Основные возбудители хирургической инфекции.

Аэробы. Грамположительные кокки.

Стафилококк – наибольшее значение имеет золотистый стафилококк. Характерная черта образование ограниченных пиогенных очагов с четко видимой границей, наличие обильного количества густого гнойного отделяемого желтоватого цвета со слабым запахом.

Стрептококки – характерным является развитие целлюлита, небольшое количество гноя желтоватого цвета с сукровичным оттенком, быстрое вовлечение лимфатических узлов.

Грамположительные бесспоровые палочки:

Коринебактерия дифтерии

Грамположительные спорообразующие палочки:

Сибиреязвенная бактерия

 

Грамотрицательные палочки (энтеробактерии)

Сальмонеллы

Эшерихии

Кишечная палочка – условно патогенный микроорганизм, постоянно присутствует в кишечнике, участвует в выработке витаминов группы В, играет защитную роль – антагонист гнилостных, брюшнотифозных, дизентерийных микробов.

Протеи

Палочка сине-зеленого гноя

Анаэробная клостридиальная инфекция

Возбудитель столбняка

Возбудители газовой гангрены

Анаэробная неклостридиальная инфекция

 

Для возникновения хирургической инфекции необходимо:

Возбудитель инфекции

Входные ворота (место и способ внедрения микроорганизма в ткани больного).

Макроорганизм и его реакции – местные и общие, защитные и патологические.

 

Входные ворота.

Повреждения кожи и слизистых;

Через протоки сальных и потовых желез;

Эндогенный путь (очаги инфекции, в легких, глотке, мочевыводящих путях и др.).

Распространению инфекции способствуют – наличие питательной среды (некротические ткани, кровь), ослабление защитных сил организма. Пути распространения – артериальный, венозный (гематогенный), лимфатический.

 

Механизмы защиты макроорганизма.

Неспецифические механизмы защиты:

· покровные ткани – кожа и слизистые;

· нормальная микрофлора;

· гуморальные факторы, содержащиеся в плазме крови и тканевой жидкости – лейкины, плакины, лизины, лизоцим, система комплемента.

· клеточные механизмы неспецифической защиты представлены воспалением и фагоцитозом.

 

Специфические механизмы защиты:

· иммунный ответ гуморального и клеточного типа.

 

Факторы снижения механизмов защиты

· Возраст;

· Пол;

· Сопутствующая патология (сахарный диабет);

· Иммунодефицитные состаяния;

· Терапевтические воздействия (антибиотикотерапия, цистостатики, рентгенотерапия, иммунодепрессивные препараты);

· Авитаминоз, диспротеинемии.

 

Клиническая картина.

Месные симптомы;

Гиперемия (rubor);

Локальная гипертермия (calor);

Отек (tumor);

Боль (dolor);

Нарушение функции (functio laesa).

 

Cимтомы скопления гноя – флюктуация, размягчение.

Наличие лимфаденита – воспаления лимфатических узлов;

Лимфангита – воспаление лимфатических сосудов.

Тромбофлебит- воспаление вен.

 

Дополнительные методы – УЗИ, рентген, пункции.

 

Бактериологические исследования.

 

Общие проявления.

Гипертермия, озноб, головная боль, общее недомогание, слабость, снижение аппетита. Тахикардия, одышка.

Изменения в общем анализе крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево – увеличение количества нейтрофилов, палочкоядерных лейкоцитов, появление незрелых форм; снижение количества лимфо- и моноцитов). Увелиния лейкоцитарного индекса интоксикации.

Изменения в биохимическом анализе. (увеличение глобулинов, появление молекул средней массы, белков острой фазы – С-реактивный белок, церулоплазмин и др.

Изменения в общем анализе мочи.

 

Принципы лечения

Местное лечение.

· хирургическая обработка;

· адекватное дренирование гнойника;

· местное антисептическое воздействие;

· иммобилизация пораженной области.

Общее лечение

Антибактериальная терапия (пероральная, в/в, в/а, э/л);

Дезинтоксикационная терапия (инфузионная; экстракорпоральная – сорбционная – гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция; экстракционная - плазмаферез).

Квантовая терапия – ультрафиолетовое облучение крови(УФОК);

Иммунокоррекция: 1) УФОК, лазерное облучение крови; 2) левамизол, препараты вилочковой железы; 3) заместительная терапия – кровь и ее компоненты, гипериммунная плазма, интерфероны.

Симптоматическое лечение.

Профилактика острой неспецифической гнойной инфекции

Санитарно-гигиеническое состояние населения. Способствующие факторы – загрязнение внешней среды; поверхности тела, одежды. Соблюдение санитарно-гигиенических норм.

Профилактика и лечение микротравм – дезинфекция кожи и слизистых в случаях микротравм, первичная хирургическая обработка ран.

Правильное выполнение принципов лечения гнойных заболеваний:

Ограничение контакта с гнойными больными – изоляция в специальных септических отделениях.

Выделение септических и асептических перевязочных.

Выявление и изоляция бациллоносителей.

Лечение “дремлющей” инфекции.

 

 

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: фурункул, фурункулёз, карбункул, лимфангоит, лимфаденит, гидроаденит.

Основными гнойными заболеваниями кожи и подкож­ной клетчатки являются фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флег­мона и рожистое воспаление.

Фурункул

Фурункул является частой формой гнойных заболева­ний кожного покрова преимущественно открытых частей тела. Большин­ство больных лечится амбулаторно. При ухудшении состояния и появле­нии осложнений их направляют в стационар.

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы.

В дальнейшем процесс переходит на окружающую соединительную ткань.

Течение фурункула проходит три стадии:

· инфильтрация,

· формирование и отторжение гнойно-некротического стержня,

· рубцевание.

Особенность течения фурункулов в том, что возникающий инфиль­трат во много раз превышает зону развития некротического стержня. В инфильтрате тромбируются кожные капилляры и мелкие вены. Это замедляет выхождение лейкоцитов и процесс гнойного расплавления омертвевшего участка кожи (стержня). Преждевременная попытка ме­ханическим путем удалить стержень (выдавливание) может закончить­ся распространением инфицированных тромбов из очага по венам и ге­нерализацией процесса.

Лечение:

а) Местное лечение

Неосложненный фурункул лечится только консервативно.

При лечении фурункула нельзя применять согревающий компресс, так как он разрыхляет кожу и создает благоприятные условия для раз­вития инфекции

В стадии инфильтрации кожу обрабатывают спиртом, а пустулу при­жигают 5% настойкой йода. Применяется сухое тепло, физиотерапия (УВЧ), лазеротерапия.

При формировании гнойно-некротического стержня нужно способ­ствовать быстрейшему его отторжению. Для этого используют два ме­тода:

На кожицу в области зоны некроза накладывают кристаллы салици­ловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повяз­ку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожицу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня.

После обработки кожи антисептиком производят механическое уда­ление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Пере­вязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после ис­чезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сут­ки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими.

б) Общее лечение

Общее лечение обычно не требуется.

Исключение составляют фурункулы на лице, осложненные фурунку­лы, а также фурункулы на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, иммунодефицитные состояния и пр.). В этих случаях дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются про­тивовоспалительные средства, УФ-облучение крови, больного госпитализируют.

Фурункулез

Фурункулезом называют состояние, при котором в разных местах тела образуются множественные фурункулы, при этом часто они находятся в разных стадиях процесса, а иногда последующие развиваются после за­живления предыдущих. Лечение каждого фурункула проводится по обыч­ной методике. Кроме того, обязательной является тщательная санация кожного покрова, общая антибактериальная терапия, а также иммунокоррекция. Наибольшее распространение получили такие методы, как УФ- и лазерное облучение крови, использование левамизола, Т-активина, анти­стафилококкового иммуноглобулина, а в тяжелых случаях при неэффек­тивности других мероприятий — ронколейкина, интерферонов и др.

Карбункул

Карбункул — острое гнойно-некротическое воспа­ление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного ин­фильтрата и переходом воспалительного процесса на подкожную клетчатку.

В начальной стадии отмечается образование значительного (до 8-10 см) воспалительного инфильтрата. Последний резко болезненный, кожа над ним гиперемирована, имеет синюшный оттенок. Карбункул практически всегда сопровождается лимфаденитом, а при локализации процесса на конечностях и лимфангитом.

Быстро нарастают общие явления: характерна высокая лихорадка до 39-40°С, озноб и другие признаки тяжелой интоксикации.

Постепенно в центре инфильтрата образуется зона некроза кожи, она становится черного цвета, при этом через образовавшиеся в местах воло­сяных фолликулов отверстия начинают поступать гнойные массы (сим­птом «сита»).

Больного госпитализируют.

Местное лечение.

При карбункуле в начальной стадии возможно назначение консерва­тивной терапии (аналогично лечению стадии инфильтрации при фурун­куле). Однако этот период очень короткий. Основным же методом лече­ния карбункула является хирургический, причем применять его нужно как можно раньше.

Операция при карбункуле называется: «рассечение и иссечение кар­бункула». Ее отличие от других операций в гнойной хирургии в том, что она прежде всего направлена на полное удаление некротизированных тканей.

Производится крестообразный (или Н-образный) разрез. Кожные лоскуты отсепаровывают, иссекают всю некротизированную клетчатку в пределах здоровых тканей, вскрывают гнойные затеки, промывают рану 3% перекисью во­дорода и вводят тампоны с анти­септиками. В последующем про­водят перевязки и лечение по принципам лечения гнойной раны.

Общее лечение.

Применение общих методов лечения обязательно.

Необходимо проводить анти-биотикотерапию, дезинтоксика-ционную терапию (обычно доста­точно инфузионной терапии с применением кровезамените­лей дезинтоксикационного дей­ствия), иммунокоррекцию (УФ-или лазерное облучение крови, антистафилококковый у-глобу-лин и др.). У больных сахарным диабетом необходим контроль уровня глюкозы в крови и его коррекция.

Гидраденит

Гидраденитом называется гнойное воспаление по­товых желез.

Гидраденит чаще локализуется в подмышечной впадине, реже — в паховой и перианальной областях. Предрасполагающие к его развитию факторы — по­вышенная потливость и несоблюдение норм личной гигиены. В глубине подкожной клетчатки появляется плотный болезненный узелок. Внача­ле он покрыт неизмененной кожей, а затем его поверхность становится багрово-красной, неровной. При расплавлении инфильтрата появляет­ся флюктуация; через образующееся небольшое отверстие выделяется сливкообразный гной. Процесс развивается довольно длительно — 10-15 дней. Часто гидраденит имеет подострое течение, которое растягива­ется от несколько недель до 1-2 месяцев. Нередко наблюдаются рецидивы болезни.

Лечение.

В начальных стадиях применяют сухое тепло, УВЧ, соллюкс, рентге­нотерапию.

При наступлении гнойного расплавления необходима операция: вскрытие гнойника небольшим разрезом и дренирование (обычно полос­кой перчаточной резины). В последующем больных пере­вязывают, применяя антисептические средства, используют физиотерапию (УВЧ).

При лечении гидраденита необходимо принять меры для предотвра­щения инфицирования близлежащих от гнойника потовых желез, что достигают тщательной обработкой кожи антисептиками с элементами дубления (этиловым спиртом, 2% борным спиртом, бриллиантовым зе­леным и пр.).

В подавляющем большинстве случаев общее лечение не показано. При подостром и рецидивирующем течении возможно применение антибио­тиков и средств иммунокоррекции.

 

 

Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки: эризопелоид, рожа, флегмоны, абс­цессы. Этиология, патогенез, клиника, общее и местное лечение.

Абсцесс

Абсцессом, или гнойником, называется ограни­ченное скопление гноя в тканях и органах. Абсцесс — это особая форма гнойной хирургической инфекции, которая может развиться в различных тканях и органах.

Клиническая картина

Клиническая картина состоит из местных и общих проявлений.

Местные симптомы определяются локализацией абсцесса. Характер­ным является болевой синдром и нарушение функции вовлеченных в вос­палительный процесс органов и структур.

При поверхностном расположении над областью гнойника, как пра­вило, отмечается явная припухлость и гиперемия кожи. Только при глу­боком расположении абсцесса эти симптомы отсутствуют.

Важным признаком является симптом флюктуации. Этот симптом отсутствует, когда стенка абсцесса очень толста, а полость небольшая и находится в глубине. Существенную помощь для диагностики могут оказать ультразвуковое и рентгеновское исследование, а также диаг­ностическая пункция.

Выраженность симптомов интоксикации зависит от размеров и ло­кализации абсцесса. При обширных абсцессах наблюдается выраженная общая реакция: повышение температуры, слабость, потеря аппетита, бес­сонница, изменение состава крови. Характерны колебания утренней и вечерней температуры с амплитудой до 1,5-3,0° С.

При метастатических абсцессах, как правило, тяжесть состояния обусловлена основными проявлениями сепсиса.

Лечение

а) Местное лечение.

Диагноз абсцесса служит показанием для оперативного вмешатель­ства, целью которого независимо от локализации гнойника является вскрытие, опорожнение и дренирование его полости.

Пункция абсцесса с аспирацией гноя и последующим введением в по­лость абсцесса антибиотиков, ферментных препаратов может применять­ся лишь по строгим показаниям, при определенных локализациях про­цесса под контролем ультразвукового исследования.

При вскрытии абсцесса выбирают кратчайший оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей органа. Для этого не­редко вскрывают абсцесс по игле: первоначально пунктируют абсцесс, затем по игле рассекают ткани.

Во время операции по возможности подходят к нижнему полюсу гной­ника, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Если полость абсцесса обширна, ее обследуют пальцем, разделяя перемычки и удаляя секвестры тканей. Полость абсцесса дренируют одним или несколькими резиновыми или полиэтиленовыми трубками и вводят в нее марлевые там­поны, смоченные раствором протеолитических ферментов, антисептиков, антибиотиков. При больших размерах абсцесса для адекватного дрени­рования делают дополнительные разрезы — контрапертуры.

После операции проводится лечение гнойной раны с учетом фазности течения раневого процесса.

Хорошие результаты дает операция по иссечению абсцесса в преде­лах здоровых тканей с наложением первичного шва и последующей ак­тивной аспирацией из раны. Это позволяет ускорить течение раневого процесса, а также добиться лучшего косметического эффекта. Однако метод применим лишь при небольших размерах абсцесса.

б) Общее лечение.

Общее лечение включает все компоненты лечения гнойной хирурги­ческой инфекции. Применяют антибиотики (с учетом чувствительности микрофлоры), дезинтоксикационную терапию (инфузионная терапия, пе­реливание кровезаменителей, плазмы, а иногда и экстракорпоральные методы детоксикации) и иммунокоррекцию (по показаниям).

Флегмона

Флегмоной называется острое разлитое гнойное вос­паление жировой клетчатки и клетчаточных про­странств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.).

В отличие от абсцесса, при флегмоне процесс не ограничивается, а распространяется по рыхлым клетчаточным пространствам.

Обычно клиническая картина флегмоны характеризуется быстрым появлением и распространением болезненной припухлости, разлитым по­краснением кожи над ней, болями, нарушением функции пораженной части тела, высокой температурой (до 40°С) и другими признаками ин­токсикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, ко­торый затем размягчается в центре. Появляется симптом флюктуации или размягчения.

Клиническое течение флегмоны редко бывает благоприятным. Чаще встречаются ее злокачественные формы, когда процесс быстро прогрес­сирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клет­чатки и сопровождается тяжелой интоксикацией. Температура обычно имеет постоянный характер. Отмечаются высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При глубоких флегмонах наблюдаются характерные симптомы, свя­занные с поражением близлежащих внутренних органов.

Лечение

Лечение больных всегда проводят в условиях стационара. Лишь в начальной стадии развития флегмоны (стадия инфильтрации) допус­тимо консервативное лечение, которое сводится к назначению постель­ного режима, созданию покоя, внутримышечным инъекциям антибио­тиков, назначению обильного питья, молочно-растительной диеты, сердечных средств. Местно применяют сухое тепло, УВЧ-терапию. При отграничении процесса и формировании гнойников (ограниченная флег­мона) консервативное лечение завершается их вскрытием и дренирова­нием.

При прогрессирующей флегмоне отсрочка оперативного вмешатель­ства недопустима. Под общим обезболиванием производят вскрытие флег­моны с рассечением кожи и подкожной клетчатки на всю длину воспали­тельного инфильтрата, эвакуируют гной, производят забор экссудата для бактериологического исследования, ревизуют гнойную полость, иссека­ют некротические ткани, при необходимости делают дополнительные разрезы и контрапертуры.

Следует отметить, что в ранних фазах стрептококковых флегмон гноя может и не быть. В этих случаях при вскрытии отмечается серозное и серозно-геморрагическое пропитывание тканей.

При завершении операции после обработки ран 3% перекисью водо­рода их рыхло тампонируют марлей, смоченной растворами антисепти­ков, можно применить протеолитические ферменты. После операции обычно быстро снижается температура, улучшается общее состояние, быстро стихают местные симптомы воспаления, что позволяет использо­вать ранний вторичный шов. В послеоперационном периоде проводят перевязки и лечение, как и при всех гнойных ранах, обязательно исполь­зуя и компоненты общего лечения гнойной хирургической инфекции. При флегмонах конечностей обязательна иммобилизация с помощью гип­совых лонгет.

В специализированных лечебных учреждениях можно применять активную хирургическую обработку раны, заключающуюся в иссе­чении всех нежизнеспособных тканей, эвакуации гнойного содержи­мого, дренировании несколькими дренажными трубками и наложе­нии первичного шва. Через дренажные трубки в послеоперационном периоде производят активную аспирацию или применяют проточно-про­мывной метод с использованием антисептиков и протеолитических фер­ментов.

Если после оперативного вмешательства и продолжающегося общего лечения улучшения не наступает, следует предположить местное или общее осложнение (дальнейшее прогрессирование флегмоны, тромбоф­лебит, рожистое воспаление, гнойный затек, септическое состояние).

Рожистое воспаление.

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и инток­сикацией.

Возбудителем рожистого воспаления является (β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроор­ганизмов.

Классификация.

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в со­ответствии с которыми выделяют следующие его формы.

По характеру местных проявлений:

· эритематозная,

· эритематозно-буллезная,

· эритематозно-геморрагическая,

· буллезно-геморагическая.

По тяжести течения:

· легкая,

· средней тяжести,

· тяжелая.

По характеру распространения:

· локализованная,

· блуждающая,

· метастатическая.

По частоте возникновения:

· первичная,

· повторная,

· рецидивирующая.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:

· начальный период,

· период разгара заболевания,

· период реконвалесценции.

Начальный период

В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто слу­жит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз ост­рой респирапторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тош­нота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к кон­цу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим­фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.

Период разгара заболевания

Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблю­даются обычно в течение 4-5 суток.

Местные проявления зависят от формы заболевания.

При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги­перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яр­кой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалитель­ные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».

При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенден­цию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром инток­сикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.

При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, бо­лее выражена интоксикация.

Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черно­го цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно раз­витие вторичной инфекции.

Период реконвалесценции

Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают мест­ные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняет­ся отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

Лечение

Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия.

Общее лечение

Основными компонентами являются:

Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пе-нициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с суль­фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).

При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков. Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует ос­новные проявления заболевания.

Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение пер­вых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровеза­менители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облу­чение крови.

Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тя­желых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.

Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

Местное лечение.

При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тон­ким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).

При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего на­кладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

Профилактика рецидивов.

Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожисто­го воспаления. При этом отмечается та же локализация или большая зона поражения. В ряде случаев наблюдаются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся).

Основным в профилактике последующих рецидивов является полно­ценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактичес­кое лечение в холодном периоде. При этом используют:

УФ- или лазерное облучение крови.

Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибио­тиков. Препараты выбора — цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин).

Введение пролонгированных антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 вве­дения 1,5 млн. ед. с интервалом 1 месяц).

Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).

При развитии лимфедемы — коррекция лимфооттока, нарушение ко­торого способствует обострению заболевания.

 

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Флегмона шеи чаще всего является следствием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Может локализоваться в любом ее клетчаточном простран­стве.

Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению процесса с одного клетчаточного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку.

Клиническая картина. Зависит от локализации процесса.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто является следствием мастоидита. Проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка - в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. При разрушении задней фасциальной стенки гнойный про­цесс распространяется за грудину и далее в средостение.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. Процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания. Гной может непосредственно перейти в средостение, в надклю­чичную область. Опасными осложнениямиэтой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс быстро распространяется в средостение, часто осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников. Хирургический доступ зависит от вида флегмоны.

· Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства - разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща или поперечным доступом между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

· Флегмона предвисцерального пространства - разрезом от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины при этом разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

· Флегмона подкожной клетчатки - множественными разрезами, обеспе­чивающими вскрытие всех гнойных очагов и предупреждающими дальнейшее распро­странение гнойного процесса.

· Флегмона подчелюстной - разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена.

· Флегмона подбородочной области - разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

· Флегмона клетчаточного пространства сосудисто - нервного пучка - разрез проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины.

· Флегмона позадивисцерального пространства - разрезом по Разумовскому - по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

· Флегмона Реклю - множественными разрезами с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами - где расположены два пространства - субпекторальные поверхностное и глубокое. Причина - ранения и открытые травмы, но обычно инфекция распространяется из очагов первичного гнойного поражения.

Клиническая картина. Характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптом флюк­туации, краснота, местная гипертермия не выявляются из-за значительной толщины мышцы. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль.

Лечение. Основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур, а также адекватное дре­нирование гнойной полости.

Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностейпроцесс рас­пространяется по рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными.

Экзогенные глу­бокие первичные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции).

Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

Глубокая флегмона плечараспространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. Флегмону ложа сгибателей пле­ча вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы, ложа разгибателей - двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча.

Флегмону фасциального влагалища сосуди­сто-нервного пучка - разрезом над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом.

В пределах предплечьяимеются три фасциальных ложа - сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова-Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти.

Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов, как по передней, так и по задней поверхности предплечья.

На бедреимеются три основных фасциальных пространства - ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц.

При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности, а межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до переднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра, а приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу n. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа - переднее, заднее, наруж­ное.