Отношения между консультантами и клиентами

 

Отношения между консультантами и клиентами можно разделить на универсаль­ные и на специфические отношения, которые устанавливаются в процессе работы с конкретными клиентами. Одним из видов поведения, связанного с универсальными отношениями, является попытка наладить сотрудничество всегда, когда это возможно. Мультимодальные консультанты стараются работать вместе с клиентами. Существует еще одно правило, которого следует придерживаться при налаживании универсальных отношений: недопустимо задевать чувство достоинства клиента как человека, хотя его неадекватное поведение можно резко критиковать.

«"Выбор отношений" не менее важен при проведении психотерапии, чем "выбор техники"» (Lazarus, 1993a, р. 404). Большинству клиентов отношения с консультантом обеспечивают «почву, позволяющую техникам пустить корни» (Dryden, 1991, р. 17). В отличие от Роджерса, который обычно предлагает «тщательно культивируемую сер­дечность, искренность и эмпатию всем своим клиентам» (Dryden, 1991, р. 18), Лазарус пытается «подогнать» отношения к характеру конкретных клиентов, а также к потреб­ностям, которые преобладают у клиента в различные моменты консультирования. Не­которым клиентам оказывается достаточно внимательного выслушивания. Однако мно­гим клиентам требуется, чтобы консультанты выбирали и использовали определенные техники, которые помогли бы клиентам развивать навыки, позволяющие справляться с решением проблем, указанных в их профилях модальности. Таким образом, консуль­тантам нужно предлагать отношения, выходящие за рамки внимательного выслушива­ния.

Лазарус говорит о важности гибкости и многосторонности и использует метафору «подлинный хамелеон» (Kwee, Lazarus, 1986; Dryden, 1991; Lazarus, 1993a), чтобы под­черкнуть, что мультимодальные консультанты изменяют стиль отношений с целью обеспечения высокого качества в сочетании с соответствием ожиданиям, личности, проблемам и целям клиентов. Лазарус описывает четыре различных, но имеющих об­щие черты, способа изменения отношений с клиентами.

Применение континуума отношений. О взглядах мультимодальных консуль­тантов на оказывающие помощь отношения можно получить представление, рассмот­рев используемый консультантами континуум от «очень тесной связи и зависимости на одном конце до довольно формальной, практичной причастности — на другом» (Kwee, Lazarus, 1986, p. 333). В ходе консультирования отношения следует гибко изме­нять, чтобы они соответствовали ожиданиям и предпочтительным модальностям каж­дого клиента. Например, некоторые люди плохо реагируют на сердечность и эмпатию консультанта и предпочитают более деловой подход.

Использование стилей, позволяющих консультанту соответствовать инте­ресам клиентов. При изменении стиля консультирования с целью достижения мак­симального соответствия конкретным клиентам возникают следующие вопросы: «Надо ли быть холодным, надо ли быть сердечным, надо ли быть умеренным, и если надо, то когда; надо ли вступать в конфронтацию, и если надо, то когда; надо ли быть "своим парнем", дружелюбным, легкомысленным, неофициальным, а не "профессиональным", и если надо, то когда; когда самораскрываться или оставаться загадочным; когда быть тонко чувствующим, добрым и мягким, а когда действовать подобно жесткому армейскому сержанту; когда и как использовать свои способности оказывать поддержку и давать указания?» (Lazarus, 1993a, р. 405).

Измерение способности оказывать поддержку и давать указания. В ходе консультирования мультимодальные консультанты постоянно спрашивают себя, на­сколько оказывающими поддержку и директивными они должны быть с клиентами. Существуют четыре возможности: высокая степень директивности — высокий уровень поддержки, низкая степень директивности — низкий уровень поддержки, низкая сте­пень директивности — высокий уровень поддержки и высокая степень директивности •— низкий уровень поддержки. Эффективно работающие консультанты переключаются с одного способа на другой, пользуясь поочередно всеми четырьмя «в духе хамелеона» (Dryden, 1991, р. 19). Лазарус использует, главным образом, способ высокая степень директивности — высокий уровень поддержки, так как он рассматривает консультиро­вание как образовательный процесс, в котором главная роль консультанта — это роль клинического учителя. Кроме того, клиенты гораздо быстрее изменяются, если они го­товы к высокому уровню директивности и к высокой степени поддержки.

Использование отношений, в основе которых лежат различные выбранные техники. Лазарус использует техники, которые сходны с техниками, применявшими­ся Фрейдом, Роджерсом, Перлсом, Эллисом, Адлером, Хейли и бихевиористами. С це­лью приспособления воздействий к потребностям каждого конкретного клиента Лаза­рус также проявляет гибкость, используя отношения, которые подразумеваются дан­ными техниками (Lazarus, 1989с). Например, Лазарус может применять роджерианское отражение, гештальтистскую психодраму, техники, основанные на использова­нии воображения, поведенческий тренинг ассертивности и, соответственно, может из­менять характер отношений, которые он предлагает.

На выбор стиля отношений Лазарусом больше всего влияют его восприятие готов­ности клиентов к изменению и уровень их сопротивления. Выбор отношений в наи­большей степени зависит от текущих взаимодействий консультанта с клиентами. На­пример, Лазарус выбрал чрезвычайно мягкую манеру общения с очень робкой и застен­чивой молодой клиенткой, которая бурно протестовала против необходимости иметь дело с «шумными, назойливыми, неприятными людьми»; он разговаривал с этой жен­щиной почти шепотом (Lazarus, 1993a, р. 406). В результате клиентка, у которой не сложились отношения с двумя предыдущими консультантами, стала эффективно со­трудничать с Лазарусом.

 

Наведение мостов

 

Наведение мостов — техника улучшения взаимопонимания, иллюстрирующая гиб­кость мультимодальных консультантов. При наведении мостов консультанты настраи­ваются на предпочтительные модальности клиентов, а затем мягко направляют клиен­тов к модальностям, которые могут оказаться более продуктивными (Lazarus, 1989a, 1992). Клиенты с большей вероятностью почувствуют, что консультанты их понима­ют, если консультанты сначала будут реагировать в рамках системы представлений, которые являются предпочтительными для клиентов. Другими словами, консультанты сначала «разговаривают на языке своих клиентов» или «начинают продвижение с того места, где находятся клиенты», и только затем переходят к менее предпочитаемым модальностям. Преимущество такой тактики заключается в том, что в дальнейшем кли­енты будут меньше сопротивляться работе в этих других модальностях.

Лазарус приводит следующий пример. Один консультант спросил своего клиента: «Что вы почувствовали, когда узнали, что ваш отец решил уйти из дома?», клиент отве­тил: «Мой отец был склонен выдвигать на первый план свои потребности и никогда не учитывал интересов моей матери и моих интересов» (Lazarus, 1992, р. 247). Вместо того чтобы оказывать на клиента давление в рамках эмоциональной модальности, муль-тимодальный консультант сначала присоединился к нему в когнитивной модальности. Затем, примерно через пять минут, консультант смог перекинуть мостик в менее опас­ную (в представлении клиента) модальность, чем эмоциональная. С этой целью он за­дал такой вопрос: «Между прочим, можете ли вы сосредоточиться на ощущениях, ис­ходящих из какой-либо области вашего тела?». Затем, после обсуждения ощущений, консультант смог перекинуть мост в эмоциональную модальность, Для этого он задал клиенту следующий вопрос: «Я еще раз хочу вас спросить, что вы чувствуете в связи с уходом из семьи вашего отца» (Lazarus 1992, р. 248). К этому моменту клиент должен уже гораздо слабее сопротивляться раскрытию чувств.

 

Мультимодальное исследование

 

Первичные интервью

 

Первые несколько сессий проводятся не на основе жесткого сценария. Консультанты могут встречаться с отдельными людьми, парами или семьями. Они могут начинать с легкой светской беседы и со сбора основной информации (например, с уточнения адре­са и номера телефона) и только потом переходить к более детальному исследованию. Вот два главных вопроса, которые консультанты задают клиентам, когда те предъявля­ют свои жалобы: «Что привело к возникновению данной ситуации?», «Кто или что спо­собствует сохранению ситуации в этом состоянии?» (Lazarus, 1989с, 1992). Кроме того, консультанты ищут признаки психоза, органических нарушений и депрессии. С самого начала консультанты стараются определить, к каким именно модальностям BASIC I.D. относятся жалобы их клиентов. Помимо этого, консультанты стараются оценить ожи­дания клиентов относительно результатов консультирования и выбрать наиболее под­ходящий стиль отношений. К тому же они определяют сильные стороны и положитель­ные качества клиентов. Довольно часто во время начальных интервью консультанты используют определенные воздействия, например когнитивный диспут. В конце перво­го интервью консультанты просят большинство взрослых клиентов заполнить 15-стра-ничную Мультимодальную анкету истории жизни (Lazarus, Lazarus, 1991a). В этой анкете содержится множество вопросов, касающихся происшедших ранее событий и факторов сохранения, причем ответы подразделяются на категории BASIC I.D.

Важным является следующий принцип мультимодального консультирования: «Знай собственные ограничения и сильные стороны других специалистов» (Dryden, 1991, р. 30). Следует обращаться за помощью и советом к другим консультантам, если они имеют необходимые навыки или личный стиль, более подходящий для работы с кон­кретным клиентом (если соответствующими навыками не обладает основной консультант). Лазарус считает, что ему не особенно хорошо удается работать с людьми, имею­щими серьезные нарушения, например с шизофрениками и людьми, которые злоупот­ребляют различными веществами, вызывающими зависимость, а также с подростка­ми. Он разыскивает более опытных или одаренных консультантов для таких клиентов. Направить клиента к другому консультанту лучше до установления связи между этим клиентом и первоначальным консультантом. Лазарус также направляет клиентов в группы самопомощи, такие как общества Анонимных алкоголиков, Анонимных обжор, Родителей-одиночек.

 

Профиль модальностей

 

Лазарус (Lazarus, 1992) пишет: «Опорой мультимодального анализа являются Профи­ли модальностей и Структурные профили» (р. 246). Профиль модальностей — это таб­лица BASIC I.D., в которой перечисляются проблемы, возникающие в пределах каждой модальности, и рекомендуемые воздействия. Лазарус составляет такие профили толь­ко тогда, когда при консультировании прогресс достигается недостаточно быстро и воз­никают непредвиденные проблемы. Примерно к началу третьего занятия консультан­ты обычно получают достаточное количество информации из собеседований и анкеты истории жизни и приступают к составлению плана предварительного Профиля модаль­ности для клиента (как правило, на это уходит 15-20 минут). Иногда клиентов просят набросать собственные Профили модальностей самостоятельно, а затем клиент и кон­сультант сравнивают записи (Lazarus, 1989с). Мультимодальные консультанты отно­сятся к профилям модальностей клиентов как к набору гипотез. Консультанты показы­вают профили модальностей клиентам и обсуждают с ними эти профили.

Табл. 14.1 представляет собой пример Профиля модальностей, который консуль­тант составил для 37-летнего человека, обратившегося к нему в связи генерализованной тревогой (Lazarus, 1992, р. 242).

 

Структурный профиль

 

Структурный профиль появляется в конце Мультимодальной анкеты истории жизни. Здесь клиентов просят оценить себя по каждой из модальностей BASIC I.D., используя 7-балльную шкалу; в этой шкале 1 балл соответствует самой низкой оценке, а 7 баллов — самой высокой оценке. Описания каждой модальности были даны в начале этой главы при знакомстве с семью модальностями BASIC I.D. Структурный профиль обеспечива­ет получение полезной и для консультанта, и для клиента дополнительной информа­ции о том, как клиент взаимодействует с миром. Это взаимодействие легко предста­вить в виде диаграммы.

В дополнение к включающей семь вопросов Мультимодальной анкете истории жиз­ни Лазарус составил стандартизированную Структурно-профильную анкету (SPI), которая содержит 35 пунктов и образует Приложение 4 в книге Лазаруса (Lazarus, 1989с). SPI оказалась очень полезной при консультировании супружеских пар. Про­фили позволяют точно установить причины отсутствия взаимопонимания и делают возможными плодотворное обсуждение и принятие оптимального решения. Иногда про­фили показывают, что консультирование по проблемам развода — более реалистичес­кая перспектива, чем консультирование по проблемам брака, например, если один парт­нер в наибольшей степени ценит выражение эмоций и межличностную близость, а его отношение к поведению и когнициям характеризуется нижней отметкой, в то время как другой партнер имеет «противоположный» профиль.

 

 

Отслеживание

 

Клиенты имеют довольно устойчивые модели (или распределение модальностей), от­ражающие порождение отрицательных эмоций, хотя при определенных обстоятель­ствах эти модели могут изменяться. Отслеживание подразумевает осторожную оцен­ку «порядка запуска», распределения цепи реакций различных модальностей. Напри­мер, клиент может генерировать отрицательные эмоции, сфокусировав свое внимание на ощущениях (S) (например, на сильном сердцебиении), «запускающих» когниции (С) (например, «Должно быть, я серьезно болен или умираю»), «запускающих» аверсивные образы (I) (например, картины фатальной болезни), которые «запускают» неаде­кватное поведение (В) (например, уход в себя) (Lazarus, 1989a). У другого клиента вме­сто порядка запуска SCIB, обрисованного выше, может наблюдаться модель CISB (ког­ниции — образы — ощущения — поведение).

Отслеживание, в частности, позволяет консультантам помочь клиентам понять механизм именно тех процессов, с помощью которых они порождают отрицательные эмоции; таким образом клиенты получают возможность произвести соответствующее вмешательство. Кроме того, отслеживание помогает консультантам выбрать и распо­ложить в соответствии с приоритетностью техники лечения. Лазарус (1989а) приво­дит следующий пример. Женщина, страдавшая от агорафобии, проследила у себя поря­док запуска CISA. Показательной была следующая когниция (С): «Что, если я упаду в обморок?», за ней следовали мысленные образы (I) (представление, как она глубоко дышит и теряет сознание), запускавшие ощущения (S) (ощущения головокружения и потных ладоней), которые запускали чувства (А) (чувства напряженности и тревоги).

В соответствии с порядком запуска консультант сначала провел с клиенткой тре­нинг навыков самоинструктирования (Meichenbaum, 1977) по противодействию соб­ственным пагубным когнициям. Затем консультант научил клиентку вызывать у себя образы, позволяющие справиться с ситуацией; женщина стала в деталях воображать, что она сохраняет спокойствие и контролирует себя в вызывающих у нее страх ситуаци­ях (например, при посещении универсама). В рамках сенсорной модальности консуль­тант обучил клиентку медленному диафрагмальному дыханию и дифференцированной мышечной релаксации. Клиентку научили применять тренинг в реальной жизни. Кон­сультант порекомендовал женщине при произведении покупок в супермаркете придер­живаться следующей последовательности: использовать положительные самоинструк­ции (С), затем добавлять образы, позволяющие справиться с ситуацией (I), после чего применять технику диафрагмального дыхания, осознанно расслабляя мышцы, которые в данный момент не задействованы (S). Если бы у клиентки был определен иной поря­док запуска, консультант научил бы ее применять другую последовательность и реко­мендовал бы ей использовать эту другую последовательность в реальной жизни.