Дополнительные данные исследования

Общий анализ крови:НЬ - 186 г/л, Эр - 5,6x10¹²/л, Ц.п. - 0,94, Лейк - 6,4х 10⁹/л, п/я - 5%, с - 42%, э - 1%, л - 45%, м - 7%, СОЭ - 2 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, реакция - кислая, удельный вес - 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - много, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - 4-5 в п/з, цилиндры - нет, соли - кристаллы мочевой кислоты.

Биохимический анализ крови: общий белок - 52,4 г/л, билирубин: непрямой - 51 мкмоль/л, прямой - нет, мочевина - 4,2 ммоль/л, холестерин - 3,6 ммоль/л, калий - 5,1 ммоль/л, натрий - 141 ммоль/л, кальций -2,2 ммоль/л, фосфор - 1,9 ммоль/л.

Вопросы:

1. Назовите пограничные состояния у данного ребенка.

2. Объясните падение массы тела в первые дни жизни.

3. Объясните нагрубание молочных желез, наличие крупнопластинчатого шелушения, изменение характера стула и необходимость осмотра хирурга и дерматолога.

4. Оцените результаты общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови.

5. Назовите комплекс мероприятий по уходу и режиму, необходимых при выявленных пограничных состояниях.

Эталон ответа к задаче № 2

1.Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела, физиологическое шелушение, половой криз, транзиторный катар кишечника, мочекислая нефропатия. Пограничные состояния, реакции, отражают процесс приспособления к родам, новым условиям жизни, длительность до 10-14 дней, у недоношенных и более.

2.Потеря массы тела в первые дни происходит за счет физиологических потерь (моча, кал, с дыханием). Весовая кривая в ближайшие дни достигнет исходного уровня.

3.Нагрубание молочных желез - состояние, появляющееся у 2 / 3 новорожденных детей (чаще у девочек). Связано с высоким уровнем половых гормонов в крови матери и пуповинной крови ребенка и женском молоке (прогестерон, эстрадиол, эстриол, пролактин), достигает максимума к 8-10 дню, затем постепенно степень нагрубания уменьшается, необходимо соблюдение правил гигиены и местно сухое тепло. Физиологическое шелушение кожных покровов возникает на 3-5-й день жизни у детей с особенно яркой простой эритемой при ее угасании, чаще на животе и груди, особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей, проходит самостоятельно. Изменение частоты и характера стула связано с транзиторным катаром и дисбактериозом кишечника. Происходит заселение кишечника микрофлорой (при прохождении родовых путей, сосании груди и т.д.) и переход на лактотрофный тип питания (бифидумфактор женского молока). В норме он продолжается до 14-15 дня, далее надо подходить дифференцированно. Экстренной коррекции не требует.

4. Анализ крови соответствует возрасту. В общем анализе мочи присутствуют соли мочевой кислоты это связано с катаболической направленностью обмена веществ и распадом большого количества клеток (в основном лейкоцитов), из нуклеиновых кислот, ядер которых образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых является мочевая кислота. В биохимическом анализе крови повышен непрямой билирубин, т.к. идет гемолиз фетального гемоглобина, а ферментативная активность печени низкая.

5. Кормить грудным молоком матери по требованию. Проводить утренний туалет и текущий туалет новорожденного, туалет пупочной ранки, ежедневные купания. Лечения не требуется.

Задача № 3

Мальчик Г., в возрасте 1-х суток жизни, находится в родильном доме.

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, она имеет А (П) Rh-отрицательную группу крови. Первая беременность была 3 года назад, закончилась медицинским абортом при сроке 9 недель, осложнений не было.

Настоящая беременность вторая, протекала с токсикозом в первом триместре, в третьем триместре периодически отмечались подъемы АД до 145/90 мм рт.ст. В женской консультации наблюдалась нерегулярно. Роды срочные, самостоятельные. 1-й период - 6 часов 30 минут, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 3 часа. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Сразу при рождении было отмечено желтушное прокрашивание кожных покровов, оболочек пуповины и околоплодных вод. При первом осмотре педиатра выявлено увеличение размеров печени до+3 см и селезенки до+1,5 см.

Дополнительные данные исследования к задаче

При дополнительном обследовании: билирубин пуповинной крови составил 105 мкмоль/л.

В биохимическом анализе крови новорожденного, взятом в возрасте 4 часов жизни, уровень непрямого билирубина составил 175 мкмоль/л.

НЬ периферической крови, определенный по cito, 149 г/л.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в данном случае.

2. Оцените результаты исследования.

3. Назначьте обследование ребенку для уточнения диагноза.

4. Патогенез настоящего заболевания. Особенности обмена билирубина у новорожденного.

5. Назначьте и обоснуйте лечение. Профилактика.

6. Наблюдение участковым педиатром этого ребенка после выписки.

Эталон ответа к задаче № 3

1. Гемолитическая болезнь новорожденных (с наибольшей вероятностью обусловленная Rh-несовместимостью), желтушная форма, средней степени тяжести.

2. Билирубин пуповинной крови выше 60 мкмоль/л (105 мкмоль/л) и низкий уровень Нb периферической крови (149г\л) являются абсолютными показаниями для операции заменного переливания крови.

3.Для уточнения диагноза необходимо определить группу крови и Rh-фактор ребенка, назначить ОАК (анемия), УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и селезенки), прямую и непрямую пробу Кумбса.

4. С 16-18 недели беременности эритроциты плода обнаруживаются в крови матери, максимально выражена трансплацентарная трансфузия во время родов. Во время 1-ой беременности эритроциты плода, имеющие Rh фактор, проникают в организм матери и запускают синтез Rh-АТ. Во время беременности из-за небольшого количества эритроциты плода, проникающие к матери, и иммуносупрессии в организме беременной первичный иммунный ответ у матери снижен, но после рождения ребенка в результате большого проникновения эритроцитов в кровоток матери и отсутствии иммуносупрессии, происходит активный синтез Rh-АТ, которые проникают к Rh + плоду при следующих беременностях. АВО-система -эритроциты содержат АГ-агглютинин1(0), 2(А), 3(В), 4(АВ). Плазма содержит АТ-агглютиногены (1a,b,2b,3a,4-0). Гемолиз происходит, если встречаются А и a, В и b. Особенности обмена билирубина у новорожденного: а) повышается образование билирубина, укорачивается продолжительность жизни эритроцитов и Нb, неэффективность эритропоэза. б) снижается функциональная способность печени (снижается захват гепатоцитами, низкая активность глюкуронилтрансферазы).

5. Заменное переливание крови проводится до 1-2 суток жизни методом Даймонда. Кормление начинаем через 2-6 часов после рождения адаптированной молочной смесью (10хn), до исчезновения изоантител в молоке матери (2-3 нед).

Профилактика: введение антиRh-Ig-200мкг в 1-й день после любого прерывания беременности.

6.Наблюдение участкового педиатра: на 1 месяце жизни– 3 раза. Невропатолог: 1месяц–2 осмотра, далее по показаниям. Обследование: ОАК–1 раз в месяц в течении 3-х месяцев жизни, ОАМ – 2 раза в год. Однократно биохимический анализ крови (обмен Fe), функциональные тесты печени, проба Кумбса, УЗИ печени и желчного пузыря.

 

ЗАДАЧА № 4

Мальчик У., 11 месяцев, осмотрен педиатром на дому по поводу повышения температуры и кашля.

Данные анамнеза. Болен в течение 7 дней. Неделю назад мама стала отмечать у ребенка вялость, беспокойный сон, снижение аппе­тита. Одновременно появились заложенность носа, обильное отделяемоеиз носа слизистого характера, редкий кашель. Температура повысилась до 37,5°С. Мама ребенка обратилась в поликлинику и пригласила участкового врача, который диагностировал у ребенка острое респираторное вирусное заболевание. Было назначено симптоматическое лечение, гипосенсибили­зирующая терапия. На фоне проводимых лечебных мероприятий состояние мальчика улучшилось. Однако на 6-й день от начала заболевания у ребенка вновь повысилась температура до 38,6°С. Мальчик стал более вялым, от­казывался от еды.перестал проявлять интерес к игрушкам, спал беспокой­но, усилился кашель. Мама повторно вызвала врача.

Данные объективного обследования. При осмотре участковый врач обнаружил бледность кожных покро­вов, периоральный цианоз, возникающий при плаче; раздувание крыльев носа в момент кормления. ЧСС - 130 уд/мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный. Перкуторный звук над легкими легочный с притуплением в подлопаточной области справа, здесь же выслушиваются мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы на фоне ослабленного дыхания. ЧД - 56. Живот безболезненный. Край печени на 2 см выступает из-под правой реберной дуги. Ребенок госпитализирован.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: НЬ - 118 г/л, Эр - 4,5х10¹²/л. Л- 18,8*10⁹/л, П - 4, С - 52, Э - 1, ЛФ - 36, м - 7%, СОЭ - 17 мм/час.

Данные инструментальных методов исследования. На рентгенограмме грудной клетки: отмечается повышенная про­зрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы, усиление прикорне­вого и легочного рисунка, определяются мелкие очаговые тени с нерезкими контурами, располагающиеся в нижней доле правого легкого.

 

Вопросы:

1. О поражении какой системы органов следует думать?

2. Какие патологические явления отражают физикальные данные?

3. О каком патологическом процессе свидетельствует общий анализ крови?

4. Оцените состояние ребенка.

5. Сформулируйте предположительный диагноз.

6. Какое исследование необходимо провести для постановки клинического диагноза?

7. Какие возбудители являются наиболее значимыми в развитии внебольничных форм заболевания?

8. Какова тактика ведения пациента?

9. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

10. Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

11. Какой документ необходимо заполнять при госпитализации ребенка

Эталон ответа к задаче № 4

1. Заболевание органов дыхания.

2. Локальные изменения в органах дыхания.

3. О воспалении.

4. Тяжелое.

5. Пневмония очаговая правосторонняя в нижней доле правого легкого, внебольничная.

6. Рентгенография органов грудной клетки.

7. Пневмококк. У ребенка первого года жизни может быть стафилококк.

8. Госпитализация в соматическое отделение стационара.

9. Диета преимущественно молочно-растительная. Обильное питье кислого вкуса. Витамины и микроэлементы в виде натуральных продуктов. Ограничение двигательной активности на период выраженной интоксикации и гипертермии. Антибиотики широкого спектра действия (пенициллиновый ряд, ЦФ 2-3 поколения). Муколитические и отхаркивающие препараты. Симптоматическая терапия (жаропонижающие). Оксигенотерапия при необходимости

10. Острый обструктивный бронхит.

10. Информированное согласие пациента или его представителя на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Задача № 5

Мальчик Р., 1 года 2 месяцев, поступил в больницу с жалобами матери на снижение аппетита у ребенка, вялость, извращение вкуса (лижет стены, ест мел). Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с анемией во второй половине (никаких противоанемических препаратов во время беременности мать не принимала). Роды срочные. Масса тела при рождении 3150 г, длина - 51 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании находился до 2 месяцев. Затем вскармливание смесью «Агу», с 5 месяцев введен прикорм - овсяная и манная каши, творог, с 9 месяцев - овощное пюре, с 11 месяцев - мясное пюре (ел плохо). Прививки сделаны по возрасту. Перед проведением прививок анализы крови и мочи не делали. В возрасте 1 Года мальчик был отправлен в деревню, где питался, в основном, коровьим молоком, кашами, овощами и ягодами; от мясных продуктов отказывался. Там же впервые обратили внимание на извращение аппетита. По возвращении в Москву обратились к врачу, было проведено исследование крови, где обнаружено снижение уровня гемоглобина до 87 г/л, и ребенок был госпитализирован.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, волосы тусклые, ломкие. Мальчик капризный, достаточно активен. В легких пуэрильное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень выступает из-под реберного края на 2,5 см. Селезенка не пальпируется. Моча и стул обычной окраски. Менингеальной и очаговой симптоматики не выявляется. Говорит отдельные слова.

Общий анализ крови: НЬ - 85 г/л, Эр - 3,1х10¹²/л, Ц.п. - 0,71, Ретик - 1,9%, Лейк - 7,2х10⁹/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м - 10%, СОЭ - 6 мм/час. Выражены анизоцитоз эритроцитов, микросфероцитоз.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного.

Биохимический анализ крови: общий белок - 68 г/л, мочевина - 3,2 ммоль/л, билирубин общий - 22,5 мкмоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л, фосфор -1,2 ммоль/л, железо сыворотки - 7,3 мкмоль/л, железосвязывающая способность сыворотки - 87,9 мкмоль/л, свободный гемоглобин - не определяется.

Анализ кала на скрытую кровь (троекратно): отрицательно.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие причины способствовали развитию заболевания у данного ребенка?

3. Какое лечение необходимо назначить ребенку?

4. Показано ли переливание крови и/или ее отдельных компонентов при данном заболевании?

5. Каким препаратам в настоящее время отдается предпочтение при терапии подобных состояний?

Эталон ответа к задаче № 5

1.Диагноз: железодефицитная анемия, средней степени тяжести.

2.Причины, способствующие развитию анемии: искусственное вскармливание, анемия матери во время беременности, недостаточное поступление продуктов, содержащих гемовое железо (мяса).

3.Лечение: режим, массаж и гимнастика по возрасту, диета - своевременное рациональное введение прикорма, раннее назначение мяса. Прием препаратов Fe (ферум-лек, мальтофер) через рот во 2-й половине дня в суточной дозе 5-8мг/кг. Контроль эффективности: повышение Hb на 10г/л и повышение ретикулоцитоза через 10 дней от начала лечения. После нормализации уровня гемоглобина – принимать препараты Fe еще 2-3мес.в проф.дозе 1-2мг/кг. Недоношенным детям - до конца 2-ого года. Препараты: ферроплекс, феррамид, сироп алоэ с Fe, орферон, конферон-до еды.

4.Переливание препаратов крови: только по жизненным показаниям (Hb<40=>эритровзвесь - 10мл/кг)

5. Предпочтение отдается препаратам последнего поколения для перорального приема. Показаниями для внутривенного введения препаратов железа: плохая всасываемость препаратов Fe, тяжелые анемии, необходимости достижения быстрого эффекта (перед операцией).

Задача № 6

У мальчика Е., 3 лет, после употребления в пищу жареной рыбы появился зуд и отек в области губ, жжение языка, необильная уртикарная сыпь на лице, боли в животе и расстройство стула.

Из анамнеза известно, что впервые изменения на коже в виде покраснения на щеках, ягодицах, в естественных складках появились после введения в пищу молочной смеси «Малютка». Позже, после употребления коровьего молока, апельсинов, изменения стали распространенными, занимали большую площадь поверхности кожи. При соблюдении гипоаллергенной диеты кожа становилась чистой. Мать больного страдает контактной экземой.

При осмотре: больной повышенного питания. Кожные покровы влажные. Кожа на щеках, в подколенных ямках, на запястьях гиперемирована, Инфильтрирована, с мокнутием и корками. Слизистая оболочка полости рта чистая, язык «географический». В легких дыхание пуэрильное. Живот мягкий, определяется урчание по ходу толстой кишки. Стул неустойчивый, жидкий, с примесью светлой слизи.

Общий анализ крови: НЬ - 112 г/л, Эр - 3,2х10¹²/л, Лейк - 7,0х10⁹/л, п/я - 5%, с - 34%, э - 12%, л - 45%, м - 4%, СОЭ - 6 мм/час.

Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА): титр антител к рыбе 1:280 (норма 1:30), к белку коровьего молока 1:920 (норма 1:80).

Иммуноферментный анализ: уровень общего IgE в сыворотке крови 910 Ед/л.

 

 

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Каковы механизмы развития аллергических реакций? Чем характеризуется аллергическая реакция I типа (немедленного)?

3. Назначьте дополнительные методы обследования. Какие инструментальные методы обследования могут применяться и с какой целью?

4. Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче № 6

1.Диагноз: Острая крапивница. Пищевая аллергия.

2.Механизмы развития аллергических реакций: в основе лежат иммунопатологические механизмы, которые развиваются и реализуют свое патологическое действие, если ребенок предрасположен к аллергическим заболеваниям. Одном из важнейших факторов является наследственная предрасположенность. При воздействии экзогенных неинфекционных аллергенов развивается иммунопатологическая реакция 1типа с синтезом и фиксацией на тучных клетках и базофилах специфических IgE. Повторная экспозиция аллергена ведет к IgE – зависимой активации тучных клеток в слизистой дыхательных путей и, как следствие, высвобождение гистамина, триптазы, MRSA, активация синтеза простогландинов, лейкотриенов и высокомолекулярных белковых медиаторов. Медиаторы оказывают сосудорасширяющее действие и повышение проницаемости сосудов, усиление секреции желез (ринорея), вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов, стимуляцию афферентных нервных окончаний: зуд, чихание, кашель, высвобождение субстанции Р, тахикининов, дальнейшей дегрануляции тучных клеток. Немедленная атопическая реакция развивается спустя несколько минут после воздействия специфического аллергена на сенсибилизированный организм. Если проявления аллергической реакции наблюдаются через 6-12 ч, то это реакции поздней или отсроченной аллергической реакции. Это связано с привлечением CD4+ Т-лимф, эозинофилов, базофилов и нейтрофилов Активированные эозинофилы секретируют высокотоксичные белки=>токсическое действие на эпителий ДП, базальную мембрану, сосуды гладких мышц бронхов.

3. Дополнительное обследование: аллергологическое обследование (кожные скарификационные пробы, определение специфических IgE, IgA), риноскопия (при поллинозе), ФВД (исключение БА), ФГДС - цианотичная кровоточащая слизистая, биопсия(отек, укорочение ворсин, их атрофия, утолщение базальной мембраны).

4. Лечение: совместное наблюдение педиатра и аллерголога. В ремиссии - важна специфическая гипосенсибилизация. Гипоаллергенная диета. Гипоаллергенный быт: разобщение с причинно-значимыми аллергенами, удаление пыли, влажная уборка, проветривание. Антигистаминные препараты - антагонисты Н1-рецепторов (димедрол, тавегил), фенотиазины (пипольфен), этилендиамины (супрастин), пиперидины (перитол) Антигистаминные II поколения: астемизол, кларитин, кестин, зиртек, лоратадин.

ЗАДАЧА № 7

Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведен на кормление разведенным коровьим молоком. С 4 месяцев получает манную кашу.

В 2 месяца появились потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность.

Данные объективного обследования. Масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей и мышеч­ной тонус снижены. Голова увеличена в размере. Затылок уплощен. Большой родничок 3*3 см. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки". Границы сердца: правая - по пра­вой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В лег­ких дыхание пуэрильнос, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмеча­ется расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Ребенок самостоятельно не переворачивается, не сидит, двигательная актив­ность его снижена.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 118 г/л, Эр - 4,3*10¹²/л, Л - 6,4*10⁹/л, П - 3, С - 23, Э - 4, ЛФ - 60, М - 10, СОЭ - 6 мм/час.ОАМ: эпителия - нет, слизи - нет, Л - 2-3 с п/з, Эр - нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. В чем причина развития заболевания?

3. О каком течении заболевания свидетельствуют изменения костной системы?

4. Какие изменения в биохимическом анализе крови должны быть у ребенка?

5. Какие изменения в биохимическом анализе мочи следует ожидать у ребенка?

6. Какие рентгенологические изменения в трубчатых костях должны быть у ребенка?

7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

8. Назначьте лечение

9. Какие вспомогательные терапевтические средства можно назна­чить больному?

Эталон ответа к задаче № 7

1. Рахит, период разгара, подострое течение.

2. Ранний перевод на искусственное вскармливание неадаптированной молочной смесью.

3. О подостром.

4. В биохимическом анализе будут гипокальциемия, гипофосфатемия, увеличение щелочной фосфатазы, признаки ацидоза.

5. В моче будет гипокальциемия (проба Сулковича отрицательная).

6. Остеопороз, прежде всего в области эпифизов; отсутствие ядер окостенения. Возможно искривление трубчатых костей.

7. Следует дифференцировать с врожденным гипотиреозом.

8. Препараты витамина Д в дозе 2000-4000 МЕ в сутки в течение 30-45 дней вне зависимости от времени года.

9. Препараты кальция внутрь.Цитратная смесь длякоррекция ацидоза.Тонизирующие ванны (солевые).Витамины и микроэлементы в виде натуральных продуктов.Обязательно рациональное вскармливание.

Задача № 8

Больная 11 лет, поступила в клинику на 3-й день болезни с жалобами на незначительную боль при глотании, затруднение носового дыхания, повышение температуры до 400. Заболевание началось повышения температуры до 39,50, незначительной боли в горле при глотании. По этому поводу лечилась амбулаторно пенициллином. Состояние не улучшилось, и девочка была госпитализирована.

Девочка росла и развивалась соответственно возрасту. Состоит на диспансерном учете по поводу ревматоидного артрита, поэтому с 5 лет профилактические прививки она не получала. Перенесла ветряную оспу и эпидемический паротит. 2 раза в год болеет ОРВИ.

При поступлении масса 31 кг, рост 140 см, пульс 84 в мин., дыхание 22 в мин. Состояние тяжелое. Температура 37,9ºС. Выражена вялость, плохой аппетит, бледность кожных покровов. Девочка пассивная; отмечается затруднение носового дыхания, приторно-сладкий запах изо рта. Выражена отечность миндалин, дужек, языка, гиперемия слизистой умеренная, «застойная». На слизистой миндалин, дужек, мягкого неба, пленчатый грязно-серого цвета налет, снимающийся с трудом; после снятия пленок видны кровоточащие участки слизистой. Переднешейные и заднешейные лимфатические узлы слегка болезненные и увеличенные.

Общий анализ крови: Нb 140 г/л; эритроциты 4,5 х 109/л, ЦП – 1,0; лейкоциты 15 х 109/л; Э – 1%; П – 2%; С – 65%; Л 12%; М – 20%; СОЭ – 27 мм/час.

 

 

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие еще исследования необходимо провести ребенку? Какие результаты Вы ожидаете?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Составьте план мероприятий в отношении больного.

5. Составьте план профилактических мероприятий в очаге (специфическая и неспецифическая профилактика).

Эталон ответа к задаче № 8

1. Дифтерия зева, распространенная форма. Обоснование: данные анамнеза (отсутствие профилактической вакцинации), характерная клиническая картина и локальный статус (отечность миндалин, дужек, языка, характер и расположение налета, «застойная» гиперемия, сладковатый запах изо рта), признаки воспаления в крови.

2. Общий анализ мочи, анализ кала (изменений не будет). Бактериологическое исследование из носа зева на BL. ПЦР-метод. Серологические исследования парных сывороток (ИФА).

3. Ангина стрептококковая. Грибковый стоматит.

4. Госпитализация в бокс на 10-30 дней.

Введение противодифтерийной антитоксической сыворотки.

Антибактериальная терапия (производные пенициллина, цефалоспорины)

Симптоматическая терапия.

5. Передача экстренного извещения о случае инфекционного заболевания в течение 12 часов. В очаге: после изоляции больного – заключительная дезинфекция.

Наблюдение за контактными в течение 7 дней, осмотр отоларинголога; бактериологическое исследование мазков из зева и носа на BL.

Специфическая профилактика – иммунизация вакциной АКДС трехкратно с 3-х месяцев, затем ревакцинация.

 

ЗАДАЧА № 9

Ребенок 3 месяцев, от матери с отягощенным соматическим (хронический холецистит, реактивный панкреатит) и акушерским (кольпит, эрозия шейки матки) анамнезом. Беременность пер­вая, протекавшая с токсикозом в первом триместре, повышением АД в третьем триместре беременности. Роды на 42-й неделе беременности, масса при рождении 2200 г, длина 47 см.

Вскармливание: до 2 месяцев - грудное, далее адаптированной смесью "Туттели". Аппетит был всегда снижен.

Данные объективного обследования. Масса тела 2700 г, длина 50 см. Псевдогидроцефалия. Подкожно-жировой слой практически отсутствует. Кожа с сероватым оттенком, сухая, эластичность снижена, тургор тканей снижен. Видимые слизистые ярко-красного цвета. Трещины в углах рта, молочница, стоматит. Беспокоен, плаксив. Перкуторный звук над легкими легочный. Аускультативно - дыхание пуэрильное. ЧДД - 30. Тоны сердца приглушены. ЧСС -124 уд/мин. Живот вздут из-за метеоризма. Стул неустойчивый, скудный.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК: Нb - 110 г/л, Эр - 4,0*10¹²/л, Л - 4,8*10⁹/л, П - 1, С - 31, Э - 3, ЛФ - 55, М - 10, СОЭ - 2 мм/час. ОАМ: количество - 40,0 мл, Л - 2-3 в п/з, Эр - нет.Биохимический анализ крови: общий белок - 58 г/л, альбумины -30 г/л, холестерин - 3,2 ммоль/л, глюкоза - 3,4 ммоль/л, мочевина -3,4 ммоль/л, К - 4,4 ммоль/л, Na - 140 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова причина этого заболевания?

3. Оцените показатели массы тела и длины при рождении.

4. Оцените показатели массы тела и длины в настоящее время.

5. Каков дефицит массы тела?

6. Составьте план кормления ребенка.

7. Нужна ли ребенку медикаментозная терапия?

 

 

Эталон ответа к задаче № 9

1. Гипотрофия III степени.

2. Причины - 1. Заболевания матери во время беременности количественный недокорм (плохой аппетит у ребенка).

3. При рождении масса тела снижена, длина тела-нижняя граница нормы.

4. В настоящее время дефицит массы тела 40% (масса долженствующая = 2200 при рождении +600+800+800 г=4400 г). Дефицит массы 1700 г (40%). Длина тела долженствующая = 47 см при рождении +3+3+3= 56 см).

5. Дефицит массы тела 40%.

6. Число кормлений 8-9.

Суточный объем пищи 1/6 массы тела =450 мл. На одно кормление- 50-60 мл. I этап – проверка толерантности пищи (дается1/2 нужного объема, остальное-допаивается)-1 неделя; II этап-расширение питания –постепенное добавление молочной смеси (по 5-10 мл на кормление) до нужного объема.

7. При расширении питания добавить препараты пищеварительных ферментов, витаминные препараты, препараты для нормализации биоценоза кишечника.

 

Задача № 10

Девочка Ю. 2-х лет поступила в больницу с жалобами матери на появление слабости у ребенка, повышение температуры тела до 39,0°С, повторную рвоту, отказ от еды и питья.

Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, вторых срочных родов со стимуляцией. Масса тела при рождении 3200 г, длина - 51 см. Закричала после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди приложена в родильном зале, сосала хорошо. На естественном вскармливании до 11 мес., прикорм введен с 5 мес. В весе прибавляла нормально, масса тела в 11 месяцев - 9,8 кг. Привита соответственно возрасту. До настоящего времени ничем не болела. Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Анамнез болезни: ребенок отдыхал в деревне у бабушки, за 2 дня до поступления в стационар у девочки поднялась температуры тела до 39,2°С, появились рвота, частый водянистый стул. В первые сутки заболевания жадно пила, была очень возбуждена. Врачом не осматривалась, лечения не получала. На вторые сутки болезни рвота участилась, стала отказываться от еды и питья, стул до 12 раз в сутки. Бабушка вызвала родителей, которые привезли ребенка в стационар.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. Масса тела 9,4 кг. Выражена вялость, сонливость. Глаза "запавшие", "заострившиеся" черты лица. Кожа чистая, бледная, сухая, собирается в складки и медленно расправляется. Губы потрескавшиеся, сухие. Язык "сосочковый", прилипает к шпателю. Во рту вязкая слизь. Пульс и дыхание учащены. Живот вздут. Стул водянистый со слизью и зеленью. Ребенок не мочился в течение последних 5 часов. Менингеальных и очаговых знаков нет.

Общий анализ крови: Нb - 158 г/л, эритроциты - 4,9х1012/л, ЦП - 0,9, лейкоциты -16,3х109/л, п/я - 6%, с - 41%. э - 1%, л - 44%, м - 8%, СОЭ - 13 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - насыщенно-желтый, удельный вес - 1018, белок - следы, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 4-5 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 70 г/л, мочевина - 5,5 ммоль/л, холестерин - 5,3 ммоль/л, калий - 3,2 ммоль/л, натрий - 152 ммоль/л, кальций ионизированный - 1,0 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), фосфор - 1,2 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,480 (норма - до 0,200).

Кислотно-основное состояние крови: рСО2 - 32 мм рт.ст. (норма - 36-40), рН - 7,3, ВЕ - -10,0 ммоль/л (норма - +-2,3).

Вопросы:

1. О каком патологическом процессе свидетельствуют данные осмотра ребенка?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Продолжите обследование для подтверждения диагноза.

4. Каковы основные механизмы развития патологического процесса у данного ребенка?

5. Перечислите основные принципы терапии (посиндромно) данного заболевания.

6. Какие бывают методы регидратации и какой метод регидратации следует применить в данном случае?

Эталон ответа к задаче № 10

1. Обезвоживание.

2. Острая кишечная инфекция. Синдром эксикоза III ст.

3. Бактериологическое исследование кала. Серологическое исследование

4. Секреторная диарея. Вододефицитный тип обезвоживания.

5. Режим, регидратация, диетотерапия, патогенетическая терапия (сорбенты, про-биотики, пребиотики), этиотропная терапия (антибактериальная терапия, иммуноглобулины), симптоматическая (жаропонижающие, спазмолитики).

6. Оральная регидратация и инфузионная терапия. В данном случае показана инфу-зионная терапия. Общий объем (мл)=ФП+ПП+Д. Д (дефицит жидкости) при эксико-зе III ст. 100-150 мл/кг. ПП (патологические потери): рвота 20-40 мл/кг, диарея 20-60мл/кг, парез кишечника 20-40 мл/кг.

 

ЗАДАЧА № 11

Девочка 11 лет, больна 1 год, жалобы на "голодные" боли в эпигастрии, появляются утром натощак, через 1,5-2 часа после еды, ночью, купи­руются приемом пищи. Беспокоят отрыжка кислым и изжога. Первое обращение к врачу неделю назад, после амбулатор­ной ЭФГДС была госпитализирована.

Данные анамнеза. У матери ребенка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у отца - гастрит, у бабушки по линии матери - язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Учится в специальной школе 6 дней в неделю, занимается 3 раза в неделю хорео­графией.

Данные объективного обследования. Рост 148 см, масса 34 кг, кожа бледно-розовая, чистая. Жи­вот: синдром Менделя положительный в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации небольшой мышечный дефанс и болезненность в эпи­гастрии и пилородуоденальной области, также болезненность в точке Дежардена. Печень не увеличена, пальпация безболезненная. По другим ор­ганам без патологии.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Нb - 128 г/л, ЦП - 0,91;Эр - 4,2*10¹²/л; Л -7,2*10⁹/л; П - 3, С - 51, Э - 3, ЛФ - 36, М - 7, СОЭ - 6 мм/час.ОАМ:цвет светло-желтый, прозрачный; рН - 6,0; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; эпителий - 1-2-3 в п/з; Л -2-3 в п/з.Биохимический анализ крови:общий белок - 72 г/л, АLТ - 19 Ед/л, АSТ - 24 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л (норма 7-140), амилаза - 100 Ед/л (норма 10-120), тимоловая проба - 4 ед. билирубин - 15 мкмоль/л, из них связs -3 мкмоль/л.

Данные инструментальных методов исследования. Эзофагогастродуоденоскопия:слизистая пищевода розовая, кардия смыкается. В желудке мутная слизь, слизистая с очаговой гиперемией, в антруме на стенках множественные разнокалиберные выбухания. Слизи­стая луковицы дуоденум - очагово гиперемирована, отечная, на задней стенке язвенный дефект 0,8*0,6 см, округлой формы с гиперемировэнным валиком, дно покрыто фибрином. Взята биопсия.Дыхательный уреазный тест - положительный. Биопсийный тест на НР-инфекцию - положительный (++).

Вопросы:

О каких клинических синдромах свидетельствуют описанные жалобы?

На что указывает анамнез жизни ребенка?

На поражение каких органов указывают полученные при осмотре симптомы?

Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

Укажите эндоскопические признаки хеликобактериоза.

Какова кислотообразующая функция желудка, как подтвердить?

Оцените результаты общего анализа крови и соответствуют ли они патологии у ребенка?

Назовите современные принципы лечения данного заболевания.

Предложите схему медикаментозного лечения данному ребенку.

Эталон ответа к задаче № 11

Синдром болевой, гиперацидности, моторные нарушения.

На возможность гиперацидного состояния и формирование язвенного дефекта слизистой желудка.

На поражение верхних отделов пищеварительного тракта - желудка, ДПК.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язва луковицы ДПК, стадия свежей язвы (Обоснование: признаки гиперацидности, локализация, анамнез, данные инструментального исследования). Хронический гастрит, стадия обострения.

Картина «булыжной мостовой» в антральном отделе желудка.

У больного гиперацидность (клинически). Подтвердить можно с помощью поэтажной рН-метрии.

В анализе крови изменений нет.

Диетотерапия. Двигательный режим (ограничение двигательной активности). Эрадикация H.pylori. Антисекреторные препараты. Репаранты. Нормализация состояния ЦНС и ВНС.

Тетрациклин+метронидазол+Де-нол+Омепразол. В последующем +Солкосерил, метилурацил, витамины В1, В2, В6, В12. Обязательна коррекция вегетативного статуса (ваготонии).

Задача № 12

Девочка 12 лет, предъявляет жалобы на боли в правом подреберье - тупые, ноющего характера, возникающие через 30-45 минут после приема пищи (особенно жирной, жареной до золотистой корочки), а также на уроках физкультуры в школе. Боли проходят самостоятельно. Впервые вышеперечисленные жалобы появились 6 месяцев назад, однако обследование и лечение не проводилось. Ребенок от 1 нормально протекающей беременности, срочных родов. С 10 лет находится на диспансерном учете у невропатолога по поводу вегетососудистой дистонии. Мать - 40 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Отец - 42 года, страдает хроническим гастритом.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледные, умерен­ной влажности. Живот не увеличен. При поверхностной и глубокой паль­пации в правом подреберье отмечается умеренная болезнен­ность. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени закруглен, эластичный Симптом Ортнера - Грекова (+). Со стороны легких и сердца без па­тологии. Стул регулярный, оформленный.

Общий анализ крови: Нb - 130 г/л, ЦП - 0,93, эритроциты - 4,6х10¹²/л; л