Раздел 4: реанимация и Интенсивная терапия

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи на дорожно-транспортное происшествие. Мужчина 25 лет сбит автомашиной при переходе улицы.

Данные объективного обследования. Общее состояние крайне тяжелое. Заторможен. Оценка по шкале Глазго 12 баллов. Обильное носовое кровотечение. Обширная ссадина в области левой скуловой кости. Выраженная деформация 6-7-8 ребер слева и гематома в этой области. Деформация и обширная гематома в средней трети бедра справа. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Дыхание поверхностное, ЧДД - 44. При выслушивании легких слева дыхание не проводится. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости смещены вправо. ЧСС - 140 уд/мин. АД - 70/20 мм. рт. ст. Живот несколько напряжен, имеется выраженная болезненность в области печени и в правой подвздошной области. Моча окрашена кровью.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие неотложные мероприятия необходимо выполнить?

3. Ваша дальнейшая тактика?

Эталон ответа:

1. Диагноз:ДТП, политравма (ЗЧМТ, гематома в левой височной области, прелом костей носа, перелом 6,6,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма печени? травма почек?). Закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Травматический шок II ст.

2. Неотложная помощь:

· Увлажненный кислород и закись азота (1:1) через маску.

· Доступ к вене.

· 0,9% раствор хлорида натрия и 10% раствор глюкозы в/в от 20,0 мл/кг/час и более под контролем АД и с введение допамина 5-8 мкг/кг/мин.

· Преднизолон 120 мг в/в.

· Передняя тампонада носовых ходов.

· Иммобилизация нижней правой конечности.

3. Экстренная госпитализация в травматологическое отделение с продолжением при транспортировке противошоковых мероприятий.

 

ЗАДАЧА № 2

Женщина К., 68 лет была доставлена в отделение реанимации в 15:20 бригадой скорой медицинской помощи.

При поступлении: сознание - кома 1 степени, состояние тяжелое. Контакт с больной ограничен. Реакция на болевые раздражения сохранена, в ответ на них совершает сгибательные и разгибательные движения дистонического характера, глаза на боль не открывает. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены, брюшные - угнетены, сухожильные - вариабельны. Наблюдаются патологические рефлексы стоп. Кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, сухие. Температура тела 34,6 ⁰С. Тонус мышц снижен. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД - 60/40 мм. рт. ст. ЧСС - 20 уд/мин.

Данные анамнеза. В течение 20 лет страдает артериальной гипертензией. Принимает амлодипин по 5мг 2 р/д.

Из анамнеза заболевания: с 12.00 до 14.00 ч женщина приняла около 15 таблеток амлодипина с целью снизить давление, купировать головную боль и боль в области сердца. Через час состояние ухудшилось. Появились сердцебиение, головокружение, тошнота, одышка, чувство страха, тревоги. Сразу вызвала бригаду скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе: сознание - умеренное оглушение. Речевой контакт сохранен, отвечает с задержкой. Больная вялая, сонливая. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная. Кожа и слизистые оболочки бледные, сухие. АД -90/60 мм. рт. ст. ЧСС - 40 уд/мин. На ЭКГ: синусовая брадикардия, аритмия. При транспортировке в отделение реанимации больная потеряла сознание.

 

Вопросы:

1. Установить диагноз.

2. Принципы диагностики.

3. Принципы лечения.

Эталон ответа:

1. Основной диагноз: Острое отравление амлодипином. Кардиотоксический шок.

2. Принципы диагностики: гипотензия (АД 60/40), брадикардия (ЧСС 20 уд/мин), угнетение сознания (кома 1степени), данные ЭКГ: синусовая брадикардия, аритмия, данные анамнеза заболевания (принятие токсической дозы амлодипина).

3. Принципы лечения:

· Интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиального дерева, оксигенотерапия.

· После интубации - промывание желудка водой через зонд каждые 12 ч в течение 1-2 суток; энтеросорбенты - уголь активированный (сорбент) 80 г каждые 8 ч, в течение 1-3 суток; солевые слабительные (натрия сульфат).

· Антидоты – хлорид кальция в/в болюсом 10% р-р 10 мл, повторно через 20-30 мин до повышения АД.

· Для повышения давления - допамин в/в в дозе 10-15 мкг/кг в мин.

· Для увеличения ЧСС - атропин в/в 0,01% раствор 1мл.

· Инфузионная терапия: болюсное введение натрия хлорида.

ЗАДАЧА № 3

Вызов реанимационной бригады службы скорой помощи. Мужчина 28 лет, был обнаружен в гараже, в работающем автомобиле без сознания.

Данные объективного обследования. Состояние тяжелой степени. Сознание-кома II ст. Кожа и видимые слизистые розового цвета с цианотичным оттенком. Зрачки расширены, не реагируют на свет. Наблюдаются тонико-клонические судороги, ригидность затылочных мышц. Дыхание поверхностное, аритмичное, типа Чейна-Стокса. ЧСС - 140 уд/мин, слабого наполнения. АД - 70/40 мм. рт. ст. Первый тон на верхушке ослаблен, выслушивается систолический шум.

Вопросы:

1. Определить неотложное состояние.

2. Тактика врача скорой медицинской помощи.

3. Определить дальнейшую тактику лечения.

Эталон ответа:

1. Отравление выхлопными газами тяжелой степени.

2. Тактика врача скорой медицинской помощи:

· Обеспечить поступление свежего воздуха - вынести пострадавшего из места поражения.

· Санация верхних дыхательных путей.

· Интубация (или введение воздуховода).

· Искусственная вентиляция легких (с помощью мешка Амбу).

· Внутривенно - капельно - реополиглюкин (400 мл) в сочетании с преднизолоном (60 - 90 мг) - коррекция отека мозга.

· 5-10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты в 50-100 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно - капельно.

3. Проведение гипербарической оксигенации, ИВЛ с использованием дыхательной и кислородной аппаратуры. Посимптомная терапия отека легких, ацидоза, отека мозга, острой сердечной недостаточности.

 

ЗАДАЧА № 4

Бригадой СМП в приемное отделение многопрофильной больницы доставлена женщина 29 лет. Пациентка сонлива, речевой контакт затруднен, для контакта необходимо настойчивое громкое обращение с применение болевого раздражителя. Способна выполнить лишь элементарные задания. Реакция на боль сохранена, целенаправленная. Дезориентирована в обстановке и времени. Со слов сожителя известно, что 3 дня назад перенесла криминальный аборт.

Данные объективного обследования. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, склеры иктеричны, температура тела 35,1 ⁰С, ЧСС – 130 уд/мин, пульс слабого наполнения, ЧДД - 30, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, САД - 80 мм.рт.ст. наблюдается симптом «белого пятна» 4 сек. Инфузионная терапия, проводимая БСМП, оказалась не эффективной.

Экстренно переведена в отделение реанимации, где было проведено обследование. Через час получены следующие результаты.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Hb - 85 г\л; Эр - 2,9*10¹²/л; Л - 30*10⁹/л; лейкоцитарная формула с нейтрофильным сдвигом влево; Тр - 150*10⁹/л; билирубин - 21 мкмоль/л; pH крови - 7,3.

 

Вопросы:

1. Установить диагноз

2. Оценить уровень сознания

3. Оценить тяжесть сознания.

4. Определить тактику лечения.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Криминальный аборт. Септический шок. ОДН?

2. Глубокое оглушение.

3. Пациентка находится в тяжелом состоянии (сознание - глубокое оглушение, отмечается нарушение витальных функций: ЧДД - 30, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура; сатурация 70%; САД - 80 мм.рт.ст; ЧСС - 130 уд/мин.

4. Лечебная тактика:

· Осмотр больной.

· Интубация трахеи для обеспечения ИВЛ.

· Катетеризация центральной вены.

· Инфузионная терапия кристаллоиды: коллоиды в соотношении 2:1.

· Вазопрессоры для нормализации АД: допамин 20 мг/кг+норадреналин; добутамин 20 мг/кг.

· ГКС: преднизолон 30-120 мг\кг; гидрокортизон 240-300 мг/кг.

· Эмпирическая антибиотикотерапия: клиндамицин+амикацин; после серологического исследования антибактериальная терапия с учетом антибиотикочувствительности возбудителя.

· Коррекция КОС: гидрокарбонат натрия.

· Нутритивная поддержка - парентеральное питание: кабивен.

· При неэффективности а\б терапии - экстракорпоральная детоксикация.

ЗАДАЧА № 5

Бригадой СМП в приемное отделение доставлен мужчина 38 лет, с жалобами на рвоту алой кровью в течение дня.

Данные анамнеза. В анамнезе язвенная болезнь желудка.

Данные объективного обследования. Больной в сознании, ориентирован, заторможен, кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, конечности холодные. АД - 90/60 мм.рт.ст., ЧСС - 120 уд/мин, ЦВД 50 мм.вод.ст.

Вопросы:

1. Назовите возможное осложнение основного заболевания?

2. Каков патогенез развития данного осложнения?

3. Какие мероприятия необходимо провести на догоспитальном этапе?

Эталон ответа:

1. Желудочное кровотечение. Геморрагический шок 2 ст. (Индекс Альговера= 1,3).

2. Остро возникший дефицит ОЦК (более 20-25%) ведет к уменьшению венозного возврата и, как следствие, снижению сердечного выброса и артериального давления. В ответ на артериальную гипотензию барорецепторы вызывают активацию САС с выбросом в кровь катехоламинов. Адреналин, вызывает тахикардию, спазм артерий и вен, спазм сосудов кожи, подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта, что может обеспечить поступление в сосудистое русло до 500-600 мл крови. Норадреналин вызывает спазм мелких сосудов - артериол и венул, определяющих ОПСС. Вследствие гипердинамии сердца, генерализации вазоспазма и повышения ОПСС, перераспределения крови обеспечивается сердечный выброс, необходимый для поддержания нормального кровообращения головного мозга и сердца.

3. Мероприятия на догоспитальном этапе:

· Временная остановка кровотечения.

· Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей.

· Обезболивание - ненаркотические или наркотические анальгетики, в зависимости от тяжести повреждения.

· Инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов со скоростью до 1500 мл/час - полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера.

· Глюкокортикоидные гормоны для компенсации надпочечниковой недостаточности, сужения сосудов и увеличения ОЦК без нарушения кровотока в системе микроциркуляции - преднизолон 90-120 мг, дексазон 12-16 мг.

Допамин 100-150 мг - для повышения уровня АД.

ЗАДАЧА № 6

Пациент Н., 52 лет. БСМП вызвана на дом, повод к вызову приступ удушья.

Данные анамнеза. Со слов родственников болеет бронхиальной астмой в течение 20 лет. Обострения возникают в холодное время года. В течение 2 часов неоднократно пользовался беротеком, вначале с незначительным эффектом, затем - без эффекта.

Данные объективного обследования. Состояние тяжелое, сознание спутанное, положение ортопноэ (сидит, опираясь руками в колени). На расстоянии слышны сухие хрипы, выдох удлинен. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Лицо одутловато. Набухание шейных вен. ЧДД - 30, кашель сухой, непродуктивный. SpO ₂ - 80%. ЧСС - 110 уд/мин, ритмичный. АД - 150/110 мм.рт.ст. В легких - сухие свистящие хрипы над всеми легочными полями, в нижних отделах дыхание ослаблено.

Вопросы:

1. Установите предполагаемый диагноз.

2. Окажите помощь на догоспитальном этапе.

3. Решите вопрос о госпитализации.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Бронхиальная астма, неконтролируемое течение, обострение. Развивающийся астматический статус.

2. Оценка состояния пациента:

· Ингаляция Беродуалом через небулайзер (бронходилятирующее действие).

· Преднизолон 120 мг в/в струйно (мембраностабилизирующее, противовоспалительное действие).

· 2,4% Эуфиллин 10,0 в/в струйно (бронходилатирующее, стимулирующее дыхательный центр).

· Аспирин 100 мг под язык (антиагрегант- уменьшение вязкости мокроты)

· Гепарин 10000 ЕД в/в капельно в 200,0 физ.р-ра (антикоагулянт - уменьшение вязкости мокроты).

· ингаляции увлажненным кислородом (купирование ОДН).

3. Госпитализация обязательна с целью улучшения состояния, коррекцииназначенной терапии, профилактики осложнении

РАЗДЕЛ 5: ПЕДИАТРИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1.

Мальчик 3 месяца. Мама обратилась к семейному врачу с жалобами на плохую прибавку в массе тела, беспокойство ребёнка – особенно в период пеленания, плаксивость, плохой сон, вздрагивания во сне, повышенную потливость – особенно во время сна и сосания, в последнее время на подушке стала обнаруживать мокрое пятно, пот имеет кислый запах.

Из анамнеза жизни: Мальчик от первой беременности (поздний токсикоз), беременность протекала в осенне–зимний период (антенатальная профилактика рахита не проводилась), ребёнок родился недоношенным с массой 2500 г. С рождения до 2-х месяцев находился на естественном вскармливании. С 2-х месяцев ребенок переведён на смешанное питание (получает смесь “Нан 1”). Количество докорма в суточном рационе 1/2. В 2 месяца переболел ОРЗ.

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы: облысение затылка, большой родничок размером 3х3см, при пальпации роднички и швы пружинят под пальцами, затылок плоско – скошенной формы. При пальпации грудной клетки выявляются рахитические чётки. Мышечный тонус снижен. Во время осмотра мальчик несколько заторможен, малоактивен, снижен эмоциональный тонус. Фиксирует взгляд на яркие предметы, поворачивает голову на громкий звук, улыбается близким, хорошо держит голову. Случайно наталкивается руками на игрушки, низко висящие над гру-дью. Произносит отдельные звуки.

Антропометрия:

Масса = 4400 г.

Длина тела = 52 см.

Окружность груди = 32 см.

 

Вопросы:

1. Оценить физическое развитие.

2. Оценить нервно-психическое развитие.

3. Дать определение резистентности организма.

4. Оценить функциональное состояние организма (по данным объективного осмотра).

5. Выявление ВПР и хронических заболеваний.

6. Дать общее заключение по комплексной оценке (диагноз по классификации, группы риска по заболеваниям и прививкам, заключение по ФР и НПР, уро-вень резистентности, группа здоровья).

7. Лечение и рекомендации (режим, диета, медикаментозная коррекция, крат-ность осмотра педиатром и узкими специалистами, контрольно-диагностические исследования, рекомендации по ФВ и ВВ, отношение к профпрививкам, длительность диспансерного наблюдения).

Эталон ответа к задаче № 1

1. Оценка анамнеза. Факторы риска по развитию заболевания:

1) беременность в осенне–зимний период;

2) не было антенатальной профилактики рахита;

3) осложнения беременности;

4) недоношенность.

Заключение по анамнезу: выраженная отягощённость биологического анамнеза.

2. Оценка ФР

Масса – 1 кор. (4400 г) – обл. очень низких величин.

Длина – 1 кор. (52 см) – обл. очень низких величин.

Окружность груди – 1 кор. (32 см) – область очень низких величин.

Заключение по ФР: очень низкое, микросоматотип, развитие гармоничное.

3. Оценка НПР

Аз 3 мес.

Ас 3 мес.

Э 2 мес.

До 3 мес.

Др 3 мес.

Ра 3 мес.

Заключение по НПР: II группа, I степень, гармоничная задержка.

4. Оценка резистентности

IОРЗ = 0,33.

Заключение: резистентность организма снижена.

5. Оценка функционального состояния организма (по данным объективного осмотра)

Заключение: функциональное состояние организма ухудшенное.

6. Наличие или отсутствие ВПР и хронических заболеваний

Заключение: ВПР нет

7. Общее заключение по комплексной оценке: Рахит, период разгара, II степень тяжести, острое течение. Гипотрофия I степени. Очень низкое физическое развитие, микросома-тотип, развитие гармоничное. НПР: II группа, I степень. Резистентность снижена. Гр. здоровья II.

8. Лечение и рекомендации

1) Режим № 2.

2) Борьба за грудное вскармливание (с дальнейшим своевременным введением прикормов). Смешанное вскармливание. Количество докорма в суточном рационе 1/2. 6-разовое питание, суточный объём питания = 730 мл, объём разовый = 120 мл (60 мл грудного молока + 60 мл смеси “Нан 1”).

Часы кормления: 6.00, 9.30, 13.00, 16.30, 20.00, 23.30.

Лечение гипогалактии у мамы:

1. Положительный настрой и уверенность в своих силах. Поддержка в семье и общение с мамами, имеющими положительный опыт грудного вскармливания.

2. Увеличить частоту прикладывания к груди. «Свободный» режим кормления. Разрешены ночные кормления. Предлагать обе груди в одно кормление.

3. Принимать до 1,5-2 литров жидкости в сутки (за 10-15 минут до кормления и после кормления выпивайте стакан теплого напитка).

4. Принимать специализированные продукты питания для кормящих матерей, лак-тогонные чаи, витаминно-минеральные комплексы для кормящих женщин.

5. Перед каждым кормлением производить орошение молочных желез теплым ду-шем с их последующим массажем мягким махровым полотенцем по часовой стрелке и продольными движениями от основания груди к соску.

6. Полноценно питаться, высыпаться и избегать чрезмерной физической нагрузки.

3) Медикаментозная коррекция:

1)Вигантол: по 5-6 капель в день в течение 30 дней. Затем по 1-2 капле в день

ежедневно.

2) Элькар: по 14 капель 1 раз в сутки в течение 1 мес.

3)Витамин В1 и В2 по 0,001 × 2 раза в день в течение 2 недель.

4) Кратность осмотра педиатром и узкими специалистами:

Педиатр – 1 раз в месяц, в стадии разгара 1 раз в 2 недели.

Хирург, ортопед и другие специалисты по показаниям.

При осмотре обратить внимание:

- деформация костной системы;

- контроль ФР и НПР;

- состояние статики и моторики;

- сон и аппетит;

- разнообразие пищевого рациона;

- достаточное пребывание на свежем воздухе.

5) Контрольно-диагностические исследования: ОАК 1 раз в 6 мес.; проба Сулко-вича на фоне лечения каждые 2 недели; биохимия крови 1 раз в 6 мес. (Са, Р, ЩФ).

6) Физическое воздействие: гимнастический комплекс упражнений № 2.

7) Воспитательное воздействие: чаще выкладывать ребёнка на живот на более длительное время; учить захватывать руками игрушку, низко висящую над грудью ребёнка.

8) Отношение к профпрививкам: профилактические прививки не противопока-заны, прививать с подготовкой.

9) Длительность наблюдения: до 3-х лет.

 

Задача № 2

Девочка Р., 5 дней, от первой беременности, протекавшей с легким токсикозом в 1-й половине, срочных родов. Масса тела при рождении 3100 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена через 2 часа после рождения. Состояние за время наблюдения в последующие дни жизни удовлетворительное. Первые дни теряла в массе, масса тела на 4-е сутки составила 2950 г. На 5-е сутки появилось нагрубание молочных желез.

При осмотре на 5-й день жизни состояние удовлетворительное, сосет хорошо, активна, масса тела 3000 г, физиологические рефлексы вызываются, мышечный тонус удовлетворительный. Кожные покровы розовые, на коже лица, больше на крыльях носа, переносице, имеются беловато-желтоватые мелкие узелки, на коже груди и живота - крупнопластинчатое шелушение. Молочные железы увеличены с обеих сторон до 2 см, при надавливании выделяется бело-молочная жидкость; пупочная ранка чистая. В легких дыхание пуэрильное, сердечные тоны отчетливые. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, умеренной плотности, селезенка не пальпируется. Стул с непереваренными комочками, прожилками слизи.