения. Когда одну клиентку при проведении исследования вторичного порядка спросили, какие ассоциации BASIC I.D. возникают у нее в связи с понятием «ассертивность», она дала следующие ответы: поведение, нападение; аффект, гневный; ощущения, напряженность; образы, разры­вы бомб; когниций, сведение счетов; межличностные отношения, причинение боли; наркотическая зависимость и другие виды зависимости /биология, высокое кровя­ное давление (Lazarus, 1989a). Хотя консультант попытался объяснить данной клиент­ке, в чем заключается различие между ассертивностью и агрессией, исследование BASIC I.D. второго порядка показало, что женщина все же продолжала считать ассертивные реакции эквивалентными злобным атакам. В другом случае клиент-мужчина не отреагировал на тренинг ассертивности; анализ BASIC I.D. второго порядка показал, что он не чувствовал себя имеющим право на определенные права и привилегии (Laza­rus, 1992).

 

Выбор техник

 

Лазарус пишет: «Фундаментальная предпосылка мультимодального подхода такова: клиентов обычно беспокоит множество конкретных проблем, с которыми нужно справ­ляться с помощью множества конкретных видов лечения» (Lazarus, 1989a, р. 519). Как мультимодальные консультанты выбирают техники лечения? Табл. 14.1 представляет собой часть Профиля модальностей, в ней перечисляются техники, выбранные для кли­ента-мужчины, который обратился к консультанту по поводу генерализованной трево­ги. Мультимодальные консультанты должны иметь представление о многих техниках и уметь квалифицированно их использовать. Если консультанты не будут иметь пред­ставления об определенных техниках или не будут уметь применять их, они вряд ли смогут помочь клиентам, находящимся в определенных состояниях. Главное условие, предъявляемое к выбору техник, — наличие данных исследований, обосновывающих целесообразность использования конкретных техник. Существуют эмпирические дан­ные, позволяющие обосновать целесообразность применения выбранных видов лече­ния. При этом учитывается целый ряд факторов, таких как «нервная булимия, компульсивные ритуалы, недостаточное развитие социальных навыков, биполярная депрессия, бред шизофреника, фокальные фобии, тики, судороги, расстройства привычек, сниже­ние способности справляться с болью, чрезмерно глубокое дыхание, панические рас­стройства, аутизм, энурез, вагинизм и другие сексуальные дисфункции, разнообраз­ные расстройства, связанные со стрессом...» (Lazarus et al., 1992). Однако, вероятно, всегда будут существовать какие-то «серые области». Практикующие консультанты должны регулярно знакомиться с литературой, в которой описываются результаты пос­ледних исследований.

Мультимодальные консультанты при выборе техник и составлении списка исполь­зуемых техник с учетом их приоритетности принимают во внимание множество других факторов, в частности приоритеты клиентов, порядок запуска, желательность опыта раннего успеха. Консультанты тщательно анализируют ответы клиентов на следую­щие три вопроса, размещенные на 4-й странице Мультимодальной анкеты истории жиз­ни: «Расскажите в нескольких словах, чем, по вашему мнению, занимаются психотера­певты», «Как долго, по вашему мнению, должен продолжаться курс лечения в вашем случае?», «Какими личными качествами, по вашему мнению, должен обладать идеаль­ный психотерапевт?» (Lazarus, 1992, р. 242-3). Например, клиенты, полагающие, что идеальный консультант — это активный слушатель, могут отнестись недоброжелатель­но к активно-директивным, сориентированным на решение задач консультантам.,

Мультимодальные консультанты начинают «с наиболее очевидных и логических процедур» (Kwee, Lazarus, 1986, p. 335). Сделав выбор, консультанты должны приспо­собить выбранные техники к уникальным характерным чертам каждого клиента, чтобы содействовать строгому соблюдению правил и увеличить податливость клиентов. Выб­рать техники может оказаться относительно несложно, однако их использование «тре­бует большого клинического опыта, сообразительности и высокого мастерства» (Kwee, Lazarus, 1986, p. 337). Если первоначально выбранные техники не работают, Лазарус в некоторых случаях переходит к другим хорошо исследованным техникам. Иногда он вы­ходит за рамки хорошо исследованных техник, используя другие, менее проверенные, методы, которые могут помочь конкретным клиентам. Например, можно применить технику уменьшения размеров пугающего объекта (эта техника используется в нейро-лингвистическом программировании, НЛП) или концепции Родителя, Взрослого и Ре­бенка (это основные концепции трансактного анализа) (Dryden, 1991). Кроме того, мож-, но провести анализ BASIC I.D. второго порядка, чтобы выявить существенные факторы, которые, возможно, были пропущены при выполнении процедур первичной оценки.

 

Основные мультимодальные техники

 

Ниже описываются основные Мультимодальные техники для каждого аспекта BASIC I.D.* (Kwee, Lazarus, 1986; Lazarus, 1989с). Часто консультанты комбинируют эти тех­ники друг с другом. Техники следует применять соблюдая меру, в соответствии с выяв­ленными индивидуальными потребностями клиентов.

 

Поведение

 

Репетиция поведения. Консультанты, которые начинают с исполнения роли другого человека, неоднократно репетируют с клиентами поведение в определенных ситуаци­ях. Для записи диалогов используются аудио- или видеомагнитофоны, записи неодно­кратно проигрываются. Подготовившись, клиенты применяют приобретенные навыки на практике в реальных ситуациях.

Моделирование. Консультанты представляют конкретным клиентам ролевые мо­дели поведения, побуждая клиентов подражать этим моделям. Консультанты могут мо­делировать поведение (например, уверенное возвращение дефектных товаров в мага­зин) в обстановке реальной жизни.

Неподкрепление. Не проявляя внимания к определенным видам поведения кли­ентов, консультанты и другие люди, образующие социальную окружающую среду кли­ентов, могут облегчить угасание этих видов поведения.

Положительное подкрепление. Для того чтобы усилить определенное поведе­ние клиента, консультанты могут рекомендовать применение социальных подкрепля­ющих стимулов, таких как похвала, признание, поддержка. При работе с детьми и под­ростками консультанты могут применять ощутимые материальные подкрепляющие стимулы, например лакомства и деньги. Консультанты также могут использовать же­тоны, которые клиенты обменивают на материальные награды.

Регистрация и самоконтроль. Консультанты побуждают клиентов заниматься систематической регистрацией, составлением таблиц и/или учетом целевого поведе­ния.

Контроль стимула. От отсутствия или присутствия определенных стимулов за­висит частота, с которой встречается данный вид поведения. Например, людям, пробу­ющим похудеть, не следует держать дома закуски и десерты. Учащимся, которые ста­раются усилить учебное поведение, рекомендуется устранить со своих рабочих столов отвлекающие стимулы и сидеть за ними только во время выполнения учебных заданий.

Систематическое подвергание воздействию. Консультанты советуют клиен­там подвергать себя воздействию вызывающих страх факторов постепенно. Для пре­одоления склонности к уклонению в сочетании с систематическим подверганием воз­действию можно использовать многие дополнительные методы, такие как репетиция цели или развитие копинг-воображения.

 

Аффект

Обучение выражению гнева. Консультанты учат клиентов признавать и выражать свой гнев. Это — не самоцель, и клиентам может потребоваться репетиция поведе­ния, характеризующегося уверенным выражением гнева. Суть техники, помогающей заставить клиентов вступить в контакт с испытываемыми ими гневными чувствами, следующая. Консультанты терпеливо добиваются от клиентов все более и более гром­кого произнесения фразы: «Я в гневе» и побуждают их тузить и пинать диванные по­душки из пенопласта, обычные пуховые подушки и различные надувные объекты.

Тренинг навыков, позволяющих управлять тревогой. Сначала консультанты проводят общий тренинг релаксации, а затем обучают клиентов навыкам репетиции цели или использования копинг-воображения. Затем консультанты учат клиентов генерировать вызывающие тревогу когниции и образы и сразу после этого расслаблять­ся и фокусировать внимание на спокойных ощущениях, рисовать в воображении без­мятежные образы, оспаривать иррациональные идеи и концентрироваться на оптими­стических и расслабляющих мыслях.

Идентификация чувств. Точное обозначение чувств — один из составляющих элементов идентификации чувств. Например, клиенты могут говорить, что у них «депрессия», в то время как имеющиеся у них симптомы указывают скорее на «тревогу». При идентификации чувств главную роль играет изучение эмоциональной сферы кли­ента; консультанты помогают клиентам выделять существенные чувства, которые не­ясны или неверно направлены.

Использование пустого стула. Клиент находится перед пустым стулом и вооб­ражает, что этот стул занят значимым другим человеком. Клиент начинает диалог с этим другим человеком и затем периодически меняет стулья, чтобы исполнять роли обоих собеседников. Консультанты могут подсказывать клиентам, что следует гово­рить; например, консультант может посоветовать клиенту: «Попросите ее точно сооб­щить вам, какого ответа она ждет от вас». Использование пустого стула помогает кли­ентам не только признавать и выражать собственные чувства, но и оценивать точки зрения других людей.

 

Образы

 

Использование образов, предохраняющих от возможного шока. Эта техника по­могает готовить клиентов к изменениям, которые, вероятно, произойдут в ближайшие месяцы или годы (например, к превращению в родителя, продвижению по службе, пе­реезду на новое место жительства). Консультанты побуждают клиентов мысленно представлять, как они справляются с этими переменами.

Ассоциативное воображение. Если клиенты испытывают нежелательные эмо­ции, которые они не способны объяснить, консультанты могут попросить клиентов не­медленно сосредоточиться на любом возникающем в их воображении образе и увидеть его настолько ярко, насколько это возможно. Новые появляющиеся образы следует представлять как можно четче. Если никакие новые образы не появляются, первона­чальный образ нужно изучить как бы через увеличительное стекло, причем при этом могут быть выявлены другие образы, за развитием которых целесообразно проследить. Клиенты нередко говорят, что им удалось понять суть многих явлений благодаря ис­пользованию этой техники.

Использование аверсивных образов. Клиентов можно научить ассоциировать не­приятные образы с нежелательным, но все же самоподкрепляющим поведением. Эта тех­ника может помочь людям, страдающим от алкоголизма, сексуальных отклонений, пере­едания. Например, клиентам, придерживающимся диеты, можно посоветовать вообра­жать, что кого-то стошнило на ту обильную пищу, которую они намерены съесть.

Репетиция цели, или использование копинг-воображения. Клиентов обуча­ют разбивать на отдельные элементы шаги, имеющие отношение к предстоящим не­приятным событиям. Клиенты должны представлять себя колеблющимися, но добива­ющимися успеха при совершении каждого шага. Например, женщина, питавшая отвра­щение к больницам, поставила перед собой цель посетить и поддержать больного дру­га. Она вообразила, что справилась с трудностями, связанными с посещением больни­цы, и ощутила удовлетворение, оказав помощь другу.

Использование позитивных образов. Использование позитивных образов пред­полагает мысленное представление какой-либо приятной сцены, реальной или предпо­лагаемой, связанной с прошлым, настоящим или будущим. Положительные эффекты позитивных образов включают в себя снижение напряженности, подавление тревоги, усиление удовольствия.

Техника преувеличения. Консультанты просят клиентов, чрезмерно обеспокоен­ных каким-либо предстоящим событием (например, публичным выступлением), пред­ставить самое худшее, что только можно вообразить, а затем представить, как они справляются с возникшей трудной ситуацией и ухитряются уцелеть при самых отрица­тельных результатах. Некоторые клиенты должны не только освоить технику преуве­личения, но и развить у себя навыки самоинструктирования, пройдя соответствую­щий тренинг.

Временная проекция (вперед или назад). Временную проекцию, или «легкую пробежку по времени», можно использовать для того, чтобы помочь клиентам вновь пережить прошлые события и проработать их. Кроме того, клиенты могут воображать события, которые, возможно, произойдут в будущем. Например, клиенты, пребываю­щие в состоянии депрессии, могут представлять, что они занимаются все более и более вознаграждающей деятельностью. Также полезно представить, как могло бы выглядеть настоящее, если бы удалось взглянуть на него из выгодного положения в будущем. Например, рекомендуется создать образ данного случая, который мог бы возникнуть после прохождения нескольких месяцев, и осознать временность какой-то текущей проблемы.

 

Ощущения

 

Использование биологической обратной связи. Существуют такие устройства, которые работают по принципу биологической обратной связи и помогают клиентам контролировать и изменять физиологические параметры, такие как мышечная напря­женность, сердечный ритм, сила мозгового сигнала, гальваническая реакция и темпе­ратура кожи. Например, если клиент страдает от болезненного напряжения мышц в области челюсти, консультант может приложить к мышцам челюсти электроды, соеди­ненные с механизмом, обеспечивающим звуковую обратную связь в соответствии со степенью мышечного напряжения (чем сильнее напряжение, тем громче звук). Клиен­ты могут научиться поддерживать низкий уровень звукового сигнала или полностью устранять звук.

Сосредоточение. Консультанты побуждают клиентов, находящихся в созерцатель­ном и расслабленном состоянии, настраиваться на спонтанно возникающие у них мысли и чувства до тех пор, пока не появится одно главное телесное ощущение. После не­скольких минут интенсивной фокусировки внимания клиенты по просьбе консультан­тов делают попытку извлечь что-то новое из возникших ощущений, образов и эмоций.

Гипноз. Консультанты могут для пользы дела изучить несколько методов погру­жения клиентов в состояние транса. Это даст им возможность добиться максимально­го успеха при индивидуальной работе с отдельными клиентами. Техники индукции гип­ноза главным образом подразумевают сенсорную фиксацию (например, фокусировку взгляда на пятне, находящемся на потолке) и монотонное повторение слов, таких как «спокойствие и расслабление».

Медитация. Консультанты могут научить клиентов медитировать. Например, кли­енты садятся, постепенно закрывают глаза и про себя повторяют «мантру» (можно про­износить слово «внутрь» при вдохе и слово «наружу» — при выдохе). Пока мысли вплы­вают в зону осознания и выплывают из нее, медитирующий продолжает мысленно повторять слова «внутрь» и «наружу». Обычно консультанты рекомендуют клиентам про­водить ежедневно два 20-минутных сеанса. Но некоторые клиенты извлекают наиболь­шую пользу из ежедневного проведения нескольких минисеансов медитации длитель­ностью две или три минуты.

Тренинг релаксации. Клиентов можно обучить полной и/или дифференцирован­ной релаксации. Полной релаксацией иногда называют прогрессирующую мышечную релаксацию, предполагающую поочередное напряжение и расслабление каждой мышеч­ной области. Для того чтобы научиться правильно выполнять дифференцированную релаксацию, необходимо научиться расслаблять мускулы, которые не используются при выполнении различных конкретных задач. Например, люди, напрягающие челюсти, пле­чи и шею и сдерживающие дыхание, когда они сидят и пишут, могут осознанно расслаб­лять напряженные мускулы и дышать медленно и ритмично, задействуя диафрагму.

Тренинг фокусировки ощущений. Данный тренинг часто рекомендуют сексу­ально дисфункциональным парам. Следует отметить, что фокусировка ощущений при­водит к получению скорее чувственного, чем сексуального удовольствия. Например, партнеру-мужчине запрещают касаться гениталий и груди партнерши и принуждать ее к сексуальному действию. Вместо этого мужчина массирует тело партнерши, касается и стимулирует те части тела, контакт с которыми доставляет ей удовольствие. Затем партнеры могут поменяться ролями.

Повышение порогов. Повышение порогов обычно используется для лечения преж­девременной или быстрой эякуляции. Женщина руками стимулирует мужской поло­вой член. Когда мужчина начинает испытывать предоргазмическое ощущение, он гово­рит «стоп» и/или удаляет руку женщины и ждет угасания возникшего ощущения. Эта процедура повторяется несколько раз. Позднее можно добавить более совершенные разновидности данной процедуры. Например, можно при ручной стимуляции приме­нять смазку, а также вводить половой член во влагалище женщины и извлекать его при появлении предоргазмического ощущения. Многим мужчинам за несколько недель удается научиться значительно задерживать эякуляцию.

 

Когниции

 

Библиотерапия. Правильно подобранное пособие по самопомощи «может стоить больше, чем дюжина сеансов» (Lazarus, 1989с, р. 243). Книги следует читать очень вни­мательно, полезно конспектировать их содержание в записных книжках; прочитанное нужно обсуждать в ходе занятий.

Корректировка неправильных представлений. Консультанты могут обеспе­чивать клиентов реальной информацией, позволяющей изменить неправильные пред­ставления об обществе, других людях и о самих себе. Широко распространены непра­вильные представления о сексуальности. Консультантам следует изучить имеющие от­ношение к делу факты и реальность. Корректировка неправильных представлений мо­жет включать в себя библиотерапию.

Объяснение клиентам сути АУПДЭ парадигмы Эллиса. Консультанты могут познакомить клиентов с парадигмой Эллиса: А (активизирующее событие), У (убеж­дения), П (последствия), Д (дискутирование) и Э (эффективность). Клиенты могут на­учиться идентифицировать иррациональные убеждения (У), связанные с активизирующими событиями (А), которые ведут к отрицательным последствиям (П). Дискутиро-вание этих иррациональных убеждений (Д) может дать результат (Э) — уменьшение выраженности или устранение отрицательных последствий.

Решение проблем. Клиенты учатся использовать при решении проблем элемен­тарные знания в области научной методологии. Решение проблем предполагает созда­ние правдоподобных гипотез, которые могут быть усилены или ослаблены посредством сбора соответствующей информации. Решения принимаются на основе фактов и с уче­том вероятности, а не на мистической основе или в расчете на случай.

Тренинг навыков самоинструктирования. Консультанты могут учить клиен­тов заменять негативные утверждения позитивными, сориентированными на задачу утверждениями, которые облегчают достижение успеха. Например, клиенты, беспоко­ящиеся в связи с предстоящим событием, могут проинструктировать самих себя, как: разработать план; разбираться с ситуацией, делая по одному шагу за один раз; при воз­никновении чрезмерной тревоги делать паузу и несколько глубоких вдохов; постоянно напоминать себе, что следует управлять страхом, а не устранять его; сосредоточиться на том, что необходимо сделать; признать наличие связи между контролем над вну­тренним разговором с самим собой и управлением страхом; осознать, что самоинструк­тирование облегчает выполнение задач.

Блокирование мыслей. Данная техника применяется для отражения навязчивых и докучливых мыслей. Клиентов учат вновь и вновь мысленно кричать «СТОП!» В неко­торых случаях клиентам рекомендуют слегка ударять по запястьям резиновой лентой, когда они кричат «СТОП!». Некоторые клиенты утверждают, что им помогает представле­ние огромных неоновых вывесок со светящейся надписью «СТОП!» на обеих сторонах.

 

Межличностные отношения

 

Тренинг навыков общения. Консультанты могут учить клиентов подавать и полу­чать коммуникативные сигналы. Навыки подачи сигналов включают в себя контакт глаз, принятие различных поз, доведение голоса до слушателя, использование простых конкретных терминов. Навыки получения сигналов включают в себя активное выслу­шивание и вознаграждение собеседника за отправление коммуникации. Разыгрывание ролей и репетиция поведения приносят особенно большую пользу при проведении тре­нинга навыков общения.

Контракт сопряжения. Клиенты соглашаются вознаграждать себя или налагать на себя наказание в зависимости от того, усиливается, ослабляется или сохраняется определенное поведение.

Тренинг дружбы. При проведении тренинга дружбы консультанты определяют просоциальные и основанные на любви способы взаимодействия и учат клиентов при­менять эти способы. Навыки, которым консультанты придают, особое значение, вклю­чают в себя эмпатию, проявление заботы и заинтересованности, самораскрытие, поло­жительное подкрепление, умение давать и брать. Клиентов обучают избегать конку­ренции и самовозвеличивания.

Градуированное сексуальное сближение. Партнерам советуют совершать чув­ственные и сексуальные действия только тогда, когда у них преобладает чувство удо­вольствия. Следует прекращать соответствующие действия при возникновении тревожных ощущений. При каждой новой встрече тревога должна уменьшаться, и со време­нем станут возможными более сильное сексуальное возбуждение и большая близость.

Применение парадоксальных стратегий. Эта техника подразумевает предпи­сание специальных правил. Например, консультанты могут рекомендовать компульсивным клиентам усилить контроль и ритуалистическое поведение, это типичная па­радоксальная стратегия. Нежелательное поведение клиентов может быть ослаблено, если консультанты предписывают им увеличивать выраженность симптомов. Другая часто применяемая парадоксальная стратегия — запрет желательной реакции. Напри­мер, консультанты запрещают людям, имеющим трудности с эрекцией, проводить по­ловые сношения до тех пор, пока они не получат специальное разрешение. Клиенты, которым запрещают желательные реакции, с большей вероятностью смогут реализо­вать свои желания на практике, например, вступив в половой контакт.

Тренинг социальных навыков и ассертивности. Консультанты могут помочь клиентам усвоить четыре специфические модели ассертивных реакций. Консультанты учат клиентов говорить «Нет»; просить об одолжении и высказывать требования; выра­жать положительные и отрицательные чувства, а также начинать, вести и завершать беседу. Репетиция поведения и моделирование — две главные техники, используе­мые при проведении тренинга социальных навыков и ассертивности.