Лекция19 Расходы на здравоохранение и физическую культуру

 

 

Социальная значимость системы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) заключается в том, что, с одной стороны, она является основной частью государственной системы социальной защиты населения, а с другой, фонды ОМС дополняют, а в ряде случаев замещают бюджетные ассигнования на здравоохранение.

Анализ практики финансирования и организации здравоохранения в зарубежных странах позволил условно выделить три базовые модели хозяйственного механизма здравоохранения. Первая – преимущественно государственное бесплатное медицинское обслуживание, как, например, в Англии, Дании, Ирландии. Вторая – финансирование основного объема медицинской помощи частными страховыми компаниями, как, например, в США. В большинстве развитых стран, таких как Италия, Франция, Германия и др., финансирование здравоохранения имеет смешанный бюджетно-страховой характер. В этом случае за счет государства оплачиваются целевые программы, капитальные вложения и другие расходы, а финансирование основной медицинской помощи осуществляется через систему медицинского страхования. В настоящее время страховые системы медико-социальной помощи продолжают развиваться. Страхование на случай болезни введено более чем в 25 странах. Это в основном индустриально развитые страны Западной Европы, Северной Америки, Австралия, Израиль, Япония, некоторые страны Среднего Востока и Азии. Системы страхования на случай болезни разнообразны – государственные, частные, коммерческие. В большинстве стран созданы смешанные системы страхования.

Системы медицинского страхования, как правило, управляются государством, но финансируются из трех источников: целевых взносов работодателей, субсидий государства и взносов самих работников. В некоторых странах субсидии государства при оплате медицинской помощи отсутствуют, и взносы на медицинское страхование обеспечиваются за счет предпринимателей и работников. В целом в 1980-х г. в основных развитых странах различными системами медицинского страхования было охвачено около 90% населения, которому из общественных фондов компенсировалось около 74% расходов на медицинское страхование.

Основными задачами, которые решались при переходе к ОМС в России, были:

· привлечение в систему здравоохранения дополнительных средств на основе взносов организаций на ОМС;

· повышение эффективности использования расходов здравоохранения за счет перехода к системе договорных отношений между заказчиком и лечебно-профилактическими учреждениями, а также внедрения методов оплаты медицинской помощи по результатам деятельности;

· повышение качества медицинской помощи и обеспечение защиты прав потребителей за счет включения в систему независимого посредника в лице страховых медицинских организаций (СМО);

· другие социально и финансово значимые задачи.

Обязательное медицинское страхование имеет принципиальные отличия от других видов страхования. Во-первых, средства фондов ОМС предназначены для оплаты медицинских услуг, а не для производства выплат в смешанной форме. Во-вторых, организационные функции при оплате услуг выполняют коммерческие организации – страховые медицинские компании, являющиеся страховщиками населения. В-третьих, при страховании задействованы средства бюджетов субъектов РФ, поскольку органы исполнительной власти выступают страховщиками неработающего населения.

Финансовые основы обязательного медицинского страхования базируются на едином социальном налоге, суммарная ставка которого составляет для большинства налогоплательщиков 26 % от начисленной оплаты труда, собственные же средства распределяются между государственными внебюджетными фондами по установленным пропорциям. В частности, в фонды обязательного медицинского страхования начисляется 2,8%, из которых 0,8% поступает в федеральный фонд ОМС, 2,0% в территориальные фонды ОМС. Поэтому финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования зависит от его уровня.

Первый уровень представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет нормативное и организационное руководство системой ОМС. Основной финансовой функцией ФФОМС является предоставление субвенций территориальным фондам ОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные медицинские программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями. Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку именно территориальные фонды осуществляют аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные фонды ОМС (далее ТФОМС) создаются на территориях субъектов РФ органами представительной и исполнительной власти субъектов, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Как отмечалось выше, финансовые средства ТФОМС образуются за счет двух источников:

· части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения в размерах, установленных шкалой единого социального налога;

· средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается законом о бюджете субъекта РФ).

Доля бюджетных взносов составляет не более 25% в общей структуре расходов указанных фондов, при том что удельный вес неработающих равен 55% всего населения страны, и коэффициент потребления медицинских услуг детьми и престарелыми, по оценкам специалистов, в два раза больше, чем у работающих граждан.

Третий уровень в осуществлении ОМС предоставляет страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону непосредственно предоставляется роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевным нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими населения и осуществляют оплату медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

В связи с тем, что до настоящего времени не сформирована единая система оплаты медицинских услуг, на практике применяется несколько способов оплаты:

· по смете расходов;

· по средней стоимости пролеченного больного;

· по клинико-статистическим группам или медико-экономическим стандартам;

· по числу койко-дней;

· по дифференцированному душевному нормативу;

· за отдельные услуги.

Опыт реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» доказал жизнеспособность и перспективность системы медицинского страхования. Анализ результатов перехода на ОМС дает основания определения направлений и конкретных механизмов решения возникших проблем. Одной из важнейших задач является создание единой методологической базы планирования и финансирования расходов на здравоохранение.

Планирование расходов медицинских учреждений .

Основным документом, определяющим общий объем, целевое направление, поквартальное распределение средств на медицинские учреждения является смета доходов и расходов. Планирование расходов по смете осуществляется по типам учреждений, установленным Номенклатурой учреждений здравоохранения, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. Смета разрабатывается на календарный год по установленной форме по экономическим статьям бюджетной классификации. В ней должны быть отражены все доходы учреждения, получаемые из бюджета и из государственных внебюджетных фондов. В их состав также включаются доходы, получаемые от предпринимательской деятельности, в том числе от оказания платных услуг, и другие доходы, получаемые от использования государственной или муниципальной собственности, закрепленной за бюджетным учреждением на праве оперативного управления, от иной деятельности.

Все предусматриваемые в смете расходы обосновываются расчетами по статьям затрат. К смете прилагаются штатное расписание и тарификационный список персонала. В настоящее время БК РФ (ст. 158) предусмотрено, что сметы доходов и расходов подведомственных бюджетных учреждений утверждает главный распорядитель бюджетных средств, который имеет право на основании мотивированного представления бюджетного учреждения вносить изменения в утвержденную смету в части распределения средств между ее статьями. Согласно ст. 70 БК РФ бюджетные учреждения расходуют бюджетные средства исключительно на:

· оплату труда в соответствии с заключенными трудовыми договорами и правовыми актами, регулирующими размер заработной платы соответствующих категорий работников;

· перечисление страховых взносов в государственные внебюджетные фонды;

· трансферты населению, выплачиваемые в соответствии с федеральными законами, законами субъектов РФ и правовыми актами органов местного самоуправления;

· командировочные и иные компенсации работникам в соответствии с законодательством РФ;

· оплату товаров, работ и услуг в соответствии с утвержденными сметами без заключения государственных и муниципальных контрактов;

· оплату товаров, работ и услуг по заключенным государственным и муниципальным контрактам.

Расходование бюджетных средств бюджетных средств бюджетными учреждениями на иные цели не допускается.

Планирование расходов каждого учреждения осуществляется на основе производственных сетевых показателей. Такими показателями при планировании расходов на содержании больничного учреждения являются: число коек по их профилям (на начало, конец года, среднегодовое); количество дней функционирования койки в году; длительность пребывания больного в стационаре; численность медицинского персонала и др.

Правительством РФ устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи, на основании которых должна определятся потребность в финансовых средствах учреждений. Нормативы отражают показатели деятельности учреждений здравоохранения и приводятся по видам услуг в расчете на 1000 человек.

Нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи и подушевные нормативы финансирования приводятся в территориальной программе. Свободные подушевные нормативы финансирования дифференцируются в соответствии с половозрастными коэффициентами получения медицинских услуг и используются для финансирования ОМС. Так, нормативы финансирования медицинской помощи для детей до одного года превышают нормативы финансирования трудоспособного населения в 7-8 раз, а для людей старше 70 лет в 5-6 раз.

Расходы на содержание амбулаторно-поликлиничесих учреждений определяются на основе показателей, характеризующих практически выполненный или запланированный объем работы. Такими показателями являются число врачебных посещений в год, численность прикрепленного населения и т.д. Число врачебных посещений рассчитывается, исходя их мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, которая характеризуется числом посещений в смену. Число врачебных должностей рассчитывается, исходя из численности прикрепленного населения для обслуживания поликлиникой. Приведенные показатели (число коек, посещений, численность персонала и т.д.) используются для расчетов расходов по таким экономическим статьям сметы, как заработная плата медицинского и прочего персонала, приобретение медикаментов, расходов на питание больных. Кроме того, при расчете затрат на другие экономические статьи расходов применяются объемные показатели, характеризующие занимаемую учреждением площадь, наличие инженерных сооружений и т.д.

Рассмотрим порядок формирования необходимых ассигнований на уровне учреждения по основным экономическим статьям. Наиболее важной и объемной статьей является оплата труда персонала. Оплата труда медицинских и фармацевтических работников производится в соответствии с их классификацией, стажем и выполняемыми обязанностями, что предусматривается трудовым договором (контрактом). Медицинские и фармацевтические работники имеют право на компенсационную выплату в процентах с должностным окладом за работу с вредными, тяжелыми и опасными условиями труда, а также иные льготы, предусмотренные трудовым законодательством РФ. Планирование расходов на оплату труда начинается с проведения тарификации медицинского персонала в соответствии со штатным расписанием учреждения.

Штатное расписание является основным документом, которым определяются структура и численность должностей по каждому наименованию в конкретных подразделениях и в целом по учреждению. Структура подразделений и должностей определяется руководителем учреждения. Штатное расписание разрабатывается учреждениями самостоятельно по установленной форме и утверждается главным врачом по состоянию на 1 января ежегодно.

Расходы на оплату труда в учреждениях здравоохранения составляют в среднем от 35% (в стационарных) до 50% (в амбулаторно-поликлинических учреждениях) – от общей суммы расходов учреждения здравоохранения.

Тарификация медицинского персонала осуществляется по категориям персонала по всем должностям каждого подразделения в последовательности, соответствующей структуре штатного расписания учреждения здравоохранения. Вакантные должности (профессии рабочих) отражаются в структурных подразделениях, где они имеются. Ставки и оклады работников учреждений здравоохранения определятся на основе Единой тарифной сетки (ЕТС), которая учитывает квалификацию и сложность выполняемых ими работ. Действующая в настоящее время ЕТС приведена в приложении 7.

В тарификационных списках месячный фонд оплаты труда по вакантным должностям рассчитывается по средним должностным окладам, определенным на основе ЕТС, средним размером надбавок за продолжительность непрерывной работы по соответствующим должностям (профессиям рабочих). На основании проведенной тарификации исчисляется средняя ставка на одного работника по категориям персонала. Средняя ставка в месяц умножается на среднегодовое число должностей, тем самым определяется годовой фонд оплаты труда. Среднегодовое число должностей по категориям персонала рассчитывается по следующей формуле:

Дср = (Дк – Дн) ∙ n ∕ 12,

где Дср – среднегодовое число должностей; Дн – число должностей на начало года; n – число месяцев содержания прироста (сокращения) должностей; 12 – число месяцев в году.

Если не предполагается прирост или сокращение должностей, то среднегодовое число должностей будет приниматься равным численности начала года. После расчета годового фонда оплаты труда по установленным окладам в соответствии с проведенной тарификацией определяются расходы, необходимые на оплату персонала, замещающего работника в период отпуска; за работу в ночное время и т.д.

Расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств, на питание определяются в учреждениях стационарного типа путем умножения числа койко-дней на норму расходов на эти цели в стоимостном выражении на 1 койко-день. В амбулаторно-поликлинических учреждениях соответственно число врачебных посещений умножается на денежную норму расходов на 1 посещение. Нормы расходов (натуральные и денежные) на питание и медикаменты до 1990-х годов устанавливались централизованно. В настоящее время в каждом субъекте РФ осуществляется примерный расчет стоимости натуральных норм на питание и расходов на медикаменты по профилям отделений или по видам заболеваний, а также на врачебное посещение, исходя аз сложившихся цен на продукты и медикаменты на соответствующей территории.

Расходы на приобретение и изготовление белья, одежды и постельных принадлежностей. Исходя из норм оснащения учреждений здравоохранения, утвержденных министром здравоохранения РФ, устанавливается потребность учреждения в этих изделиях, которая корректируется с учетом фактического наличия указанных материалов и сроков их носки. На основе средних сложившихся в данном регионе цен определяется сумма расходов на оснащение или замену предметов снабжения и расходных материалов на текущий год.

Важной статьей расходов являются затраты, связанные с оплатой коммунальных услуг, к числу которых относятся расходы по отоплению и освещению зданий, оплата водоснабжения. Расходы на отопление планируются, исходя из установленных лимитов потребления в натуральных показателях и действующих на территории тарифов.

Планирование расходов на здравоохранение.

Расходы на здравоохранение ежегодно предусматриваются в бюджетах всех уровней: федеральном, субъектов РФ и местных. Важным для оценки предусматриваемых объемов расходов на здарвоохранение5 является подход к их планированию не на основе заявленных потребностей ведомства, а исходя из реальных возможностей бюджета. Расходы федерального бюджета на здравоохранение на 2003 год ориентированны на:

· реализацию приоритетных направлений реформирования и совершенствования отрасли, приносящих максимальный эффект определенных концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ;

· соответствие выделяемых средств гарантированным объемам медицинских услуг;

· обеспечение реальной доступности и высокого качества медицинской помощи для всех слоев населения.

Расходы федерального бюджета на здравоохранение, физическую культуру и спорт в 2010 г. профинансированы в сумме 49,1 млрд. руб. из них на здравоохранение выделено 38,9 млрд. руб., санитарно-эпидемиологический надзор – 6,9 млрд руб., физическую культуру и спорт – 3,2 млрд руб.

На уровне бюджетов субъектов РФ также предусматривается финансирование мероприятий и программ здравоохране5ния в рамках целевых программ.

Формирование расходов бюджета на здравоохранение каждый субъект РФ проводит самостоятельно. Объем расходов на содержание учреждений здравоохранения складывается из расходов по каждой целевой статье. Кроме того, определяются платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

Финансирование здравоохранения производится из бюджетов всех уровней и внебюджетных фондов РФ. Из консолидированного бюджета РФ на здравоохранение в 2010 г. было направлено 7,9 %, а из региональных бюджетов израсходовано 13,5%. Затраты на здравоохранение и физическую культуру федерального бюджета, в 2008 – 2010 гг. характеризуется данными таблицы №17.

Таблица №17

Расходы федерального бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру в 2007 – 2010 гг., млн руб.

Показатель	2007, сумма, %	2008, сумма, %	2009, сумма, %	2010, сумма, %
Здравоохранение,физическая культура. В том числе	16 879	31 908	39 345
Здравоохранение	13 876	26 595	31 421
Санитарно-эпидемиологический надзор
Физическая культура и спорт				6,5

 

Для планирования расходов на здравоохранение, как и в системе образования, существуют оперативно-сетевые показатели: среднегодовое количество коек; число дней работы койки в год; количество койко-дней; среднегодовое количество штатных единиц; среднегодовое число детей в детских учреждениях; число посещений к врачам и врачами на дому.

Базовая структурная единица здравоохранения – больница. В основе затрат на ее содержание лежит показатель среднегодового количества коек, определяемых по формуле

Кср = Кнг + (Кв × М): 12,

где Кср – среднегодовое количество коек;

Кнг – койки на начало года;

Кв – койки, вводимые в течение года;

М – число месяцев функционирования вводимых коек.

Например, на 1 января 2004 г. в больнице было 200 коек. С 1 мая предполагается установить еще 32. Тем самым среднегодовое количество коек в больнице составит 221 (200 + (32 × 8): 12).